Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1074_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Острый живот. Дифференциальная диагностика 9
Таким образом, диагностика ОЖ с позиции врача общей практики может
быть образно представлена в виде весов, на одной чаше которых гиподиагностика (ложноотрицательные результаты; диагноз ОЖ ошибочно снят), на
другой – гипердиагностика (ложноположительные результаты; диагноз ОЖ
ошибочно выставлен).
В современных условиях цена гиподиагностики ОЖ на амбулаторном
этапе, определенной как врачебная ошибка или халатность, может быть непомерно высокой. С другой стороны, гипердиагностика приводит к излишней
загруженности приемных отделений хирургических стационаров и в конечном
итоге свидетельствует о низкой квалификации врача, направившего туда
пациента. В связи с этим специалисту широкого профиля, осматривающему
пациента, каждый раз приходится решать: достаточно ли для установки
диагноза сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования, доступного
на амбулаторном этапе, либо понадобятся дополнительные методы исследования, лабораторная и/или инструментальная диагностика, наблюдение
пациента в динамике, что проводится уже на стационарном этапе оказания
медицинской помощи.
Главным симптомом ОЖ, характерным и общим для всех определяющих его
заболеваний, является боль. Согласно Международной ассоциации по изучению
боли (ISAP), боль – это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание,
связанное с действительным или возможным повреждением тканей, или описываемое, исходя из такого повреждения.
Причины болей в животе многообразны:
1) воспаление слизистой или мышечной оболочки полых органов живота;
2) спазм или растяжение внутренних органов;
3) нарушение кровоснабжения;
4) растяжение или воспаление серозных оболочек внутренних органов;
5) перитонит (воспаление париетальной брюшины);
6) поражения передней брюшной стенки;
7) воздействие токсинов;
8) метаболические нарушения;
9) неврологические расстройства;
10) иррадиация болей из органов другой локализации.
Среди рецепторов боли различаются (Ferrante M., 1998):
а) механорецепторы высокого порога (тонкие миелинизированные Аδволокна, реализующие механическое раздражение);
б) Аδ-механотермальные рецепторы, отвечающие на механические и термальные воздействия;
в) С-полимодальные ноцицепторы (безмиелиновые С-волокна, отвечающие на химические, механические и термальные воздействия).
Все они задействованы в процессе формирования болей в животе.
10 Неотложная хирургия
На рецепторные нервные окончания воздействуют алгогенные химические субстанции, среди них тканевые (серотонин, гистамин, простогландины,
аденозиндифосфат, катионы калия и водорода), плазменные (брадикинин, каллидин) и выделяемые из нервных окончаний (так называемая субстанция Р).
Секреции перечисленных веществ способствуют, в частности, такие причины,
как травма, воспаление, спазм или растяжение органов живота.
Различаются висцеральная, соматическая и отраженная боли в животе.
Признаки висцеральной боли:
• характеризуется неотчетливой локализацией (регионарная – пациент
не способен указать точное место боли);
• сопровождается активацией вегетативной нервной системы (чувство
сухости во рту, тошнота, рвота, изменение цвета кожного покрова);
• не изменяется при смене положения тела.
Висцеральная боль формируется при непосредственном участии вегетативной нервной системы. Симпатическая иннервация внутренних органов
ориентирована по ходу магистральных артерий живота. Чревное и верхнее
брыжеечное симпатические сплетения (или ганглии) являются зоной распространения болевых импульсов от органов, кровоснабжаемых чревным стволом
и верхней брыжеечной артерией соответственно.
Соматическая боль, в отличие от предыдущего варианта, интенсивна,
хорошо локализована (пациент способен указать на максимально болезненную
зону брюшной стенки пальцем), усиливается при напряжении брюшной стенки или изменении положения тела. Именно эта боль является клиническим
подтверждением воспалительного процесса, вовлекающего париетальную
брюшину, или главным признаком ОЖ. К рефлекторным реакциям, патогенетически связанным с соматической болью, т. е. с воспалением париетальной
брюшины, относятся мышечный дефанс (от фр. defense musculaire – мышечная
защита) и симптом раздражения брюшины.
Третий компонент – отраженная боль, возникающая в органах и тканях,
не имеющих морфологических изменений, в связи с вовлечением симпатической нервной системы в патологический процесс, локализующийся в другом
месте, чаще во внутренних органах живота. Известны зоны отраженных болей,
описанные Г.А. Захарьиным и Г. Гедом (H. Head). Характерной их локализацией
при патологии желчного пузыря является правое надплечье – френикус-симптом, или Мюсси (de Mussy)–Георгиевского, при повреждении селезенки – левое
(симптом Розанова, или «ваньки-встаньки»), в то же время при абдоминальной
форме инфаркта миокарда боль распространяется на эпигастральную область.
Таким образом, знание типичной локализации отраженной боли помогает
установлению истинной причины заболевания. В нашем случае – причины ОЖ.
Рассмотрим некоторые механизмы развития отраженной боли и связанные
с этим симптомокомплексы при наиболее частом хирургическом заболевании,
входящем в понятие ОЖ, – остром аппендиците. Воспаление, развивающееся
Острый живот. Дифференциальная диагностика 11
в червеобразном отростке, приводит к афферентной импульсации в симпатические волокна, направляющиеся в симпатический ствол и далее – через
белую соединительную ветвь – в задний корешок соответствующего сегмента
спинного мозга. Афферентная импульсация активирует вставочные нейроны,
на которых также замыкается соответствующий сегмент брюшной стенки.
Раздражение, вызванное воспалением червеобразного отростка, симулирует
воспалительные изменения участка кожи в правой подвздошной области,
вследствие чего в этой зоне брюшной стенки развиваются гиперестезия, гиперемия и локальная гипертермия. Кроме того, афферентная импульсация
распространяется через латеральный спиноталамический тракт и вызывает
мидриаз на стороне поражения, т. е. расширение правого зрачка.
Локальная болезненность при пальпации правой подвздошной области,
кожная гиперестезия и правосторонний мидриаз составляют диагностическую триаду Мерфи (Murphy), а локальная болезненность, напряжение мышц
брюшной стенки в правой подвздошной области и кожная гиперестезия входят
в диагностическую триаду Дьелафуа (Dieulafoy) при остром аппендиците.
Анамнестический анализ болей в животе должен включать в себя последовательное выяснение следующих характеристик:
1) начало появления – внезапное, постепенное или медленное. Важно
помнить, что анализу подлежит субъективная оценка пациента;
2) развитие во времени – стихание либо нарастание (неуклонное, преходящее, в виде схваток). Очень важно выяснить наличие «светлого» промежутка –
интервала времени, когда острые боли проходят с параллельным прогрессированием интоксикации;
3) миграция – типичным примером является их перемещение из эпигастральной области в правую подвздошную при остром аппендиците (симптом
Волковича–Кохера (Koher)). Эта характеристика болей отличается от иррадиации, поскольку связана с проявлением соматической боли, сменяющей
висцеральную в динамике заболевания;
4) характер – могут быть постоянными либо перемежающимися, поверхностными либо глубокими. Для типичной картины ОЖ характерна постоянная
глубокая боль в животе;
5) интенсивность – определяется степенью эмоциональности пациента.
Условно подразделяется на легкую, средней интенсивности и тяжелую боли.
Важно установить их прогрессирование;
6) локализация и иррадиация – эти характеристики подробно обсуждены
выше. Необходимо отметить, что локализованная боль является признаком
поражения париетальной брюшины;
7) продолжительность – клинически значимыми чаще оказываются боли
в животе, длительность которых исчисляется часами;
8) причины усиления – важно уточнить изменение болей в связи со сменой
положения тела, т. е. выявить соматический компонент. Кроме того, важной
характеристикой является связь с приемом пищи (кратковременное усиление
12 Неотложная хирургия
болей с последующим исчезновением будет, скорее всего, свидетельствовать
об отсутствии признаков ОЖ);
9) причины облегчения – позитивная реакция на спазмолитики и тепло
позволит предположить функциональный характер болей, обусловленных
спазмом гладкой мускулатуры, т. е. висцеральную боль, без признаков воспаления париетальной брюшины.
Таким образом, выявление соматической боли – главный повод заподозрить
ОЖ и направить пациента для дальнейшей диагностики в приемное отделение
хирургического стационара. Речь идет об экстренных показаниях для консультации, поскольку не исключается необходимость оперативного вмешательства.
К сожалению, даже скрупулезный анализ анамнеза, причин болей в животе
не гарантируют абсолютной точности диагноза. По разным данным, операционные характеристики клинического обследования как метода диагностики,
например, острого аппендицита невысоки: точность составляет 75–85 %,
чувствительность – 50–60 %, специфичность – 60–95 % в зависимости от
квалификации диагноста. Отсюда вытекает необходимость использования
дополнительных методов исследования, повышающих качество диагностики.
Принципиально, диагностический алгоритм в стационаре должен основываться на имеющихся возможностях, включая лабораторное и инструментальное обследование пациента, назначение лечения «на улучшение» (ex juvantibus),
проведение динамического наблюдения.
По-прежнему хирургическое вмешательство остается последним средством диагностики. С учетом всего этого окончательный диагноз должен быть
поставлен в течение 4–6 ч с момента госпитализации.
Лабораторное обследование, возможности которого сильно различаются
в зависимости от оснащенности лечебного учреждения, позволяет выявить
признаки системной воспалительной реакции (лейкоцитоз более 12 × 109/л
или менее 4 × 109/л в сочетании с гипертермией выше 38 °С, или ЧДД более
20/ мин, или РаСО2 менее 30 мм рт. ст.), а также клинико-лабораторные синдромы анемии, тромбоцитопении, гематурии, протеинурии, отклонения в
биохимических показателях в виде повышения уровней глюкозы, билирубина,
аминотрансфераз, амилазы и т. д.
Также и инструментальное обследование может быть ограничено минимумом, в который входят экстренное ультразвуковое обследование живота,
обзорная рентгенография и исследование с контрастом, либо дополнено при
необходимости эндоскопическими процедурами, компьютерной томографией
(КТ) и видеолапароскопией. Таким путем удается существенно повысить точность диагностики ОЖ. Например, систематическое применение ультразвуковой диагностики при остром аппендиците позволяет повысить чувствительность до 85–92 %, а специфичность до 92–100 %, несмотря на то, что метод не
считается традиционным для выявления этого заболевания. В свою очередь
Острый живот. Дифференциальная диагностика 13
КТ-диагностика острого аппендицита имеет чувствительность 95 % и специфичность 91 %, т. е. сравнима по эффективности с ультразвуковой. Разумеется,
видеолапароскопия обладает существенными преимуществами как метод
диапевтики, который дает возможность не только поставить диагноз, но и выполнить при необходимости аппендэктомию, устранив источник воспаления.
Однако и ограничения метода связаны с его инвазивностью, необходимостью
общего обезболивания. Что касается лечения ex juvantibus, то оно предназначено для дифференциальной диагностики висцеральных и соматических
болей. С этой целью допустимо применение миотропных спазмолитиков и
категорически противопоказано назначение анальгетиков до формирования
окончательного диагноза.
Динамическое наблюдение – на диагностической койке приемного или
общехирургического отделения – предусматривает периодический осмотр
пациента для оценки развития заболевания (миграция болей, «светлый» про-
межуток). В соответствии с правилом Джанелидзе, осмотр должен проводиться
с 4–6-часовым интервалом, в течение которого возможны лабораторное обследование, лечение спазмолитиками, осмотр профильными специалистами
(урологом, гинекологом и др.).
Обсуждая открытую, полостную, операцию как завершающее средство
диагностики, когда все другие методы не позволили расшифровать болевой синдром, следует упомянуть, что современная модель здравоохранения
основана на принципе информированного добровольного согласия пациента
на диагностическое вмешательство с письменным подтверждением факта
предварительной беседы, в которой врач объясняет свое намерение выполнить диагностическую лапаротомию и ее возможные риски и осложнения,
что заверяется подписями пациента и врача, проводившего собеседование.
Эта модель, в противоположность устаревшей, патерналистской (от лат. pater
отец), не исключает отказа пациента от такого вмешательства в случае, если
он сочтет доводы врача неубедительными или не получит удовлетворительных ответов на свои вопросы. Современная экстренная хирургия все реже
прибегает к такому средству, что можно объяснить отчетливой тенденцией
вытеснения широкодоступной хирургии миниинвазивными/видеоэндоскопическими технологиями.
Для изучения частных вопросов диагностики ОЖ в качестве исходной модели возьмем наиболее частое заболевание в его составе – острый аппендицит.
В соответствии с принципом максимума энтропии, при прочих равных наиболее вероятным является наиболее простая (часто встречающаяся) патология,
поэтому проведем дифференциальную диагностику некоторых заболеваний с
острым аппендицитом. При этом рассмотрим женский организм (до 30 % диагностических ошибок острого аппендицита приходится на женщин фертильного
возраста), имея в виду атипичную локализацию червеобразного отростка и
14 Неотложная хирургия
соответствующую ему картину развития заболевания. Расшифровка болевого
синдрома станет основой дифференцированного подхода.
Правосторонняя плевропневмония
Боли в правом подреберье, по боковому каналу, сопровождающиеся мышечным дефансом, характерны для острого аппендицита с подпеченочным
расположением верхушки червеобразного отростка или купола слепой кишки.
При воспалении правого легкого с реактивным плевритом возможна схожая
симптоматика, однако механизм развития боли и мышечного дефанса в подреберье будет связан с воспалительным раздражением диафрагмы и межреберных
нервов. Исключить ОЖ в этой ситуации, установив верную причину формирования болевого синдрома, можно на основании того, что боль при пневмонии не
мигрирует, а локализована в одной области, дефанс носит преходящий характер,
связанный с прогрессированием легочно-плеврального воспаления, которое
закономерно сопровождается лихорадкой, высыпанием herpes labialis, соответствующими данными физикального обследования, включая аускультацию
и перкуссию груди. Рентгено- и ультрасонография (наличие воспалительной
жидкости в полости плевры) дополняют диагноз.
Острый энтероколит и болезнь Крона (терминальный илеит)
Не вдаваясь в сложный патогенез воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) – болезни Крона и язвенного колита, – необходимо отметить, что
при исходной локализации воспалительного процесса в терминальном отделе
подвздошной кишки специфические «кишечные» симптомы включают в себя
как висцеральный, так и соматический (при осложненном течении) компонент
болевого синдрома с максимальной выраженностью в правой подвздошной
области. Также это относится и к энтероколиту инфекционной природы, вызванному шигеллами, сальмонеллами, энтеропатогенной кишечной палочкой,
псевдотуберкулезом. При наличии локальной болезненности, мышечного дефанса и порой симптомов раздражения брюшины диагноз, тем не менее, удается
установить на том основании, что энтероколит сопровождается появлением
висцеральных (не изменяющих интенсивности при движениях) болей по всему животу, с характерными кишечными шумами, урчанием, «переливанием»
жидкости и развитием общей симптоматики в виде преобладающего эксикоза.
С появлением многократного зловонного (инфекционный энтероколит) или
кашицеобразного (ВЗК) стула диагноз острого аппендицита становится неактуальным. Патогенетическая терапия энтероколита приводит к купированию
болевого синдрома и локальной симптоматики.
Острый мезаденит
Фактически, это состояние в исходе кишечной или острой респираторной вирусной инфекции, характеризующееся гиперплазией лимфатических
узлов брыжейки тонкой кишки и связанным с этим болевым синдромом.
Острый живот. Дифференциальная диагностика 15
Висцеральные боли появляются в правой подвздошной области, реже – в околопупочной. Сопутствующие лихорадка, гипертермия и рвота непостоянны и
патогенетически являются следствием основного заболевания, вызвавшего
мезаденит. Патогномоничен симптом Штернберга (болезненность при пальпации в проекции корня брыжейки тонкой кишки). Если все же была выполнена операция по поводу острого аппендицита, то непременно должны быть
проведены биопсия брыжеечного лимфатического узла и бактериологическое
исследование выпота из брюшной полости при его обнаружении.
Кишечная колика
В связи с тем, что исключение острой хирургической патологии в процессе динамического наблюдения предполагает формирование клинического
диагноза, объясняющего болевой синдром, диагноз кишечной колики оказывается наиболее распространенным в подобной ситуации. Так описываются
неуточненные висцеральные боли в животе, купированные спазмолитиками.
Суть данного окончательного клинического диагноза – отказ от необходимости экстренного хирургического вмешательства. В дальнейшем пациент
направляется на амбулаторное обследование для уточнения причины этого
эпизода болей.
Острая генитальная патология
Женщины фертильного возраста с болями в животе должны быть осмотрены гинекологом при соответствующей организации дежурной бригады.
С острым аппендицитом имеет смысл дифференцировать воспалительные и
невоспалительные (связанные с кровотечением в полость брюшины) процессы.
В первом случае соматический компонент болевого синдрома, обусловленного
, будет иметь место, но по локализации (подвздошно-паховая область и над лоном) и по меньшей выраженности симптомов он отличается от аппендикулярного. Иррадиация воспалительных болей в поясничную
область из малого таза (придатки матки) обусловлена особенностями иннервации/кровоснабжения, поскольку яичниковые артерии, сопровождаемые соответствующими симпатическими нервами, берут начало от аорты или почечной
артерии. При пальцевом исследовании прямой кишки отсутствует характерная
для аппендицита болезненность в области прямокишечно-маточного углубления, но пальпация тела матки, напротив, болезненна (симптом Промтова).
Влагалищное исследование, соответственно, показывает болезненность при
пальпации шейки матки, связанное с натяжением вовлеченной в местный
процесс широкой связки на стороне поражения – симптом Больта (Bolt).
Болевой синдром, обусловленный вследствие апоплексии
яичника или внематочной беременности имеет связь с фазой или задержкой
менструального цикла и характеризуется внезапным началом, изменениями
гемодинамики и иррадиацией болей по типу симптомов Элеккера (Oehlecker)
и Розанова («ваньки-встаньки»). Диагностические мероприятия могут быть
16 Неотложная хирургия
эффективно дополнены ультразвуковым исследованием, а также пункцией
заднего свода влагалища (для верификации содержимого в дугласовом кармане) и диапевтической лапароскопией.
Заболевания органов мочеполовой системы
Выраженная висцеральная боль с внезапным началом, локальной болезненностью и напряжением мышц брюшной стенки по правому фланку может
явиться поводом для дифференциальной диагностики с острым аппендицитом.
Между тем анамнез (за исключением впервые возникшей почечной колики),
характерная иррадиация в пах и дизурия, преобладание висцеральной боли
над местными проявлениями и изменения в моче в виде пиурии, бактериурии,
иногда гематурии помогают правильной диагностике. Лечение ex juvantibus
спазмолитиками, особенно блокада местным анестетиком по Лорину-Эпштейну,
эффективно устраняет висцеральные боли, вызванные почечной коликой.
Обзорная рентгенография живота (выявление конкремента в проекции мочеточника), экскреторная урография и ультрасонография служат средствами
инструментальной диагностики патологии мочеполовой системы.
Редкие заболевания, требующие дифференциальной диагностики
Сюда относятся висцеральные боли на фоне (псевдоперитонеальный синдром), неразрывно патогенетически связанного
с нарастанием кетоацидоза и наличием отраженных болей при сопутствующей
нейропатии.
Внезапно возникающие схваткообразные боли, обусловленные подслизистыми и субсерозными кровоизлияниями в кишечной трубке с ее отеком
на фоне геморрагического васкулита (болезнь Шенлейна–Геноха, Schönlein–
Henoch), следует дифференцировать также и с ,
поскольку наблюдается диарея с примесью крови. Необходимо проводить
целенаправленный поиск петехий на нижней части тела (нижние конечности,
ягодицы) раньше, чем на брюшной стенке.
(свинец, барий, таллий) провоцируют приступы кишечной колики, дифференцировке которой с соматическими
болями помогают такие признаки хронической интоксикации, как неврологическая симптоматика в виде «висячей кисти» и энцефалопатии, «свинцовая кайма»
на зубах, характерная базофильная зернистость эритроцитов и порфиринурия.
Вообще, нарушения порфиринового обмена приводят к острой интермиттирующей порфирии (периодическая болезнь; рецидивирующий перитонит).
Характеризуется клиникой перитонита или непроходимости тонкой кишки,
причем во время интраоперационной ревизии патологический субстрат не
обнаруживается. Сопровождается кожными проявлениями поздней порфирии,
отличается ухудшением состояния при введении барбитуратов. Порфиринурия
выявляется пробой Мансона–Шварца (моча, оставленная на свету, приобретает
ярко-оранжевый цвет). Представляет трудности в диагностике ОЖ.
Острый живот. Дифференциальная диагностика 17
(абдоминальная форма) иногда проявляется
болями и мышечным дефансом в верхних отделах живота наряду с классической
клиникой. Следует отметить, что абдоминальная форма инфаркта миокарда не
исключает деструктивный аппендицит.
Нейрогенные боли
Их также необходимо учитывать при дифференциальной диагностике с
ОЖ. В этом случае поражение корешка спинного мозга либо периферического
нерва обусловливает выраженные боли в соответствующем соматоме с мышечным дефансом.
Процесс, вызванный опоясывающим лишаем (herpes zoster), сопровождается жгучими болями, локализованными полосами, – со спины кпереди к средней линии, которую они никогда не пересекают, а через 2–4 дня формируется
экзантема по ходу локализации болей.
Аналогичный механизм формирования болей наблюдается при грыже
межпозвонкового диска с корешковым синдромом, а также травме груди с
переломами ребер. При этом сегментарный характер болей и локализация, соответствующая зоне повреждения или компрессии, как и выраженный эффект
от блокады местным анестетиком скомпрометированного нерва, позволяют
отличить данный тип болей от ОЖ.
Таким образом, ключевым событием в диагностике ОЖ является правильная расшифровка болевого синдрома, основанная на понимании механизмов
развития и закономерностей формирования болей в животе, что важно при
проведении дифференциальной диагностики.
Рекомендуемая литература
1. Боль и острый живот с позиций врача общей практики (лекция)
// Клинические лекции по хирургии. Ч. 2 / Под ред. проф. Е.Г. Григорьева, проф.
А.В. Щербатых. – Иркутск: ИГМУ, 2005. – С. 151–154.
2. хирургия: Национальное руководство: в 3 т. / Под ред.
В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. II. – 832 с.
3. Боль в животе. Руководство по неотлож-
ной диагностике заболеваний органов брюшной полости. – М.: Бином, 2000. – 320 с.
18 Неотложная хирургия
ОСТРЫЙ ЖИВОТ У ДЕТЕЙ
В.В. Подкаменев
Живот острый (abdomen acutum) – клиническое понятие, объединяющее
ряд острых заболеваний органов брюшной полости, подлежащих срочному
хирургическому вмешательству (Энциклопедический словарь медицинских
терминов, 1982).
Суждение Г. Мондора (1937) о том, что «в медицинской практике наших
дней нет более драматического положения, чем положение, создаваемое
острыми хирургическими поражениями брюшной полости», не теряет своей
актуальности. «Сколько возможностей имеют врачи, стоящие перед другими
проблемами! Повторная рентгенография, лабораторные исследования, консультация с более опытными коллегами, наконец, само время, допускающее
разнообразные исследования и появление или обнаружение новых симптомов.
Но при «остром животе», при «брюшной катастрофе» клиническая картина не
всегда бывает достаточно ясна, практическому врачу приходится в одиночестве
срочно ставить диагноз» (Мондор Г., 1937).
Многообразие причин острой боли в животе определяет особенность и
сложность этой проблемы у детей. Правильный выбор метода лечения основан на тщательной клинической оценке состояния маленького пациента.
Достоверный анамнез и детальное обследование могут дать больше информации о заболевании, чем множество инструментальных исследований.
Настоящая лекция посвящена особенностям сбора анамнеза болезни и
оценке симптомов при остром животе у детей. Пора научить наших студентов,
интернов и ординаторов, что «осязание, пальпация» часто также хорошо и,
может быть, лучше, чем «технологии» (Othersen H.B., 1997).
Большое значение в постановке диагноза имеет последовательность выявления симптомов и определение их специфических свойств. Симптомы при
остром животе у детей следует не считать, а взвешивать (Г. Мондор, 1937).
S. Waldschidt (1990) в книге «Острый живот у детей» все возможные симптомы
в зависимости от их значения в постановке диагноза разделил на четыре группы.
1. Ключевые, или ведущие, симптомы: боль, рвота, напряжение мышц
передней брюшной стенки, расстройство функции кишечника.
2. Сопутствующие общие (системные) симптомы, сами по себе не имеющие
специфичности, но обладающие диагностической ценностью, когда дополняют
общую клиническую картину. Это лихорадка, недомогание, измененное сознание, бледность, гематурия и т. д.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана