Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1074_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Хроническая ишемия нижних конечностей 259
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
аорты и подвздошных артерий обусловлена значительным уменьшением
кровотока дистальнее почечных артерий, а также хронической травмой
артериальных стенок из-за «систолических ударов» о близко расположенные
жесткие ткани (promontorium) и в местах разветвления сосудов при артериальной гипертензии с повреждением , ишемией стенок аорты и
артерий и дегенеративными изменениями в них.
Для тромбангиита, в отличие от атеросклероза, характерен восходящий
тип окклюзионного поражения от дистальных отделов к проксимальным.
Морфологическая картина характеризуется тромбами в просвете сосудов и
полинуклеарной инфильтрацией стенок артерий и вен, а также околососудистой
клетчатки. Вокруг тромба обычно выявляются разрастания эндотелия и
милиарные гранулемы. Макроскопически тромбы имеют вид плотного тяжа,
далеко распространяющегося в коллатеральные ветви.
По виду поражения артерий различаются окклюзии и стенозы. А.В. Покровский выделяет три типа окклюзии брюшной аорты в зависимости от локализации:
1) низкая окклюзия – окклюзия бифуркации аорты ниже отхождения
нижней брыжеечной артерии;
2) средняя окклюзия – окклюзия аорты проксимальнее отхождения
нижней брыжеечной артерии;
3) высокая окклюзия – окклюзия аорты ниже устьев почечных артерий
или в пределах 2 см дистальнее.
Изменение кровообращения у больных ХИНК, как правило, наступает при
стенозе 60–70 %. При менее выраженном сужении гемодинамически значимых
нарушений не возникает, и заболевание может протекать асимптомно.
При окклюзии магистральной артерии главную роль в компенсации кровотока играют мышечные коллатерали, которые должны не только увеличивать
фильтрационную поверхность, но и обеспечивать переток крови к дистально
расположенным тканям. Считается, что одним из наиболее важных факторов
прогрессирования ишемии является снижение объемной скорости кровотока.
Обмен между капиллярами и клетками происходит только при «надкритическом» давлении в магистральных артериях (более 60 мм рт. ст.).
При снижении перфузионного давления, способного преодолеть периферическое сопротивление, исчезает градиент давления между артериальным и
венозным руслами и нарушается микроциркуляция. При снижении перфузионного давления ниже 20–30 мм рт. ст. обменные процессы между кровью и тканями прекращаются, развивается атония капилляров, в мышцах накапливаются
продукты метаболизма и развивается ацидоз, что оказывает раздражающее
действие на нервные окончания и обусловливает болевой симптомокомплекс, а
затем и трофические нарушения. Просвет большинства капилляров становится
неровным, с участками облитерации, развивается гипертрофия эндотелия, утол-
260 Сосудистая хирургия
щается базальная мембрана, в связи с чем нарушает проницаемость сосудистой
стенки. Однако нарушения микроциркуляции вызваны не только поражением
капиллярного русла, но и выраженными изменениями гемодинамики. Снижается
деформирующая способность эритроцитов. Их жесткость наряду с замедлением скорости тока крови приводит к динамической агрегации, увеличению
периферического сопротивления, уменьшению снабжения тканей кислородом.
Компенсация местной ишемии за счет усиления анаэробного гликолиза, увеличения образования лактата и пирувата в сочетании с местным тканевым ацидозом
и гиперосмолярностью еще больше повышает жесткость мембраны эритроцитов.
Окклюзионно-стенотические заболевания терминального отдела аорты
и магистральных артерий нижних конечностей подразделяются по многим
признакам.
• окклюзии
• стенозы
• сегментарные
• диффузные
• дистальные
• многоэтажные
• поражения проксимального отдела (аортоподвздошного сегмента)
• поражения среднего отдела (поверхностной бедренной артерии)
• поражения дистального сегмента с вовлечением ветвей подколенной
артерии
Окклюзионно-стенотические заболевания терминального отдела аорты и
магистральных артерий нижних конечностей сопровождаются хроническим
нарушением артериального кровоснабжения в этом бассейне. Для его оценки
применяется классификация Р. Фонтейна (René Fontain, 1979) в модификации
А.В. Покровского.
(по Фонтейну–Покровскому)
• стадия I – появление болей в конечности при ходьбе на расстояние более
1 км
• стадия IIА – перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на
расстояние более 200 м
• стадия IIБ – перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на
расстояние менее 200 м
• стадия III – боль в покое и ночная боль
• стадия IV – трофические изменения и гангрена нижних конечностей
Хроническая ишемия нижних конечностей 261
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Кроме того, существует термин «критическая хроническая ишемия нижних
конечностей», предложенный П.Р.Ф. Белл (P.R.F. Bell) в 1982 году для выделения
пациентов с болью в покое и трофическими изменениями тканей конечностей и
указывающий на стадию заболевания в переходной фазе от жизнеспособности
к гибели. Группа ангиологов европейских стран на заседании Европейской
рабочей группы по критической ишемии нижних конечностей (Берлин, 1989)
строго ограничила данное состояние III и IV стадиями по классификации
Фонтейна и определила критическую ишемию как:
• постоянная боль в покое, требующая не менее 2-недельной регулярной
аналгезии;
• язва или гангрена стопы при систолическом давлении у лодыжки менее
50 мм рт. ст.
В.С. Савельев и В.М. Кошкин (2002) предлагают для лучшего понимания
патогенетических расстройств при критической ХИНК ориентироваться
на наличие ишемического, лимфатического отека голени и стопы. Авторы
предлагают делить стадии III и IV еще на две (каждую). При стадии IIIА имеется
боль в покое при отсутствии ишемического отека, пациент может держать ногу
в горизонтальном положении более 2 ч. При стадии IIIБ на фоне боли в покое
имеется ишемический отек, возможность держать ногу в горизонтальном
положении составляет менее 2 ч. Стадия IVА проявляется гангреной пальцев
или части стопы с перспективой сохранения опорной функции конечности.
При стадии IVБ показана ампутация конечности. Таким образом, к критическим
относятся стадии IIIБ, IVА, IVБ.
складываются из симптомов недостаточности
кровоснабжения нижних конечностей, органов таза и ягодичных мышц,
перемежающейся хромоты, импотенции, трофических расстройств тканей
дистальных отделов конечностей. Выраженность указанных симптомов
будет зависеть от степени окклюзионно-стенотических поражений аорты и
магистральных артерий нижних конечностей, развитости коллатерального
кровоснабжения. У подавляющего числа пациентов эти признаки проявляются
постепенно и носят волнообразный характер.
Первым симптомом заболевания, как правило, являются боли в икроножных мышцах при форсированной физической нагрузке (быстрая ходьба, бег,
подъем по лестнице). Больной вынужден останавливаться, чтобы компенсировать в покое ишемию мышц. Этот симптом получил название симптома перемежающейся хромоты и имеет исключительную важность для оценки степени
недостаточности артериального кровообращения конечностей. Впервые описан французским студентом-ветеринаром Жаном-Франсуа Буле (Jean-François
Bouley, 1831) у лошади с повреждением бедренной артерии, вынужденной при
беге переходить на медленною ходьбу с отличительной хромотой. Объяснение
этому следующее. Во время ходьбы мышцы, сокращаясь, дренируют кровь по
262 Сосудистая хирургия
венозной системе от конечности. Приток же по суженной артерии недостаточен.
Таким образом, возникает обескровливание – ишемия конечности. Поскольку
с артериальной кровью поступает нужный для оксигенации тканей кислород,
то его недостаток приводит к включению анаэробного пути метаболизма с
накоплением недоокисленных продуктов, что и вызывает возникновение ишемических болей. В момент, когда больной останавливается, потребность мышц
в кислороде уменьшается – боли успокаиваются, и он может продолжить ходьбу.
При окклюзии аорты ишемическая боль локализуется в ягодичных мышцах
и латеральных поверхностях бедер – так называемая высокая перемежающаяся
хромота. В ряде случаев наблюдается артериальная недостаточность мышц
тазового дна, что проявляется нарушением функции сфинктеров (перемежающаяся «хромота» сфинктеров) прямой кишки (недержание кала, газов), а также
мочевого пузыря (недержание мочи). Одновременно при высокой окклюзии
отмечаются явления вазоренальной артериальной гипертензии и хронической
артериальной ишемии.
Импотенция встречается у 50–60 % больных и обусловлена тремя факторами:
недостаточностью притока крови, что исключает полноценное кровенаполнение кавернозных тел во время эрекции; хронической артериальной спинальной
ишемией, отражающейся на функции спинальных половых центров; снижением
гормональной активности в связи с ишемией гонад и предстательной железы.
Трофические изменения кожи проявляются выпадением волос, ее сухостью, шелушением, гиперкератозом подошвенной поверхности стоп. Ногтевые
пластинки становятся толстыми и приобретают бурую окраску. Атрофируется
подкожная клетчатка и мелкие мышцы стоп. Кожа истончается, становится
легкоранимой. Длительно не заживают трещины и раны. При декомпенсации
кровообращения появляется отек стоп, голени. В дистальных отделах конечностей, чаще пальцев, возникают трофические язвы. Дно их покрыто налетом грязно-серого цвета. В окружности определяется воспалительная инфильтрация.
Правильный диагноз окклюзионно-стенотических поражений терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей
более чем в 90 % наблюдений может быть поставлен на основании результатов
.
При осмотре пациента можно обнаружить различной степени выраженности
трофические нарушения тканей нижних конечностей, снижение функции
сфинктера прямой кишки.
Пальпаторно определяется пульсация артерий:
• бедренной – в скарповом треугольнике, непосредственно ниже середины
паховой связки;
• подколенной – в медиальной половине подколенной ямки в положении
лежа при слегка согнутой в коленном суставе и расслабленной ноге;
• задней большеберцовой – позади внутренней лодыжки голеностопного
сустава;
• тыла стопы – между I и II плюсневыми костями.
Хроническая ишемия нижних конечностей 263
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Следует помнить, что из-за аномального расположения артерии тыла
стопы пульс в типичном для a pedis месте не определяется в 6–24 %
наблюдений. Местоположение задней большеберцовой артерии анатомически
более постоянно.
Пульс исследуется одновременно на симметричных точках обеих конечностей. Это позволяет сравнить и наиболее четко представить силу пульсовой
волны, ослабление или отсутствие пульсации.
При аускультации над магистральными артериями можно выслушать
проводной тон удара пульсовой волны. При сужении артерии возникает систолический шум. Систолический шум абдоминального отдела аорты определяется по средней линии живота под мечевидным отростком. В этой же
зоне выслушивается шум чревного ствола при его стенозе. По средней линии
выше и ниже уровня пупка выслушиваются шумы бифуркации аорты. Отсюда
по направлению к точке между внутренней и средней третями пупартовой
связки проецируются подвздошные и бедренные артерии, где выслушиваются
их шумы.
О нарушении артериального кровообращения в конечности свидетельствуют
и :
• симптом прижатия пальца («белого пятна»). При сдавлении подошвенной
поверхности дистальной фаланги I пальца стопы в течение 5–10 с у здоровых
людей образовавшееся побледнения кожи сменяется нормальной окраской через 2–4 с. При нарушении кровообращения конечности побледнение держится
дольше, и нормализация окраски кожи происходит с задержкой;
• симптом Оппеля–Бюргера (1911). У больного в положении лежа
поднимают нижние конечности вверх. Через 1–2 мин стопа пораженной ноги
становится бледной. После опускания ног в горизонтальное положение бледность медленно исчезает и сменяется гиперемией. Лучше эту пробу проводить
в положении больного лежа на животе при согнутых в коленных суставах под
прямым углом ногах, так как эта поза легче переносится;
• проба Самюэльса (сходна с симптомом Оппеля). В указанном положении
больной совершает сгибательные и разгибательные движения в голеностопных
суставах. При нарушениях кровообращения в конечности появляются бледность
стопы и боль в икроножной мышце;
• проба Гольдфлама. Проводится также, но отмечается, что усталость в
пораженной конечности наступает раньше;
• проба Бурденко. Больной становится босыми ногами на пол, затем садится и поднимает ноги. На подошвенной поверхности больной ноги длительное
время остаются белые пятна.
позволяют уточнить характер нарушения
макро- и микрогемодинамики. К неинвазивным исследованиям макрогемодинамики относятся:
• ультразвуковое исследование магистральных артерий с измерением
лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ);
264 Сосудистая хирургия
• измерение сегментарного давления на разных уровнях;
• измерение пальцевого артериального давления;
• дуплексное сканирование аорты, подвздошных артерий и артерий
нижних конечностей, в том числе голени и стопы;
• магнитно-резонансная ангиография аорты, подвздошных артерий и
артерий нижних конечностей, в том числе голени и стопы.
К инвазивным исследованием макрогемодинамики относится ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе
голени и стопы.
Исследование микрогемодинамики включает в себя:
• транскутанную оксиметрию;
• лазерную флоуметрию;
• видеокапилляроскопию;
• сцинтиграфию пораженной конечности с таллием-201.
Наиболее простыми и показательными являются ультразвуковые методы
исследования. Допплерография позволяет установить характер кровотока
(магистральный, магистрально-измененный, коллатеральный) и определить
ЛПИ – отношение систолического давления на лодыжке к систолическому давлению на плече. На его основании судят о степени нарушения кровообращения
в конечности. В норме величина ЛПИ составляет около 1,1. При ишемии стадии
IIБ он падает ниже 0,7, при стадии III – ниже 0,5, при стадии IV – ниже 0,3.
Дуплексное сканирование позволяет у ряда больных отказаться от проведения ангиографического исследования. Так, этот метод с высокой точностью дает
возможность оценить степень и характер окклюзионно-стенотического процесса.
Перечисленные выше исследования достаточны для постановки диагноза.
При решении вопроса об оперативном лечении выполняются рентгеноконтрастные процедуры. Больным, которым не планируется хирургическое вмешательство, ангиография не проводится.
Лечение пациентов с ХИНК должно быть комплексным и индивидуальным.
1. Устранение действия неблагоприятных факторов внешней и внутренней
среды (отказ от курения и употребления спиртных напитков, недопущение
переохлаждений).
2. Купирование болевого синдрома (назначение ненаркотических и
наркотических анальгетиков).
3. Активация обменных процессов в тканях (витамины В1, В6, В12, В15, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота, компламин, солкосерил).
4. Улучшение реологических свойств крови, нормализация адгезивноагрегационной функции тромбоцитов, состояния свертывающей системы
крови (малые дозы аспирина, гепарин, трентал, реополиглюкин, курантил,
простагландины).
Хроническая ишемия нижних конечностей 265
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
5. Десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин, тавегил и др.).
6. Седативная терапия (седуксен, элениум и др.).
7. Назначение антиатеросклеротических препаратов (статины).
8. Применение методов экстракорпоральной детоксикации (УФО крови,
плазмаферез).
9. Физиотерапевтические и бальнеологические процедуры (магнитотера-
пия, диадинамические токи, радоновые и сероводородные ванны).
10. Санаторно-курортное лечение.
Наиболее эффективным методом лечения больных с окклюзионно-стенотическими поражениями терминального отдела аорты и магистральных
артерий нижних конечностей является хирургическая коррекция кровообращения. Показанием к оперативному вмешательству является стадии IIБ–IV.
Противопоказания: инфаркт миокарда (давностью менее 3 мес.); недостаточность кровообращения III степени; выраженная легочная недостаточность;
цирроз печени; почечно-печеночная недостаточность. Возраст больных не
может служить противопоказанием.
Оперативные вмешательства можно разделить на четыре большие группы:
1) реконструктивные – открытые операции, выполняемые с целью замещения, удаления или шунтирования окклюзированного (стентированного)
сегмента артерии, с восстановлением пульсирующего кровотока ниже пораженного сегмента;
2) восстановительные – операции, при которых удаляется окклюзирующий
субстрат (тромб, атеросклеротическая бляшка, эмбол) из артериального русла;
3) непрямые реваскуляризирующие или паллиативные – операции, позволяющие улучшить кровоток без прямой сосудистой операции;
4) абляционные – операции, позволяющие удалить инородный, инфицированный материал, нарушающий кровоток по сосуду.
Протезирование выполняется в следующих ситуациях: окклюзия и особенно кальциноз терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий;
отсутствие коллатеральной сети; аневризматическое расширение бифуркации
аорты. Сущность операции заключается в полном пересечении аорты (подвздошной артерии) и наложении анастомоза протез–сосуд «конец в конец»,
проведении дистального анастомоза с общей или глубокой бедренной артерией.
В случаях, когда аорта не пересекается и проксимальный анастомоз накладывается «конец в бок», операции называются шунтирующими. Положительным
моментом таких операций является то, что остаются функционально активными коллатерали шунтируемой артерии; при тромбозе сосуда кровоток будет
осуществляться по протезу, а при тромбозе шунта – по шунтируемой артерии.
Шунтирование (протезирование) в аортоподвздошной зоне может быть
выполнено линейным или бифуркационным протезом. Линейные операции показаны при одностороннем поражении общей и наружной подвздошных артерий
с проходимыми сосудами на противоположной стороне. Бифуркационные рекон-
266 Сосудистая хирургия
струкции выполняются при двустороннем стенозе или окклюзии (и их сочетании) аортоподвздошного сегмента, сочетании окклюзии подвздошных артерий с
одной стороны с клинически компенсированным стенозом на противоположной
стороне. Возможны различные сочетания реконструктивных операций.
К восстановительным операциям относятся эндартерэктомия и тромбэктомия. Они могут быть прямыми, или открытыми, и непрямыми, или полузакрытыми. В первом случае атеросклеротическая бляшка, тромб удаляются
через разрез в артерии. Во втором – удаление вышеназванных структур осуществляется на протяжении с помощью катетера Фогарти либо петли для
эндартерэктомии. Такие хирургические вмешательства производятся при
ограниченном стенозе или окклюзии артерии и зачастую сочетаются с реконструктивными операциями.
Показанием для выполнения непрямых реваскуляризирующих (паллиативных) операций является поражение артерий нижних конечностей, не подлежащих реконструктивно-восстановительным вмешательствам.
Предложенная в 1924 году Хулио Диесом (Julio Díez) поясничная симпатэктомия направлена на прекращение симпатической иннервации сосудов
нижних конечностей, в результате чего ликвидируется ангиоспазм дистального артериального русла, а также стимулируется коллатеральное кровообращение. Суть вмешательства состоит в резекции симпатического ствола на
уровне позвонков LII–LIV из забрюшинного доступа. Операция сопровождается
повышением температуры кожи в связи с улучшением мышечного кровотока
в конечностях, особенно в стопе.
Ю.А. Бельков (1987) определил показания к поясничной симпатэктомии
как к самостоятельной операции, так и в комплексном лечении больных окклюзионно-стенотическими заболеваниями терминального отдела брюшной
аорты и магистральных артерий нижних конечностей:
• наличие противопоказаний общего и локального характера к реконструк-
тивным операциям на сосудах;
• клиническая эффективность спазмолитической терапии;
• функциональная достаточность мышечного кровотока;
• ангиографически доказанное наличие коллатералей;
• ЛПИ >0,4.
К малотравматичным паллиативным вмешательствам относится реваскуляризирующая остеотрепанация. В последние годы в литературе описаны
основные механизмы эффекта этой операции. Главным из них считается
стимуляция коллатерального кровотока. Непосредственно сама перфорация
запускает два патофизиологических звена: декомпрессию костномозговой
полости и субпороговое раздражение нервных окончаний костной ткани.
Субпороговое болевое раздражение вызывает рефлекторную вазодилатацию
и активный приток крови к костям голени, что благотворно влияет на купирование ишемического синдрома. Эффект остеотрепанации более выражен и
дольше сохраняется у больных с дистальными формами окклюзии.
Хроническая ишемия нижних конечностей 267
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Операция заключается в следующем. Над передней поверхностью
большеберцовой кости наносится 5–6 кожных разрезов длиной до 1,5 см,
рассекается надкостница. После отслоения последней производится
перфорация кости дрелью до костномозгового канала, с появлением из раны
крови и костномозгового жира. Операционная рана санируется, кожные разрезы
ушиваются.
Сравнительно новым методом лечения больных с окклюзионно-стенотическими заболеваниями терминального отдела аорты и магистральных
артерий нижних конечностей является рентгеноэндоваскулярная хирургия.
К ней относятся лазерная, роторная, ультразвуковая реканализация, рентгеноэндоваскулярная баллонная дилатация и стентирование.
При выполнении дилатации в область стеноза вводится баллон, который
раздувается под определенным давлением, тем самым восстанавливается
просвет артерии. Данная процедура обычно сочетается со стентированием.
Лазерное и роторное восстановление проходимости артерий основано на
разрушении атероматозных бляшек лазерным излучением и действием ротора.
Ультразвуковая реканализация артерий базируется на использовании эффекта ультразвуковых механических колебаний. К зоне окклюзии подводится
волновод, представляющий собой металлический стержень из титанового
сплава длиной 15–40 см с рабочей частью в виде лопаточек, полуколец и колец. При возбуждении в волноводе продольных ультразвуковых колебаний
с частотой 26,5 кГц и амплитудой 35–40 мкм атеросклеротические бляшки
разрушаются. В послеоперационном периоде больные должны постоянно принимать дезагреганты (аспирин 0,25 г/сут), один раз в 6 мес. проходить курсы
стационарного консервативного лечения. Им рекомендуется рациональное
трудоустройство.
Реконструктивно-восстановительные и паллиативные операции не всегда
приводят к реваскуляризации конечности. Почти в 15 % наблюдений не удается купировать явления критической ишемии, возникает необходимость в
ампутации конечности. Различаются:
1) ампутация конечности – травматическое или хирургическое отсечение
периферической части конечности на протяжении какой-либо кости (или костей);
2) экзартикуляция (вычленение) – травматическое или хирургическое
отсечение периферической части конечности на уровне какого-либо сустава;
3) резекция стопы – хирургическое иссечение сегмента стопы с одним или
несколькими пальцами в продольном направлении.
Помимо этого, выделяются первичные и вторичные ампутации конечности.
Выполнение реконструктивных операций на аорте, наряду с сохранением
конечности, способствует улучшению качества жизни пациентов. Значительная
часть их возвращается к трудовой деятельности. Реконструктивные операции
268 Сосудистая хирургия
на терминальном отделе аорты позволяют улучшить кровообращение на длительный срок в 70–90 % наблюдений.
При естественном течении заболевания без операции через 5–7 лет в живых
остаются около 50 % пациентов. Установлено, что продолжительность жизни
у больных, оперированных по поводу аортоподвздошных окклюзий, больше,
чем у неоперированных, но на 10 лет меньше, чем в популяции людей того же
возраста без поражения терминального отдела аорты. Если к тому же учесть,
что среди оперированных превалируют пациенты с мультифокальным атеросклерозом, то преимущества хирургического лечения становятся очевидными.
Основной причиной смерти в отдаленные сроки являются кардиальные осложнения, онкологические заболевания и инсульты. Более чем у 90 % больных в
сроки через 10 лет после реконструктивных вмешательств удается сохранить
оперированную конечность.
Тем не менее для улучшения отдаленных результатов у таких больных
требуется комплексный подход, включающий в себя:
• устранение или уменьшение факторов риска (отказ от курения, снижение
артериального давления, медикаментозная коррекция липидных нарушений);
• диспансерное наблюдение для раннего выявления атеросклеротических
поражений брахиоцефальных и коронарных артерий;
• своевременное выполнение реконструктивных операций на других артериальных сегментах при мультифокальном атеросклерозе (превентивные
каротидные эндартерэктомии у асимптомных больных с гемодинамически
значимыми стенозами сонных артерий, аортокоронарное шунтирование у
больных с ишемической болезнью сердца);
• выполнение превентивных операций у больных с рестенозами дистальных анастомозов.
Таким образом, в настоящее время в диагностике и лечении окклюзионно-стенотических заболеваний терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей накоплен большой опыт, который
позволяет в каждом конкретном случае поставить правильный диагноз и
выбрать оптимальный метод лечения.
Клиническое наблюдение
Пациент З., 55 лет, находился на лечении в клинике с 18.05.2013 по 28.06.2013
с диагнозом: атеросклероз; стеноз терминального отдела аорты, подвздошного
артериального сегмента слева; окклюзия подвздошного артериального сегмента
справа; ХИНК стадии IIБ.
При поступлении больной предъявлял жалобы на боли при ходьбе на расстояние 100 м. Из анамнеза: болевой синдром беспокоит в течение 2 лет. Нигде не
обследовался и не лечился. При осмотре: бледность кожного покрова обеих ног,
гиперкератоз подошвенных поверхностей. При пальпации: нижние конечности
холодные, болевого синдрома нет; на бедренной артерии отсутствует пульс справа,
резко ослаблен слева. При аускультации: систолический шум над терминальным
отделом аорты, подвздошным артериальным сегментом слева. Лабораторные
данные: без отклонений. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС – 70/мин, нормальное поло-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана