Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1074_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Госпитальная хирургическая инфекция 79
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
профиля, а также свидетельствует об актуальности и нерешенности проблемы
гнойной инфекции в хирургии, имеющей к тому же еще и большое социальное
значение. Этим обусловлена необходимость изучения этиологии и патогенеза
хирургической инфекции, разработки методов ее диагностики и лечения.
В настоящее время изменились подходы к терминологии, определяющей
внутрибольничное инфицирование. Использовавшийся многие годы в мировой
практике термин «внутрибольничная инфекция» (ВБИ) (hospital-acquired
infection) постепенно вытесняется термином «инфекция, связанная с оказанием
медицинской помощи» (ИСМП) (healthcare associated infection – HAI), который наиболее полно отражает связь с нахождением пациента в стационаре,
амбулаторно-поликлинических условиях и т. д.
До сих пор существуют разные взгляды на систематизацию госпитальных
(внутрибольничных) инфекций. В общем виде их классификация представлена
на рис. 1.
Рис. 1. Классификация госпитальных инфекций.
Ятрогенные (стационарные) нозокомиальные инфекции (НИ) представляют
собой любое клиническое проявление инфекционного процесса, имеющее при-
80 Хирургическая инфекция
чинно-следственную связь с проведением операции или лечебно-диагностической
процедуры. В этом случае для впервые возникших инфекций используется термин
«первичные ВБИ». Все другие случаи ятрогенных ВБИ, появившиеся при наличии
инфекционного очага у пациента, следует считать вторичными ВБИ. К этой группе
относятся сочетанные и эпидемические ВБИ, суперинфекции. Сочетанные ВБИ –
это параллельно и последовательно развивающиеся инфекционные процессы у
одного пациента в двух и более анатомических локализациях. Эпидемические
ВБИ – следствие формирования госпитальных штаммов микроорганизмов из-за
нерациональной антибактериальной терапии, – связаны со сменой этиологической структуры инфекционного осложнения. Суперинфекцию также следует
отнести к ятрогенной ВБИ, так как повторное заражение новым возбудителем в
условиях незавершившегося инфекционного заболевания, вызванного другим
микроорганизмом, обычно устойчивым к лекарственному препарату, происходит в
условиях лечения первичной инфекции. Этиопатогеном в этом случае может быть
как микроорганизм, распространенный в стационаре (экзогенная инфекция), так
и возбудитель, вегетирующий в организме пациента (эндогенная инфекция).
Инфекции, не имеющие связи с операциями и лечебно-диагностическими процедурами, расценивают как неятрогенные (диарейный синдром;
инфекция дыхательных путей у пациента, не ассоциированная с лечеб нодиагностическими манипуляциями; перекрестные инфекции вслед ствие
обмена возбудителями между пациентами, суперинфекций и эпидемических
ВБИ, развившихся без использования инвазивных процедур и манипуляций).
Таким образом, госпитальная хирургическая инфекция определяется как
процесс внедрения и развития микробов в тканях организма с последующим
развертыванием многостороннего взаимодействия между макро- и микроорганизмом в результате хирургического лечения и инфекционных осложнений
после оперативных вмешательств в специфической окружающей среде –
стационаре. Этиопатогеном в этом случае может быть как микроорганизм,
распространенный в стационаре (экзогенная инфекция), так и возбудитель,
вегетирующий в организме пациента (эндогенная инфекция). Экзогенные
инфекции способны переходить в эндогенные, проявляясь висцеральными и
генерализованными инфекционными осложнениями.
Различаются первичные хирургические инфекции, возникающие самопроизвольно, и вторичные, – развивающиеся как осложнения после травм и
операций.
1. Острая хирургическая инфекция
а) гнойная
б) гнилостная
в) анаэробная
г) специфическая (столбняк, сибирская язва и др.)
Госпитальная хирургическая инфекция 81
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2. Хроническая хирургическая инфекция
а) неспецифическая (гноеродная)
б) специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.)
а) стафилококковая
б) стрептококковая
в) пневмококковая
г) колибациллярная
д) гонококковая
е) анаэробная неспорообразующая
ж) клостридиальная анаэробная
з) смешанная и др.
а) инфекционные хирургические болезни
б) инфекционные осложнения хирургических болезней
в) послеоперационные инфекционные осложнения
г) инфекционные осложнения закрытых и открытых травм
а) поражения кожи и подкожной клетчатки
б) поражения покровов черепа, мозга и его оболочек
в) поражения шеи
г) поражения грудной клетки, плевральной полости, легких
д) поражения средостения (медиастинит, перикардит)
е) поражения брюшины и органов брюшной полости
ж) поражения органов таза
з) поражения костей и суставов
1. Острая гнойная инфекция
а) общая
б) местная
2. Хроническая гнойная инфекция
Ведущей формой госпитальных инфекций, развивающихся в послеоперационном периоде, являются инфекции в области хирургического вмешательства
(ИОХВ). Только в США ежегодно выполняется 27 млн хирургических операций.
По данным National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS), ИОХВ занимают третье место среди регистрируемых НИ и составляют 14–16 % от всех
случаев НИ. В настоящее время ИОХВ, с учетом разнообразных по локализации
и тяжести течения инфекций (раневые инфекции, а также поражения висцеральных органов и тканей, прямо или косвенно подвергшихся травме в ходе
операции), составляют около ⅓ от всех нозокомиальных осложнений.
На основании системы NNIS были разработаны стандартные критерии
ИОХВ, согласно которым они делятся на две группы: 1) инфекции разреза
(послеоперационная рана) и 2) инфекции полости/органа.
82 Хирургическая инфекция
Первые в свою очередь разделяются на:
• поверхностные – инфекции, вовлекающие только кожу и подкожные
ткани;
• глубокие – инфекции, вовлекающие глубокие мягкие ткани на месте
разреза;
• раневые – инфекции кожи и мягких тканей (рожа, флегмона, лимфангиит,
инъекционный абсцесс, импетиго).
Наиболее распространенными хирургическими инфекциями органов/полостей являются интраабдоминальные. К данной категории относятся заболевания
различной этиологии (чаще бактериальной), локализующиеся в брюшной полости и характеризующиеся ограниченным и/или распространенным процессом.
Ограниченные, или локализованные, инфекции: острый деструктивный
холецистит и холангит; абсцесс печени; дивертикулит.
Распространенные, или осложненные, инфекции: перитонит; интраабдоминальный абсцесс; инфицированный панкреонекроз.
Наиболее частой формой интраабдоминальной инфекции является перитонит, как правило, вторичный, развившийся на фоне перфорации внутренних
органов, деструктивного холецистита или аппендицита, панкреонекроза. Сюда
же относится послеоперационный перитонит.
В категорию послеоперационных осложнений, с которыми сталки ваются
хирурги, входят также инфекции сосудистых трансплантатов, инфек ции
мочевыводящих путей, катетер-ассоциированные инфекции, послеоперационные
инфекции легких (пневмония), инфекции грудной полости (эмпиема плевры,
абсцесс легкого, медиастинит, остеомиелит грудины, эндокардит и перикардит).
Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу,
вызываются различными видами возбудителей – грамположительными и
грамотрицательными, аэробными и анаэробными, спорообразующими и
неспорообразующими и другими микроорганизмами, а также вирусами, простейшими и патогенными грибами. В подавляющем большинстве наблюдений
(более 90 %) – НИ бактериального происхождения. Заболевание может быть
вызвано одним возбудителем (моноинфекция) или несколькими (смешанная
инфекция). Группа микробов, вызвавших воспалительный процесс, называется
микробной ассоциацией.
Основная масса госпитальных инфекций на современном этапе вызывается
условно-патогенными микроорганизмами. К наиболее частым возбудителям
госпитальной хирургической инфекции относятся:
• аэробные и факультативно-анаэробные грамположительные кокки
(spp, spp, spp);
• факультативно-анаэробные грамотрицательные палочки (бактерии
семейства Enterobacteriaceae – Escherichia, , , spp,
spp; Serratiaspp, );
Госпитальная хирургическая инфекция 83
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• аэробные неферментирующие грамотрицательные палочки и коккоба-
цилы ( , spp, ,
);
• аэробные и факультативно-анаэробные грамположительные палочки
(, актиномицеты, эубактерии);
• анаэробные грамотрицательные бактерии ( , s spp,
spp, );
• анаэробные грамположительные кокки (, );
• анаэробные грамположительные бактерии ( ,
spp);
• грибы.
Особенность НИ заключается в том, что, несмотря на более низкую
вирулентность так называемых оппортунистических микроорганизмов
(, spp, spp, spp.),
отмечается возрастание их этиологической роли в сравнении с классическими
возбудителями (, , E, spp), особен-
но в ОРИТ хирургического профиля.
В последние десятилетия в этиологии НИ существенно возросла роль
резистентных штаммов. Преобладающими во всех странах мира «проблемными» госпитальными возбудителями являются: панрезистентные грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae – неферментирующие
грамотрицательные бактерии (, , , ,
, и др.), а также микроорганизмы семейства
Enterobacteriaceae, продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра действия (ESBL), пенициллин- и метициллинрезистентные стафилококки (MRSA,
MRSE), ванкомицинрезистентные энтерококки и стафилококки (VRE, VRSA),
фторхинолонрезистентные штаммы , металлобеталактамазо-
продуцирующие, и представители семейства
Enterobacteriaceae, флуконазолрезистентные штаммы
Этиологическая структура госпитальных инфекций в хирургии имеет
определенные различия в зависимости от профиля стационара и типа оперативного вмешательства.
Среди причин раневой инфекции в последние годы преобладают грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, неферментирующие
грамотрицательные микроорганизмы, ,
Микрофлора гнойных ран достаточно разнообразна. В структуре микроорганизмов доминируют S , spp. (в основном E fae, реже E), P, далее следуют E, coagulase-negative
staphylococci (CN), spp. (в основном A ). В
число десяти наиболее часто выделяемых микроорганизмов входят
, spp, , spp Как результат
эндогенного инфицирования операционной раны, развивается 80–85 %
поверхностных ИОХВ.
84 Хирургическая инфекция
Интраабдоминальные хирургические инфекции, как правило, имеют полимикробную этиологию с возможным участием широкого спектра грамотрицательных и грамположительных аэробных и анаэробных бактерий.
Доминирующими этиологическими агентами являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (, , ),
псевдомонады, как правило, в сочетании с анаэробными микроорганизмами
(, , ,, spp,
spp, ). Частота выделения грамположительных
микроорганизмов составляет менее 30 %. Реже выделяются стафилококки, а
энтерококки часто присутствуют в ассоциации с другими бактериями. В послеоперационном периоде или во время пребывания больного в стационаре
особое значение приобретает госпитальная высокорезистентная к антибиотикам микрофлора (E, spp, spp, spp, P-
, A, S, spp, MRSA, MRSE, spp,
). Крайне неблагоприятным фактом является увеличение
распространенности ESBL, оксациллинрезистентных штаммов стафилококков,
полирезистентных НГОБ.
В последние годы значительно возросла роль дрожжевых грибов рода
Candida(C, C,C, C,C,C, C,
C,C) в развитии и поддержании интраабдоминальных
гнойных процессов – распространенного и ограниченного перитонитов, инфицированного панкреонекроза. Это необходимо учитывать при проведении
антимикробной терапии.
Подобные проблемы возникают и при гнойно-некротических процессах
в легких, в этиологии которых доминирует (58 %) ассоциативная аэробно-анаэробная микрофлора ( spp., ,
spp., P, spp, spp., P,
E,spp., S, Candidaspp), обладающая широким спектром
резистентности к современным антимикробным препаратам.
Преобладающими патогенами в ОРИТ хирургического профиля, по данным
NNIS и европейских специалистов, являются коагулазонегативные стафилококки (CoNS), , , энтерококки и
Степень риска инфицирования и контаминации микроорганизмами в
послеоперационном периоде зависит от типа хирургического вмешательства,
в связи с чем выделяются чистые, условно чистые, контаминированные и
грязные операции.
«Чистые» операции – плановые операции, при которых нет контакта с
просветом полостного органа, в области операционной раны отсутствуют
признаки воспаления и не нарушается асептика. Риск послеоперационных
инфекционных осложнений менее 5 %.
«Условно чистые» операции – «чистые» операции с риском инфекционных
осложнений, экстренные и неотложные операции, операции при закрытых
травмах. Предусматривают вскрытие полого органа, чаще всего желудочно-
Госпитальная хирургическая инфекция 85
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
кишечного тракта, или просвета дыхательных путей. Риск послеоперационных
инфекционных осложнений около 10 %.
«Загрязненные» (контаминированные) операции – неминуема значительная обсемененность операционных ран (как правило, это оперативные
вме шательства на желчных и мочеполовых путях при наличии инфекции, на
желудочно-кишечном тракте при высокой степени его контаминации, операции
при травматических повреждениях и др.). Риск послеоперационных инфекционных осложнений достигает 20 %.
«Грязные» операции – вмешательства на заведомо инфицированных
органах и тканях при наличии сопутствующей или предшествующей
инфекции. Риск послеоперационных инфекционных осложнений достигает
20 %.
Для большинства ГСИ ведущими механизмами передачи являются
контактный и аэрозольный, а также искусственный (артифициальный),
связанный с усложнением медицинской техники.
С эпидемиологической точки зрения, для ГСИ, развивающихся в условиях
искусственно созданной специфической экологической системы хирургического стационара и вызываемых условно-патогенными микроорганизмами,
характерны следующие черты:
• непрерывная эволюция возбудителей;
• ведущая роль госпитальных штаммов и эковаров;
• полиорганный тропизм возбудителей, обусловливающий многообразие
клинических форм;
• участие различных по экологическому резервуару как высокопатогенных
возбудителей, так и микроорганизмов с низкой вирулентностью;
• способность микроорганизмов поддерживать вирулентность для
организма человека без взаимодействия с ним;
• селекция полирезистентной микрофлоры, обусловленная нерациональ-
ным и необоснованным применением антимикробных препаратов, способствующая распространению госпитальных штаммов;
• зависимость этиологической структуры от способа инфицирования,
состояния иммунной системы, локализации патологического процесса, характера медицинского вмешательства, возраста больного, характера нарушения
противоэпидемического режима;
• неправильные архитектурно-планировочные решения лечебных учре-
ждений, что приводит к пересечению «чистых» и «грязных» потоков, отсутствию функциональной изоляции подразделений, созданию благоприятных
условий для распространения штаммов возбудителей ГСИ.
Патогенез хирургических инфекций определяется тремя основными
элементами:
1) видом возбудителя и его свойствами;
86 Хирургическая инфекция
2) входными воротами инфекции (местом проникновения возбудителя
в организм);
3) реакцией макроорганизма на проникновение возбудителя.
Свойства возбудителя инфекции
Важную роль в течении гнойной хирургической инфекции играют биологические особенности микроорганизмов: инвазивность, токсичность и
вирулентность. Кроме того, существенное значение имеет степень инфицированности. Критерием этиологической значимости возбудителей, выделенных
из клинических образцов, считается их содержание в количестве 105 КОЕ/мл
(или на 1 г удаленной ткани) и более.
– потенциальная способность определенных видов микроорганизмов вызывать инфекционный процесс. Это видовой признак.
Определяется возможностью вырабатывать ферментативные, токсические,
антифагоцитарные вещества, разрушающие ткани, снижающие местную тканевую защиту организма.
– степень (мера) патогенности конкретного штамма
возбудителя. Оценивается по минимальной дозе микробных клеток, способных
вызвать инфекционный процесс. Соответственно, чем она больше, тем меньше
нужно микроорганизмов для его возникновения.
К факторам патогенности бактерий относятся адгезины, капсула,
способность размножаться на слизистых оболочках (пенетрация) или
проникать в подлежащие ткани (инвазия), а также противостоять механизмам
защиты хозяина (агрессия).
– это микробные белки поверхностей бактериальной клетки, отвечающие за прилипание (прикрепление) к эпителию слизистых
оболочек.
– обладает свойством подавлять начальные этапы защитных реакций организма (распознавание и поглощение), экранируя бактерии.
– способность возбудителя проникать внутрь эпителиальных клеток, лимфоцитов или лейкоцитов. При этом клетки разрушаются, что
сопровождается нарушением целости эпителиального покрова соответствующего органа.
– способность возбудителя к преодолению
защитных барьеров и распространению в подлежащих тканях и средах организма,
связана с продуцированием ферментов гиалуронидаза и нейраминидаза.
Гиалуронидаза специфически расщепляет гиалуроновую кислоту, входящую в
состав межклеточного вещества, повышая тем самым проницаемость слизистых
оболочек. Нейраминидаза облегчает преодоление слоя слизи, проникновение
внутрь клетки и распространение в межклеточном пространстве.
– способность возбудителя подавлять неспецифическую и иммунную защиту организма. Защитные свойства макроорганизма подавляются ферментами, продуцируемыми возбудителем. К ним относятся протеазы
Госпитальная хирургическая инфекция 87
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
(разрушают антитела), коагулазы (свертывают плазму крови), фибринолизин
(растворяет сгустки крови), лецитиназа (расщепляет лецитин). Сюда же можно отнести капсулу, различные белковые структуры бактериальной клетки,
липополисахариды грамотрицательных бактерий.
– способность возбудителя накапливать и вырабатывать
микробные экзо- и эндотоксины (яды бактерий), которые повреждают ткани.
Экзотоксины (белки) – продукты метаболизма, как правило, грамположительных бактерий, высокоиммуногенны и не так связаны с бактериальной
клеткой, как эндотоксины. Их действие на макроорганизм высокоспецифично:
• цитотоксины – блокируют биосинтез белка на субклеточном уровне;
• мембранотоксины – повышают проницаемость мембран эритроцитов
(гемолизины), лейкоцитов (лейкоцидины);
• функциональные блокаторы – включают в себя энтеротоксины, нейро-
токсины, токсикоблокаторы;
• эксфолиатины и эритрогенины – влияют на процессы взаимодействия
клеток между собой и с межклеточным веществом.
Эндотоксины (липополисахариды) – отличительный признак грамотрицательных бактерий. Тесно связаны с бактериальной клеткой и высвобождаются
только после ее гибели. Имеют меньшую степень токсичности. Их действие
малоспецифично и, как правило, однотипно – интоксикация организма, слабость, падение артериального давления.
Бактериальные токсины характеризуются моно- или полиорганотропностью,
вследствие чего вызывают некроз тканей в очаге локализации возбудителя.
Входные ворота инфекции
Первым звеном патогенеза инфекционного процесса является проникновение возбудителя в ткани (инфицирование). Оно может быть экзогенным
и эндогенным. В первом случае возбудитель попадает в организм через поврежденные защитные покровы (кожу, слизистые оболочки) из окружающей
среды, во втором – уже находится в организме, но в других анатомических
образованиях, например в просвете полого органа. Место внедрения микроорганизмов называется входными воротами инфекции, а развивающийся воспалительный процесс – первичным очагом инфекции. В нормальных условиях
кожа и слизистые оболочки являются барьером для возбудителей. Только при
их повреждении или нарушении местных защитных механизмов создаются
условия для проникновения микроорганизмов. Входными воротами могут
быть протоки потовых и сальных желез, молочных желез, слизистая оболочка
кишечника (транслокация). При наличии в организме очагов гнойной инфекции
возможно распространение микроорганизмов в соседние ткани или органы
посредством контакта либо через лимфатические или кровеносные сосуды
(эндогенный путь инфицирования). Быстрому распространению микроорганизмов способствуют большое количество некротических тканей в области
входных ворот, нарушение кровообращения, переохлаждение.
88 Хирургическая инфекция
Местные иммунобиологические особенности тканей также оказывают
влияние на частоту и тяжесть развития гнойных процессов. Ткани с хорошим
кровоснабжением более устойчивы к воздействию инфекции. Наиболее часто
воспалительный процесс развивается в плохо кровоснабжаемых тканях, что
обусловлено затрудненной доставкой в очаг клеточных и химических структур,
необходимых для борьбы с возбудителем.
Состояние макроорганизма
Решающим фактором для развития инфекционного процесса являются
состояние макроорганизма и его отношение к возбудителю. Общие защитные
реакции определяются неспецифической реактивностью и специфическими
механизмами защиты (иммунитет).
Главной линией обороны макроорганизма служат анатомические барьеры:
кожа и слизистые оболочки. Следующий механизм – нормальная микрофлора,
проявляющая антагонистическую активность по отношению к экзогенным
микроорганизмам.
Клеточные механизмы неспецифической защиты представлены воспалительной реакцией и фагоцитозом.
Воспаление – ответная реакция организма на действие патогенов,
представляющая собой сложный патофизиологический процесс, в котором
участвует множество биологически активных веществ – медиаторов
воспаления. В зоне воспалительного очага развиваются три вида изменений:
альтерация (повреждение тканей), экссудация (накопление в тканях
жидкости) и пролиферация (разрастание тканевых и клеточных элементов).
Выраженность воспаления и его результат зависят от степени повреждения
тканей, количества и вирулентности проникших в рану микроорганизмов, а
также от защитных сил организма. Признаки воспаления – гиперемия (rubor),
отек тканей (tumor), повышение местной температуры (calor), боль (dolor),
нарушение функции (functio laesa).
Фагоцитоз – многостадийный процесс поглощения клетками организма
бактерий и других инородных агентов и их внутриклеточное переваривание.
В механизме фагоцитоза принимают участие сывороточные факторы (опсонины, система комплемента), которые подготавливают микробы к поглощению
фагоцитами.
Гуморальные факторы, содержащиеся в плазме крови и тканевой жидкости, – лейкины, плакины, β-лизины, лизоцим, система комплемента.
Комплемент – ферментная система сыворотки крови, необходимая для
осуществления лизиса клеток (гемолиз, бактериолиз) после присоединения
к ним специфических антител (иммуноглобулинов) и образования комплекса
«антиген – антитело».
Лизоцим – фермент класса гидролаз, вызывает лизис микроорганизмов за
счет расщепления полисахаридов их оболочек.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана