Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
300 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Синдром Маллори Вейсса характеризуется возникновением продольных разрывов слизистой и подслизистого слоев стенки
органов в области пищеводножелудочного перехода. Как правило, они возникает после упорной рвоты. В большинстве случаев
синдром МаллориВейсса наблюдают у мужчин 4560 лет, злоупотребляющих алкоголем. В большинстве случаев (6080%) обнаруживают единичные разрывы, два — в 14%, множественные
в 6%. Изолированная пищеводная их локализация встречается
в 8% наблюдений, желудочная — в 44%.
Кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка
является наиболее опасным осложнением ПГ. Выраженность
варикозного расширения вен — несомненный прогностический
критерий возникновения кровотечения. При расширении I степени риск кровотечения из них составляет 18%, при II степени
29%, при III степени — 49%. По локализации: наиболее часто
кровоточат вены пищевода, на их долю приходится 50% всех кровотечений портального генеза. Доля желудочных вен составляет
2043% (см. гл. 41 Руководства).
Образование аортожелудочного или аортодуоденально
го свища может обусловить кровотечение в ЖКТ. Это грозное
осложнение аневризмы аорты и ветвей чревного ствола наблю-
дается чаще всего при поражении сосудистой стенки атероскле-
розом или инфекционным процессом. По данным литературы,
у больных с аортодигестивными свищами сообщение с желудком
наблюдается всего лишь в 8% случаев, с ДПК — в 77% из них. Несколько чаще кровотечение при аневризматическом поражении
артериального русла наблюдают при аневризмах висцеральных
артерий (печёночной, селезёночной и др.). Кровотечение связано
с аррозией аневризмы в просвет желудка или ДПК. Чаще всего
оно бывает не одномоментным, а повторным.
Клиническая симптоматика
Распознавание кровотечений из верхних отделов ЖКТ,
как правило, не представляет особых трудностей, хотя требует от хирурга предельной настороженности и внимательности,
особенно по отношению к пациентам, находящимся в тяжёлом
состоянии в связи с сопутствующими заболеваниями. Принципиально важно выделение трёх узловых этапов диагностического
алгоритма:
• установление факта кровотечения в ЖКТ;
• верификация источника кровотечения и прогнозирование
его рецидива;
• оценка степени тяжести кровопотери.
Глава 16 • Кровотечения из верхних отделов... 301
Установление факта желудочнокишечного кровотечения
Клинические проявления данной формы внутреннего кровотечения можно разделить на две группы симптомов: общие
признаки кровопотери и симптомы, обусловленные попаданием
крови в верхние отделы ЖКТ.
Общие признаки кровопотери: слабость, головокружение,
мелькание «мушек» перед глазами, холодный липкий пот, кол
лаптоидное состояние, сердцебиение, бледность кожного покрова, жажда. По сути своей все они обусловлены снижением
ОЦК за счёт кровопотери. Обычно в этом ряду называют и снижение гемоглобина. И это действительно так. Однако следует
помнить, что анемия далеко не ранний симптом кровопотери.
Снижение концентрации гемоглобина происходит только после
того, как организм компенсирует падение ОЦК за счёт привлече-
ния в кровяное русло межтканевой жидкости, либо в результате
инфузионной терапии геморрагического шока. Для этого нужно
не менее 12 ч, а иногда и несколько дней. Выраженная анемия
(ниже 50 г/л) — признак достаточно длительного кровотечения.
Симптомы, отражающие попадание крови в ЖКТ: рвота
малоизменённой кровью либо «кофейной гущей» (характер рвотных масс зависит от источника и темпа кровотечения), мелена
и/или чёрный оформленный кал, определяемый при пальцевом
исследовании прямой кишки.
Время появления тех или иных симптомов зависит от ряда
обстоятельств. Иногда при тяжёлой геморрагии первично отмечается потеря сознания, причём зачастую обморок развивается
в момент или после акта дефекации. Тем не менее у некоторых
больных коллапс может наступить через несколько часов, а иногда на 23й день после начала кровотечения. Продолжительность коллапса различна.
Как правило, при гастродуоденальных кровотечениях низкой
интенсивности отмечается чёрный оформленный кал. Профуз
ное кровотечение характеризуется появлением мелены. При быстрой и сверхмассивной кровопотере из источника, находящегося
в верхних отделах ЖКТ, возможно выделение из прямой кишки
наряду с меленой и малоизменённой крови, что обычно считают
исключительным симптомом кровотечения из толстой кишки.
В начальный период развития этого патологического состояния возможны дифференциальнодиагностические трудности,
при этом приходится исключать не только другие виды внутреннего кровотечения (например, внутрибрюшное), но и кардио
генный шок, обусловленный инфарктом миокарда. Установить
истинную причину гемодинамических расстройств и причины
кровопотери позволяет анализ болевого синдрома.
302 Раздел III • Гаетроинтестинальная хирургия
Обычно для установления факта кровотечения в ЖКТ нет необходимости в проведении какихлибо инструментальных методов, достаточно внимательного клинического обследования,
обязательного ректального исследования, в ряде случаев может
быть полезно зондирование желудка и его промывание. Клинический анализ крови, несмотря на указанные выше ограничения,
несомненно, должен быть оценен при поступлении и в динамике.
Кроме анемии, в результате острой кровопотери и действия крови, излившейся в просвет пищеварительного тракта, нередко отмечают умеренный лейкоцитоз и гипербилирубинемию (за счёт
непрямой фракции), повышение уровня мочевины при нормальных значениях креатинина, что связано с синдромом всасывания
крови в кишечнике.
Верификация источника кровотечения
и прогнозирование его рецидива
Этот диагностический этап построен на данных анамнеза, клинической картине и результатах специальных методов исследования. Некоторые анамнестические сведения позволяют в ряде
случаев предположить природу кровотечения. Так, например,
для язвенной болезни желудка и ДПК характерно его возникновение на фоне обострения заболевания с присущим ему болевым
синдромом. Как правило, больные отмечают внезапное исчезновение болей в момент развития кровотечения за счёт ощелачивания содержимого желудка. Кроме того, рвоту кровью обычно
полагают симптомом кровотечения из язвы желудка, а мелену —
кровотечением из язвы ДПК, хотя в большей степени преобладание тех или иных признаков связано с темпом кровопотери.
Острые (стрессовые) гастродуоденальные язвы и эрозивно
геморрагический гастрит чаще всего возникают у больных с тяжёлой патологией ЦНС, при обширных и глубоких ожогах, после
тяжёлых и травматичных оперативных вмешательств, в остром
периоде инфаркта миокарда, а также после длительного использования салицилатов и ненаркотических анальгетиков.
Для синдрома МаллориВейсса характерна рвота малоизме
ненной кровью при выявлении в анамнезе эпизода повышения
давления в желудке (рвота, надсадный кашель, поднятие тяжестей и т.п.).
Портальная гипертензия, осложнённая кровотечением из ва-
рикозных вен пищевода и желудка, сопровождается характерным
анамнезом, признаками цирроза печени и печёночной недостаточности, расширением вен передней брюшной стенки, асцитом.
С рвотой, как правило, выделяются сгустки тёмной венозной крови. Кровотечение часто рецидивирует.
Глава 16 • Кровотечения из верхних отделов... 303
Кровотечение за счёт аортодуоденалъного свища при прорыве
аневризмы брюшной аорты или её висцеральных ветвей (аортоди
гестивные свищи) можно заподозрить при обнаружении пульсирующего образования в животе, над которым в ряде случаев
выслушивается грубый систолический шум. В большинстве таких наблюдений явным симптомам кровотечения предшествуют
слабость, тошнота, рвота, длительные боли в подложечной области или слева от пупка с иррадиацией в спину, пах и нижнюю
конечность. Как правило, боли не зависят от еды. Нередко такие кровотечения повторяются на протяжении нескольких дней
или даже недель в результате периодического тромбирования
свища, в других случаях они бывают профузными. Аортальное
кровотечение в ЖКТ может быть первым проявлением дуодено
протезного свища. Поэтому важно при сборе анамнеза выяснить
наличие и характер операций на брюшной аорте.
Решающее значение для установления источника кровотечения и прогнозирования его рецидива принадлежит
эндоскопическому методу. Именно поэтому всем пациентам
с кровотечением из верхних отделов ЖКТ показана экстренная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) для решения
следующих диагностических задач: установить расположение
источника кровотечения (пищевод, желудок, ДПК); выявить его
природу; определить его характер, оценить возможность эндоскопической остановки кровотечения. В подавляющем большинстве случаев диагностическая эндоскопическая процедура завершается лечебными манипуляциями — локальным воздействием
на источник кровотечения с целью его остановки.
К абсолютным противопоказаниям для проведения ЭГДС
при желудочнокишечном кровотечении относят терминальное
состояние больного, заболевания пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп (стенозы, рубцовые сужения) или имеется высокий риск его перфорации (множественные крупные
дивертикулы), выраженную деформацию шейного отдела позвоночника. Относительными противопоказаниями являются тяжёлое общее состояние больного, обусловленное сопутствующими
общими заболеваниями: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая дыхательная недостаточность. Вместе с тем риск проведения ЭГДС у этой группы
больных оправдан, так как существует возможность не только
выяснить причину кровотечения, но и попытаться остановить
его с помощью эндоскопии.
В тех случаях, когда у больного подозревают наличие свища
между аневризмами висцеральных артерий или аорты с органами
ЖКТ, целесообразно проведение КТ с контрастным усилением
либо прямой ангиографии. Последняя процедура позволяет пред
304 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
принять попытку остановки кровотечения с помощью лечебной
эмболизации.
Для прогнозирования язвенного кровотечения и угрозы реци-
дива по эндоскопическим признакам используют классификацию
Форреста (Forrest J.A., 1974).
• Тип FI — активное кровотечение:
<0> 1а — продолжающееся струйное кровотечение (spurting
bleeding);
$• lb — продолжающееся капиллярное подтекание крови
(oozing bleeding).
• Тип FII — признаки состоявшегося кровотечения:
<$. Па — видимый тромбированный сосуд в дне язвы (visible
vessel);
•Ф lib — фиксированный тромбсгусток в дне язвы (fixedclot);
<0 Пс — чёрное пятно — солянокислый гематин в дне язвы
(pigmented (black) spot).
• Тип F III — дефект без следов перенесённого кровотечения,
язва с чистым белым дном.
Возникновение кровотечения и его рецидива при синдроме
портальной гипертензии наиболее прогнозируемо при 3й сте-
пени расширения вен пищевода и желудка (диаметр вен более
5 мм), наличии «красных стигматов» и изолированном варикозе
дна желудка, который регистрируют при окклюзии селезёночной
вены (см. гл. 41 Руководства).
Прогнозирование рецидива при других источниках гастродуо
денальных кровотечений пока недостаточно разработано, очень
многое зависит от личного опыта эндоскописта и хирурга.
Оценка степени тяжести кровопотери
Она проводится на основании совокупности клинических и лабораторных данных, включая оценку параметров ОЦК (Горба
шко А.И., 1974):
/ степень — лёгкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия до 100 в минуту, АД в норме, ЦВД 515 см вод.ст., диурез не снижен, гемоглобин не ниже
100 г/л, дефицит ОЦК до 20% к должному. Метаболического
ацидоза нет;
II степень — средняя кровопотеря: общее состояние средней
степени тяжести, пульс до 120 в минуту, АД не ниже 80 мм рт.ст.,
ЦВД ниже 5 см вод.ст., умеренная олигурия, гемоглобин от 100
до 80 г/л, дефицит ОЦК от 20 до 29%. Отмечают компенсированный метаболический ацидоз;
III степень — тяжёлая кровопотеря: состояние тяжёлое, пульс
больше 120 в минуту, АД ниже 80 мм рт.ст., ЦВД — 0, олигурия,
Глава 16 • Кровотечения из верхних отделов... 305
гемоглобин меньше 80 г/л, дефицит ОЦК 30% и более. Регистрируют метаболический и дыхательный ацидоз.
Данные анамнеза для оценки объёма перенесённой кровопо-
тери имеют относительное значение. Диагностическую ценность
представляют в основном определение длительности кровотечения и выявление клинических признаков острой кровопотери
(слабость, головокружение, сердцебиение и др.). Тем не менее
наличие в анамнезе коллапса, как правило, указывает на тяжёлую
степень перенесённой кровопотери.
Обнаружение при осмотре больного исчезновения розовой
окраски складок кожи, бледность конъюнктивы и ногтевых ва-
ликов также свидетельствуют о массивной кровопотере. Раз-
витие феномена ортостатической гипотензии (учащение пульса
на 20 в минуту при понижении давления более чем на 10 мм рт.ст.
в ответ на переход больного из положения лёжа в положение
сидя) заставляет предположить острую кровопотерю в объёме
около 1000 мл.
Снижение часового (норма 4060 мл) или минутного (норма
1 мл) диуреза вплоть до анурии; появление одышки, нарушение
сознания и психические расстройства характерны для выраженного геморрагического шока.
Алгоритм действий хирурга при подозрении
на кровотечение
Всем больным с кровотечением из верхних отделов ЖКТ выполняют: измерение АД и ЧСС; установку желудочного зонда;
пальцевое исследование прямой кишки; общий анализ крови;
определение группы крови, резусфактора; проведение ЭГДС;
ЭКГ. В зависимости от выраженности симптоматики и тяжести
состояния всех пациентов разделяются на две основные группы.
Критерии отнесения к группе «тяжёлое кровотечение»:
• возраст старше 60 лет;
• неоднократная рвота малоизменённой кровью, или «кофейной гущей», и/или повторная мелена;
•
коллапс, потеря сознания;
• тахикардия (ЧСС >100 в минуту);
• гипотензия (систолическое АД <100 мм рт.ст.);
• концентрация гемоглобина крови ниже 100 г/л;
• поступление малоизменённой крови («кофейной гущи»)
по желудочному зонду;
• наличие сопутствующих заболеваний в стадии суб и декомпенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий
или непосредственно угрожающих жизни больного.
306 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Наличие 4 и более перечисленных признаков позволяет
диагностировать у больного «тяжёлое желудочнокишечное кровотечение», что требует направления его в отделение или блок реанимации и интенсивной терапии для дальнейшего обследования и лечения.
Остальных пациентов относят к группе «нетяжёлое желу-
дочнокишечное кровотечение», они подлежат обследованию
в условиях отделения скорой медицинской помощи и кабинета
ЭГДС, а в дальнейшем большинству из них показаны лечение
и наблюдение в профильном хирургическом отделении.
Больных, находящихся в критическом состоянии, с нестабильными показателями гемодинамики, минуя отделение, направляют
в ОРИТ или операционную, где на фоне интенсивной терапии
проводят комплекс диагностических мероприятий, в том числе и экстренную лечебнодиагностическую ЭГДС. При тяжёлом
кровотечении ЭГДС должна быть выполнена в экстренном порядке, соответственно тяжести состояния больного, в течение
не более 2 ч после поступления в стационар. В случае необходимости также в экстренном порядке выполняют КТ, МРТ и/или
ангиографию.
Принципы лечения кровотечений из верхних отделов
желудочнокишечного тракта
Современный подход к лечению кровотечений из верхних от-
делов ЖКТ должен быть комплексным и включать в себя различные методы эндоскопического гемостаза в сочетании с адек-
ватной инфузионнотрансфузионной терапией, направленной
на восполнение кровопотери, объёма ОЦК и стабилизацию гемодинамики.
При продолжающемся кровотечении из язвы (FIa, FIb) необходим эндоскопический гемостаз. При кровотечении FIIa,
FIIb показана эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения, причём при наличии сгустка в дне язвы рекоменду-
ют полностью его удалить с помощью орошения с последующей
обработкой язвы. Эндоскопический гемостаз показан также
при кровотечении из варикозных расширенных вен при ПГ (с использованием на предварительном этапе зонда МиллераЭббо
та) и синдроме МаллориВейсса в случаях продолжающегося
кровотечения.
Методы эндоскопического гемостаза:
• инъекционный (воздействие гемостатическими и сосудосуживающими средствами, например раствором адреналина);
• диатермокоагуляция (моно и биполярная);
Глава 16 • Кровотечения из верхних отделов... 307
• лазерная коагуляция;
• аргоноплазменная коагуляция;
• клипирование (в том числе «триклип»);
• гемоспрей;
• использование клеевых композиций;
• лигирование.
Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция
(либо аргоноплазменная коагуляция) или клипирование + клеевые композиции. Выбор метода эндоскопического гемостаза
определяется возможностями лечебного учреждения и квалификацией врачаэндоскописта. Различают следующий характер
гемостаза при эндоскопии: окончательный; временный; стойкий;
нестойкий.
Повторное эндоскопическое исследование рекомендуют
при неполном первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в ряде случаев — при рецидиве геморрагии.
Для снижения числа рецидивов и летальности пациентам
с высоким риском рецидива кровотечения, которым был успешно проведён эндоскопический гемостаз, следует назначить
(внутривенно болюсно, далее непрерывное внутривенное введение) ингибиторы протонной помпы [омепразол, лансо
празол, пантопразол, гаптопразол, эзомепразол (нексиум*)]
в максимальных дозах. Доказана обоснованность назначения
стартовых препаратов в болюсной/инфузионной парентераль-
ной форме с дальнейшим переходом на энтеральные препараты. Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной
помпы [омепразол 160 мг либо эзомепразол (нексиум*) в дозе
80 мг/30 мин] с последующей непрерывной инфузией [омепразол
8 мг/ч либо эзомепразол (нексиум*) 8 мг/ч] после эндоскопи-
ческого гемостаза в течение 72 ч. С 3х суток рекомендуется
перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы
[омепразол 4080 мг/сут либо эзомепразол (нексиум*) 40 мг/
сут в течение 21 дня].
Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо обследовать на наличие Нринфекции
и при положительном результате обследования проводить
эрадикационную терапию в стационаре. Терапия первой линии:
включает ингибитор протонной помпы (омепразол 20 мг х 2 раза
в день), амоксициллин (1000 мг х 2 раза в день) и кларитроми
цин (500 мг х 2 раза в день) на протяжении 7 дней. Терапия вто-
рой линии: добавление препарата висмута позволяет наиболее
эффективно ликвидировать Н. pylori. Схема лечения: омепразол
308 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
(20 мг х 2 раза в день), висмута трикалия дицитрат (ДеНол*)
(120 мг х 4 раза в день), тетрациклин (500 мг х 4 раза в день)
и метронидазол (500 мг ж 3 раза в день) на протяжении 10 дней.
Основные задачи интенсивной терапии кровотечений
в ЖКТ — восполнение потерь крови, жидкости и стабилизация
гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения
кристаллоидных растворов через 23 периферических катетера
или центральный катетер с максимально быстрым подключением
инфузии коллоидных средств.
Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свёртывания крови показано переливание свежезамороженной плазмы. В случае гипоксии необходима кислородотерапия. Для временного поддержания
доставки 02 тканям можно использовать перфторан, внелёгочную
оксигенацию. ИВЛ может оказаться необходимой при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания.
Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности
инфузионнотрансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток.
Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин, мек
сидол, орготеин, аллопуринол). Введение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения
и местного гемостаза. Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление гемодинамики и почасового диуреза.
Рецидив кровотечения из верхних отделов
желудочнокишечного тракта
Рецидивы кровотечений — основная проблема лечения больных с кровоточащими язвами желудка и ДПК, определяющая ос-
новные показатели летальности. При этом она достигает 4050%.
Вот почему всех пациентов с язвенными гастродуоденальными
кровотечениями, кровотечением из острых язв, при синдроме
МаллориВейсса и ПГ необходимо стратифицировать по степени
риска рецидива геморрагии на основании данных эндоскопии
(см. выше).
Дополнительными критериями высокого риска рецидива кровотечения служат клинические (тяжёлая кровопотеря, коллапс
в анамнезе, возраст больного, тяжёлая сопутствующая патология)
и лабораторные (низкий уровень гемоглобина) признаки.
У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения целесообразно выполнение срочного оперативного вмешательства
(в течение 24 ч, после короткой предоперационной подготовки),
Глава 16 • Кровотечения из верхних отделов... 309
направленного на предотвращение повторной геморрагии; рекомендуемые хирургические вмешательства описаны ниже.
Ведение больных с рецидивом кровотечения. Под рецидивом понимают возобновление кровотечения после спонтанной
или эндоскопической его остановки, что оценивают по клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным. Возмож-
ными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения
являются:
• повторный эндоскопический гемостаз (желательно с использованием других методов эндоскопической остановки
и профилактики кровотечения);
• чрескожная эмболизация артерий или вен (при ПГ) желудка
и ДПК;
•
экстренная операция.
Хирургическое лечение
Основными задачами оперативного вмешательства при яз-
венном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспе-
чение надёжности гемостаза, устранение источника геморрагии
и профилактика рецидива кровотечения. Экстренная операция
показана пациентам с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения.
При кровоточащей язве желудка целесообразно выполнять
резекцию желудка. При кровоточащих язвах ДПК могут быть
рекомендованы следующие оперативные вмешательства: пило
родуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоро
пластикой по Финнею и стволовой ваготомией; пилородуоде
нотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой
по Финнею и стволовой ваготомией; резекция желудка. У пациентов, находящихся в критическом состоянии, показано выполнение гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащего
сосуда в дне язвы.
При кровотечении из острых язв, как правило, выполняют
гастродуоденотомию с прошиванием кровоточащих язв, перевязку левой желудочной артерии. В редких случаях выполняют
резекцию и даже экстирпацию желудка (эти оперативные вмешательства слишком тяжелы для такой категории больных и сопровождаются высокой летальностью).
Хирургическое лечение синдрома МаллориВейсса пока-
зано больным, у которых при эзофагогастроскопии обнаруживают массивное кровотечение и гемостатическая терапия, в том
числе попытки повторного эндоскопического гемостаза, не дают
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025