Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1074_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Хронический травматический остеомиелит 229
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ортопедических операций (эндопротезирование, различные остеотомии,
артролиз, пластика и т. д.) с наименьшим риском гнойных осложнений. При
нестойкой ремиссии риск рецидива остеомиелита и гнойных осложнений
очень высок.
Перелом кости.Важное значение при проведении реконструктивно-вос-
становительных операций имеет оценка наличия или отсутствия нарушения
целостности кости с учетом признаков сращения перелома на фоне некротически-гнойного процесса. С этих позиций остеомиелитический процесс может
протекать на фоне сросшегося или несросшегося перелома, медленно срастающегося перелома, ложного сустава, дефекта кости, патологического перелома, рефрактуры. Для достижения сращения перелома и замещения дефекта
костной ткани основным методом при остеомиелите является внеочаговый
чрескостный остеосинтез.
Дефект кости.У больных ХТО такие дефекты могут возникать в резуль-
тате травмы (посттравматические) или операции (пострезекционные). Они
могут быть циркулярными (по всему диаметру кости) и краевыми (по краю
кости). Величина циркулярных дефектов, или дефект-диастазов (Д-Д), служит
определяющим критерием выбора тактики лечения. Так, при величине Д-Д до
2 см возможны компрессия и стыковка костных отломков без дополнительного
нарушения регионарного кровообращения. Если величина Д-Д более 3 см, то
возникает необходимость его замещения с помощью различных методов дистракционного остеосинтеза с формированием дистракционного регенерата.
Локализация и размеры краевых дефектов костной ткани определяют возможность выполнения резекции некротически-гнойных очагов через краевой
дефект или костно-пластическим доступом.
Изменения в мягких тканях. Хронический травматический осте-
омиелит нельзя рассматривать как поражение только костной ткани.
Немаловажное значение в выборе метода лечения имеет оценка состояния
окружающих мягких тканей. Их повреждения могут встречаться в виде
единичных или множественных свищей с серозно-гнойным отделяемым,
гнойных ран и трофических язв, дефектов различных размеров. Размер и
характер повреждения мягких тканей определяют вид пластики, которая
является обязательным элементом комплексного лечения. При размере
мягкотканных ран и дефектов шириной до 3,0–5,0 см на бедре и до 2,0–3,0 см
на голени возможна пластика местными тканями с хорошими результатами.
Тканевые дефекты неправильной формы или близкие к прямоугольной, размером не более ½ периметра сегмента конечности, целесообразно замещать
методом дермотензии.
Кроме того, при ХТО имеют место изменения мягких тканей в виде паратравматической экземы, рожи. В этой ситуации проводится курс консервативной терапии, а радикальное оперативное лечение выполняется только
после купирования данного вида воспаления. Особые проблемы возникают
при наличии рубцово-трофических изменений мягких тканей в зоне остео-
230 Хирургическая инфекция
миелитического поражения. Грубые обширные рубцы, особенно спаянные с
костью, заставляют хирурга задуматься над выбором операционного доступа
и хирургической тактики.
Изменения в близлежащем суставе.Необходимо оценивать характер
изменений в суставах пораженной конечности (контрактура, анкилоз, деформирующий артроз, синовит, остеоартрит), поскольку это определяет тактику
лечения и его результаты. Так, вовлечение в некротически-гнойный процесс
того или иного сустава, т. е. развитие гнойного остеоартрита, может служить
показанием к его резекции.
Деформация и укорочение конечности.Важно отметить наличие сопут-
ствующей ортопедической патологии (деформации, укорочения), коррекция
которой выполняется в различные сроки – параллельно с купированием
гнойного процесса или на втором этапе. Деформации до 5–10° и укорочения
конечности до 2–3 см, как правило, не требуют устранения.
Наличие инородных тел.Наличие инородных тел (трансплантатов, метал-
локонструкций и т. п.) в остеомиелитическом очаге становится питательной
средой для микроорганизмов или усиливает резорбтивные процессы, тем
самым поддерживая хроническое воспаление. Важно решить вопрос о сохранении или удалении металлоконструкции, при этом основными критериями
являются ее стабильность и динамика заживления перелома.
Осложнения.У больных ХТО могут возникать как местные, так и общие
осложнения. К местным относятся: патологический перелом; злокачественное перерождение костной и мягких тканей; поражение сосудисто-нервных
образований и др. Длительный гнойный процесс нередко вызывает общие
осложнения, в частности дегенеративные изменения во внутренних органах
(в сердечно-сосудистой системе, печени, почках и др.). У некоторых больных
может развиться амилоидоз почек, сепсис.
Клиническая картина различных форм хронического остеомиелита многообразна и зависит от вирулентности возбудителя, реактивности организма,
возраста больного, локализации, распространенности и длительности процесса,
наличия осложнений. Одной из характерных особенностей хронического остеомиелита является затяжное, длящееся годами, течение. Большинство больных
поступает в клинику в период ремиссии.
Выделяются две клинические формы ХТО: 1) и
2) .
При закрытой форме макро- и микроорганизм находятся в состоянии
патологического равновесия: защитные силы организма подавляют жизнедеятельность микробов, но не способны ликвидировать их окончательно.
При этой форме отсутствуют гнойные свищи. Открытая форма отличается
наличием длительно незаживающих свищей с постоянным гнойным отделяемым.
Хронический травматический остеомиелит 231
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Фаза обострения ХТО характеризуется следующими признаками:
• сильной локальной болезненностью;
• местной воспалительной реакцией;
• соответствующими изменениями крови;
• явлениями общей интоксикации.
Клиническая картина в фазу ремиссии ХТО достаточно однообразна.
Общее состояние остается удовлетворительным. В основном температура
тела нормальная, может быть повышена до субфебрильной (37,2–37,5 ºС),
что обычно связано с задержкой эвакуации гнойного отделяемого из свищей.
Симптомы интоксикации отсутствуют. У всех пациентов в зоне перелома
наблюдаются различные изменения мягких тканей. В большинстве случаев
функционируют свищи с серозно-гнойным отделяемым (от одного до трех),
имеются гнойные раны или инфицированные трофические язвы размером
от 2 до 5 см. Повреждения мягких тканей при открытых переломах, а также
многократность оперативных вмешательств на предыдущих этапах лечения
обусловливают появление грубых рубцов в зоне перелома. Они неблагоприятно воздействуют на регионарный кровоток в пораженном сегменте, замыкая порочный круг в патогенезе остеомиелитического процесса и создавая
трудности при лечении. Проведение лечебных мероприятий в различных
медицинских учреждениях, требующих длительной иммобилизации конечности, вызывает стойкие контрактуры коленного, голеностопного и других
суставов. Практически у всех больных отмечается мышечная гипотрофия
на пораженной конечности той или иной степени, в большинстве случаев –
укорочение конечности.
Также фаза ремиссии характеризуется умеренным лейкоцитозом, увеличением СОЭ.
Некротически-гнойный процесс, как причина нарушения регенераторных
процессов в кости, обычно обусловливает замедление консолидации костных
фрагментов или формирование ложного сустава, что проявляется патологической подвижностью в зоне перелома и отсутствием опорной функции
конечности.
Важные этапы диагностики ХТО – тщательный сбор анамнеза и объективное обследование.
Стандартным методом является , которая заключается в
проведении обзорной рентгенографии и дозированной напряженной фистулографии пораженного сегмента конечности.
Обзорная рентгенография. По обзорным рентгенограммам определяются
состояние регенерации в зоне перелома, выраженность и распространенность
периостальной реакции, деформация костномозгового канала, склероз костной
ткани, наличие очагов деструкции костной ткани, внутрикостных полостей,
крупных секвестров. Рентгенологические изменения, свидетельствующие о
232 Хирургическая инфекция
некротически-гнойном процессе в кости, могут быть выявлены не ранее 2–4 нед
от развития осложнения.
Напряженная фистулография. При свищевых формах остеомиелита
этот метод является обязательным. После отсасывания содержимого свищей
водорастворимое рентгеноконтрастное вещество вводится в свищевой ход
под давлением не менее 250 мм рт. ст. (при помощи катетера с обтуратором
для напряженной фистулографии, разработанного в ИТО, или шприца).
Напряженная фистулография позволяет визуализировать направление и
величину свищевых ходов, размеры и локализацию параоссальных гнойных затеков и основных некротически-гнойных очагов в пораженной кости
(рис. 1).
Рис. 1. Пациент К., 17 лет. Напряженная
фистулограмма: а — прямая проекция;
а б
б — боковая проекция.
С помощью этого метода также определяются рациональный доступ к
основному очагу поражения и приблизительный объем оперативного вмешательства. Однако он не дает полного представления о распространении
некротически-гнойного очага.
Компьютерная томография. Позволяет достоверно установить распространение и протяженность основного патологического очага, наличие, размеры и расположение секвестров, а также оценить состояние параоссальных
тканей (рис. 2).
Хронический травматический остеомиелит 233
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а б
Рис. 2. Пациент Г., 42 года. Компьютерная томограмма: а — на уровне средней трети
бедренной кости; б — на уровне нижней трети бедренной кости.
К недостаткам метода относится его ограниченное применение при нали-
чии определенных металлоконструкций на исследуемом сегменте.
Бактериологическое исследование. Бактериологическое исследование
отделяемого из свищей и ран, включающее в себя определение видового
состава микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам, – один
из важнейших аспектов обследования больного ХТО. Оно необходимо для
назначения рациональной антибиотикотерапии, контроля эффективности
лечения, проведения эпидемиологического анализа распространения внутрибольничной инфекции.
Кроме перечисленных, известны еще такие методы диагностики остеомиелита, как дистанционная термодиагностика, остеотонометрия, эхография,
радиоизотопное сканирование, остеофлебография (в настоящее время не применяется ввиду высокой инвазивности).
Тактика лечения пациентов с ХТО строится с учетом течения гнойного
процесса в костях, его клинической формы, варианта и характера сращения
перелома. Успех лечения определяется комплексным подходом, основанным
на радикальной санации, стабильной фиксации костных фрагментов и рациональной консервативной терапии.
Необходимо помнить, что при обострении остеомиелитического процесса
проводится курс консервативной терапии или осуществляются только
остеоперфорации и дренирование патологического очага. Санирующие
операции выполняются только в фазе ремиссии(!).
234 Хирургическая инфекция
Показания:
• наличие длительно незаживающих свищей или язв при соответствующей
рентгенологической картине остеомиелита;
• формы остеомиелита, протекающие с периодическими обострениями;
• бессвищевые формы остеомиелита, подтвержденные рентгенографически;
• редкие формы хронического остеомиелита, осложнившие туберкулез,
сифилис и опухоли костной системы;
• остеомиелитические полости, окруженные выраженным склерозом,
которые могут поддерживать гноетечение и существование свища;
• сформированные секвестры;
• очагово-некротические формы (абсцесс Броди);
• гнойные затеки в мягких тканях.
Основные компоненты хирургического лечения:
• радикальная хирургическая обработка некротически-гнойного очага с
иссечением всех нежизнеспособных тканей;
• дополнительная обработка раны пульсирующей струей растворов
антисептиков и антибиотиков;
• адекватное и рациональное дренирование костной полости и костно-
мозгового канала перфорированными трубками;
• стабильная фиксация фрагментов костей чрескостными аппаратами;
• замещение костных дефектов и пластика мягких тканей;
• катетеризация магистральной артерии через ее ветвь с последующей
регионарной внутриартериальной терапией.
При выборе метода оперативного лечения необходимо учитывать неко-
торые моменты.
1. Лечение при сросшихся переломах направлено на купирование
некротически-гнойного процесса, при этом выполняются:
• резекция кости изнутри с использованием костно-пластического доступа
(КПД) (операция разработана в Иркутском НИИТО);
• резекция кости изнутри через краевой дефект (при наличии краевого
дефекта кости);
• некрсеквестрэктомия;
• резекция кортикального очага деструкции, или краевая резекция кости.
2. Лечение при несросшихся переломах, ложных суставах, дефектах костей
должно способствовать не только купированию остеомиелитического процесса,
но и сращению в условиях его длительного течения. Тактика лечения данных
пациентов зависит от формы ХТО.
При локальной форме традиционное лечение включает в себя некрсеквестрэктомию, моделирующую резекцию кости и монолокальный чрескостный остеосинтез (используются спицевые, спице-стержневые компоновки
аппаратов), в результате чего величина укорочения оперированной конечности
не должна превышать 3 см.
Хронический травматический остеомиелит 235
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При распространенной форме производятся сегментарная резекция кости,
некрсеквестрэктомия (в результате образуется циркулярный дефект кости),
кортикотомия с остеоклазией для замещения образовавшегося дефекта и
используются различные методики чрескостного остеосинтеза. Применение
методик билокального или полилокального остеосинтеза зависит от величины
костного дефекта.
Послеоперационное ведение больных
Конечности в течение 3 нед придается возвышенное положение.
Промывной дренаж из мягких тканей удаляется на 3–5-е сут, а из костной
полости – на 4–6-й нед с момента операции. Спицы, фиксирующие костный
лоскут, и гипсовая шина удаляются в начале 4-й нед, т. е. к моменту
формирования первичной костной мозоли. Больному разрешается ходить
с ограниченной нагрузкой на оперированную конечность в течение
последующих 3 нед, через 8 нед – с полной нагрузкой.
Несмотря на то, что основным методом лечения ХТО является оперативный,
в отдельных случаях консервативное лечение остается единственным
средством облегчения состояния больного и предупреждения развития
последствий заболевания.
Показания:
• вялотекущий остеомиелит с редкими обострениями (1 раз в 3–5 лет),
без свищей, четких очагов деструкции и секвестров, легко поддающийся антибактериальной терапии;
• наличие местных выраженных трофических расстройств в мягких тканях у
пациентов пожилого возраста и малой перспективности оперативного лечения;
• наличие слабой костной мозоли при отсутствии обострений и четкого
некроза костной ткани;
• общее тяжелое соматическое состояние пациентов пожилого возраста,
которым было отказано в оперативном лечении или они отказались от него
сами.
Консервативное лечение, как вспомогательный метод, должно предшествовать, сопровождать и заключать основной, оперативный, метод
лечения ХТО. Рациональный комплекс консервативных методов лечения в
послеоперационном периоде позволяет добиться стойкой ремиссии гнойного
процесса.
Консервативное лечение включает в себя:
• антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры
(внутримышечно, внутривенно и внутриартериально);
• терапию, направленную на улучшение периферического кровообращения;
• перевязки ран с использованием антисептических, некролитических и
антибактериальных растворов и мазей;
• контроль за дренажными системами и состоянием мягких тканей в об-
ласти чрескостных элементов;
236 Хирургическая инфекция
• применение препаратов, улучшающих метаболические процессы в кост-
ной ткани;
• иммунотерапию;
• применение стресс-лимитирующих препаратов и антиоксидантов;
• оксибаротерапию;
• физиотерапию;
• регионарную инфузионную терапию;
• санаторно-курортное лечение.
Комплексное применение хирургического и консервативного лечения
позволяет добиться стойкого купирования некротически-гнойного процесса
у 95 % больных ХТО.
Клиническое наблюдение
Пациент П., 38 лет, госпитализирован в клинику НЦРВХ СО РАМН на оперативное лечение 30.06.2001. Диагноз: несросшийся открытый перелом нижней трети
большеберцовой кости левой голени; хронический травматический остеомиелит
нижней трети большеберцовой кости левой голени в стадии неполной ремиссии.
Из анамнеза: травма 06.07.2000, в быту получил открытый перелом обеих костей
левой голени. Лечился по месту жительства (АВФ) в течение 9 мес. В процессе лечения развился хронический остеомиелит, перелом не сросся, в связи с чем АВФ
был демонтирован (рис. 3, ).
Операция (4.07.2001): резекция концов отломков левой большеберцовой
кости, некрсеквестрэктомия зоны перелома; чрескостный остеосинтез левой
голени спицевым АВФ, остеотомия нижней трети малоберцовой кости. Под СМА,
после обработки операционного поля, продольным линейным разрезом длиной
4,5 см по передней поверхности левой голени осуществлен доступ к перелому
левой большеберцовой кости в нижней трети диафиза. С помощью долот и фрез
удалены рубцы, грануляции, а также мелкие секвестры, концы отломков освобождены, вскрыт костномозговой канал отломков в проксимальном и дистальном
направлениях. Рана промыта растворами антисептиков, вакуумирована. Концы
отломков резецированы в горизонтальной плоскости с помощью фрез и долот и
адаптированы под контролем зрения. Рана повторно промыта растворами антисептиков, установлена параоссально дренажная трубка для активного дренирования
на всем протяжении раны.
Через проксимальный и дистальный отломки большеберцовой кости левой голени проведены по две перекрещивающиеся спицы на двух уровнях каждого из отломков, которые фиксированы и натянуты в кольцах АВФ, кольца соединены штангами.
В нижней трети голени по наружно-боковой поверхности через линейный
продольный разрез тканей длиной 1,5 см долотом выполнена остеотомия малоберцовой кости в косом направлении. Раны промыты растворами антисептиков,
ушиты наглухо с оставлением дренажей в мягких тканях. Наложены асептические
повязки (рис. 3, ).
В послеоперационном периоде осложнений не было. Дренажи удалены на
10-е сут. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы сняты
на 10-е сут. Выполнялась поддерживающая компрессия в АВФ на уровне перелома
Хронический травматический остеомиелит 237
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
по 1 мм 1 раз в 14 дней. Дозированная нагрузка на левую ногу (до 15 % от массы
тела) начата с 3-х сут после операции, полная нагрузка – с 7-й нед.
Через 240 дней (8 мес.) после операции перелом сросся, гнойный процесс купирован. После проведения контрольной рентгенографии и клинической пробы
на левой голени 28.02.2001 АВФ был демонтирован (рис. 3, ).
а б
Рис. 3. Рент генограмма костей левой голе-
ни: а — до операции; б — после операции;
в
в — после демонтажа АВФ.
238 Лекции по госпитальной хирургии
Рекомендуемая литература
1. «Эсперанто» проведения чрескостных элементов
при остеосинтезе аппаратом Илизарова. – Новосибирск: Наука, 1997. – 188 с.
2. Резекция кости изнутри в комплексном лечении хрониче-
ского остеомиелита костей конечностей. – Иркутск: Изд-во ИГУ, 2000. – 188 с.
3. Некоторые причины развития хронического трав-
матического остеомиелита // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2003. – № 3. – С. 30–31.
4. Хронический травматический
остеомиелит длинных костей. – Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1989. – 121 с.
5. Гнойная травматология костей и
суставов. – М.: Медицина, 1985. – 384 с.
6. Лечение переломов костей голени, осложненных хроническим
травматическим остеомиелитом // Политравма. – 2007. – № 4. – С. 27–32.
7. Традиционное хирургическое лечение
пациентов с переломами костей голени, осложненными хроническим травматическим остеомиелитом // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2013. – № 2, ч. 1. – С. 45–48.
8. Хирургическое лечение остеомиели-
та. – СПб.: Русская графика, 2000. – 288 с.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана