Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
380 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
(Национальная всеобщая онкологическая сеть) и Европейско-
го общества онкологов, неоадъювантная химиолучевая терапия
у больных местнораспространённым плоскоклеточным раком
(ТЗТ4) может увеличивать выживаемость, способствовать
снижению стадийности, но достоверно увеличивает послеоперационную летальность (IA уровень доказательности). Наибольшая
эффективность предоперационной химиотерапии [цисплатин
и фторурацил (5фторурацилЭбеве*)] рассматривается лишь
у пациентов с аденокарциномой нижней трети пищевода или пи
щеводножелудочного соустья (T12N13M0) (IA уровень доказательности). При выявлении гиперэкспрессии HER 2 neu
в режимы терапии включают трастузумаб в стандартных дозах.
Хирургическое лечение в качестве самостоятельного метода
не является стандартным подходом при данной распространённости, поскольку радикальная резекция возможна лишь в 70%
наблюдений при рТЗ и 50% при рТ4. Более того, длительная
выживаемость после радикального хирургического лечения
не превышает 20%. При раке шейного отдела пищевода, где
хирургическое вмешательство даёт, как правило, плохие
результаты, химиолучевая терапия в настоящее время яв-
ляется методом выбора.
Послеоперационная химиолучевая терапия может быть проведена пациентам в удовлетворительном состоянии при наличии
микро или макроскопической резидуальной опухоли (после R1
или Е2резекции) (IB уровень доказательности).
При противопоказаниях к операции или отказе пациента от неё показано проведение химиолучевой терапии,
эффективность которой превосходит одну лучевую (IA уровень
доказательности). Четыре курса цисплатина с инфузиями фто
рурацила (5фторурацилЭбеве*) с одновременной лучевой терапией 50,4 Гр являются стандартными в США. Увеличение суммарной очаговой дозы (СОД) до 60 Гр и выше часто используют
в Европе и Японии при облучении по радикальной программе
совместно с химиотерапией.
Наибольшее распространение в настоящее время при раке
пищевода получили одномоментные радикальные опера-
ции. Существуют различные точки зрения на выбор оптимальной методики радикальных хирургических операций при раке
пищевода. Так, многие хирурги применяют резекцию пищевода
с лимфаденэктомией из двух доступов по Льюису (лапаротомия
и правосторонняя торакотомия). При этом резецируют кардию
и часть малой кривизны желудка, нижнегрудной и среднегруднои
отделы пищевода и формируют эзофагогастроанастомоз в правой
плевральной полости. Правомочным считают также способ ре-
зекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомией с внутриплев
Глава 21 • Рак пищевода 381
рольным эзофагогастроанастомозом через левосторонний тора
кофренолапаротомный доступ по Гэрлоку. Многие применяют
также операцию из трёх доступов для су б и тотального удаления
пищевода и проведения желудочного трансплантата на шею вну
триплевральным путём по Накаяме или ретростернально по Аки
яме. При этом в настоящее время также производят расширенную лимфаденэктомию. Каждой из этих операций присущи свои
преимущества и недостатки. Так, операции трансторакальной
резекции пищевода с внутриплевральным анастомозом сопровождаются, кроме повышенной частоты сердечнолёгочных осложнений, высокой опасностью смертельного исхода при развитии
несостоятельности швов пищеводножелудочного или пищевод
нокишечного соустья (IB уровень доказательности).
Одной из наиболее приемлемых методик радикального вмеша-
тельства в настоящее время при дистальном раке пищевода является его субтотальная резекция через абдоминальноцервикальный
(трансхиатальный) доступ с одномоментной заднемедиастиналъ
ной эзофагопластикой изоперистальтической трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка. Это вмешательство показано
при раке нижней трети пищевода у больных с большим риском
оперативного вмешательства. Использование специальных инструментов, сшивающих аппаратов, приспособлений и хирургических приёмов позволяет в большинстве случаев выполнить
радикальное вмешательство, которое сравнительно легко переносится больными, даёт небольшое число послеоперационных
осложнений и низкую летальность (34%). При этом 5летняя
выживаемость достигает 2835%, что является очень хорошим
показателем, принимая во внимание тот факт, что в нашей стране
больные раком пищевода подвергаются операции, как правило, на поздних стадиях заболевания. Если опухоль расположена
на уровне бифуркации трахеи или выше, операцию следует делать
из трёх доступов — переднебоковая торакотомия справа, лапаро
томия и разрез на шее.
Последние десятилетия ознаменованы всё большим внедрением малоинвазивных способов удаления пищевода. Применяемые
различные варианты торако и лапароскопических операций позволили существенно снизить кровопотерю, частоту послеоперационных осложнений, уменьшить травматичность операции и,
следовательно, болевой синдром (IB уровень доказательности).
Более ранняя активизация и реабилитация пациентов позволяют
уменьшить сроки пребывания в стационаре и быстрее приступить
к химиолучевой и химиотерапии.
Наряду с удалением опухоли в пределах здоровых тка-
ней, полноценная лимфаденэктомия является основой
для благоприятного прогноза. Наиболее распространённой
382 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
в мире стала Японская классификация объёма лимфодиссекции,
предложенная Н. Ide и соавт. (1998):
• стандартная 2зональная (абдоминальная D2 и медиасти
нальная до уровня бифуркации трахеи — 2S);
• расширенная 2зональная (абдоминальная D2 и билатеральная медиастинальная до верхней грудной апертуры 2F);
• 3зональная (абдоминальная D2, билатеральная медиастинальная и шейная — 3F).
Поэтому в ходе радикальной операции выполняют принципи-
альную расширенную лимфаденэктомию — удаляют все лимфа-
тические коллекторы регионов метастазирования рака пищевода
в зависимости от локализации опухоли, но независимо от наличия или отсутствия в них видимых изменений. Выполнение
расширенной 3зональной лимфодиссекции оправдано только
при расположении опухоли выше уровня бифуркации трахеи.
При стандартных операциях удаляют в среднем 2025 лимфа-
тических узлов, при расширенных — 4050, при 3зональных —
количество лимфатических узлов нередко превышает 70.
Малоинвазивные технологии также используют при лече-
нии рака пищевода, наибольшее клиническое значение имеют:
• эндоскопическая электрорезекция опухоли — выполняют
при полиповидном раке с помощью полипэктомической
петли;
•
эндоскопическая мукозэктомия — выполняют при «уплощён-
ной» опухоли, представляет собой электрорезекцию участка
поражённой слизистой оболочки через эндоскоп также с помощью полипэктомической петли по принципу «приподнимание и резекция» или «присасывание и резекция»;
•
эндоскопическая лазерная деструкция — коагуляция лучом
лазера поражённого участка слизистой оболочки через эндоскоп. Недостаток методики — невозможность последующего
гистологического исследования;
• фотодинамическая терапия — основана на разрушении
предварительно насыщенной фотосенсибилизаторами опухолевой ткани свободными радикалами, высвобождающимися при облучении её лазерным лучом;
•
инъекционные методы — основаны на введении непосред-
ственно в опухоль и окружающие ткани цитотоксических
и иммуномодулирующих препаратов с помощью эндоскопической иглы.
Малоинвазивные эндоскопические методики используют преимущественно для паллиативного лечения неоперабельного рака
или у больных с крайне высоким операционным риском. Научно
обоснованный опыт их клинического применения для радикального лечения раннего рака пищевода, не выходящего за пределы
Глава 21 • Рак пищевода 383
слизистой оболочки, пока недостаточен, хотя и рекомендуется
некоторыми сообществами (III уровень доказательности).
При нерезектабельной опухоли пищевода оправдано выполнение паллиативных шунтирующих операций, таких
как загрудинная субтотальная эзофагопластика толстой кишкой. Обеспечивая значительно более высокое качество жизни
по сравнению с простой гастростомиеи, такие операции дают
возможность проведения адъювантного лечения (химиолуче
вая терапия). У крайне тяжёлых пациентов методом выбора мо-
гут стать паллиативные эндоскопические вмешательства:
дилатация злокачественного стеноза, лазерная реканализация
и электродеструкция опухоли, а также стентирование пищевода.
Это позволяет существенно улучшить качество жизни больного
по сравнению с питанием через гастростому.
Прогноз
Рак пищевода в большинстве случаев прогрессирует доста-
точно медленно. По степени злокачественности он находится
между самыми злокачественно текущими заболеваниями и теми, которые текут относительно доброкачественно. Средняя
продолжительность жизни больных без лечения не превышает
58 мес с момента появления признаков болезни. Прогноз забо-
левания при лучевой терапии зависит от формы роста опухоли.
Наихудшие результаты отмечены при эндофитной форме роста.
Трёхлетняя выживаемость в этой группе составляет 6,0%, тогда
как при экзофитном росте она достигает 27%. Применение лучевой терапии по паллиативной программе позволяет 710%
больных пережить более года.
При хирургическом лечении в среднем 5летний срок переживают до 30% оперированных больных. На отдалённые результаты лечения существенно влияет степень распространённости опухолевого процесса. Наличие регионарных метастазов
снижает 5летнюю выживаемость с 4045% (при их отсутствии)
до 2025% для комбинированного лечения. При этом в группе
хирургического лечения наличие регионарных метастазов снижает показатель 5летней выживаемости до единичных наблюдений. Выход опухоли за пределы стенки органа также крайне негативно сказывается на отдалённых результатах лечения. В этих
клинических ситуациях после хирургического лечения до 5 лет
не доживает ни один больной, после комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией доживают единицы,
после комбинированного лечения с предоперационной лучевой
терапией — менее 10%.
384 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Рекомендуемая литература
1. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия
пищевода : рук. для врачей. М.: Медицина, 2000. 352 с.
2. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. 3е изд., испр. и доп.
М.: РОНЦ, Практическая медицина, 2007. 392 с.
3. Berry M.F. Esophageal cancer: staging system and guidelines for staging and treatment //J. Thorac. Dis. 2014. Vol. 6. P. 289297.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines):
Esophageal and esophagogastric junction cancers. Version 2.2012.
URL: http://www.nccn.org/
5. Shahbaz Sarwar СМ., LuketichJ.D., Landreneau R.J., Abbas G. Esophageal cancer: an update // Int. J. Surg. 2010. Vol. 8. P.417422.
6. Stahl M., Mariette C, Haustermans K., Cervantes A. et al; ESMO
Guidelines Working Group. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and followup // Ann. Oncol.
2013. Vol. 24. P. 5156.
Глава 22
Неопухолевые заболевания
пищевода
М.Ф. Черкасов, Ю.М, Старцев, Д.М. Черкасов
К этой группе заболеваний относят кардиоспазм, ахалазию пищевода (кардии), диффузный эзофагоспазм (синдром Барсони
Тешендорфа) и некоторые другие моторные расстройства, связанные с нарушением иннервации пищевода. Кроме того, в этой
главе речь пойдёт о дивертикулах, свищах и стриктурах пищевода.
Ахалазия пищевода и кардиоспазм
Ахалазия пищевода (кардии) заключается в отсутствии расслабления нижнего пищеводного сфинктера во время акта глотания. Выключение физиологического рефлекса его раскрытия
приводит к нарушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку пищи.
Кардиоспазм — стойкое спастическое сужение терминального
отдела пищевода, проявляемое дисфагией и в далеко зашедших
стадиях сопровождаемое органическими изменениями его вышележащих отделов.
КодпоМКБ10:
• К22.0 Ахалазия кардиальной части.
Эпидемиология
Распространённость ахалазии пищевода и кардиоспазма составляет 0,50,8 случая на 100 000 населения. Среди других заболеваний пищевода ахалазия встречается в 3,120%. Одинаково
386 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
часто встречается у лиц мужского и женского пола, преимущественно в возрасте 3050 лет.
Классификация
До настоящего времени нет общепринятой классификации
ахалазии пищевода. Согласно наиболее распространённой в нашей стране классификации Б.В. Петровского (1958), различают
четыре стадии ахалазии и кардиоспазма (рис. 22.1).
I стадия — пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии
сохранён, но моторика пищевода усилена и дискоординирована.
II стадия — рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается
расширение пищевода до 45 см.
III стадия — значительное расширение пищевода до 68 см,
задержка в нём жидкости и пищи, отсутствие пропульсивной мо-
торики.
IV стадия — резкое расширение, удлинение и искривление
пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости
и пищи.
Этиология
Этиология нервномышечных заболеваний пищевода окончательно не выяснена. Существуют теории врождённого спазма,
патологических изменений в окружающих органах, инфекционная, рефлекторная, психогенная теории и др. В последнее время
большое значение в развитии этих патологических состояний
придают нарушениям синтеза оксида азота, что приводит к нарушениям обмена ионов кальция и передачи нервномышечного
импульса. В настоящее время кардиоспазм и ахалазию кардии
рассматривают как две разные нозологические формы.
I II III IV
Рис. 22.1. Стадии ахалазии кардии (пищевода) и кардиоспазма (схема)
Глава 22 • Неопухолевые заболевания пищевода 387
Основные черты патологии
При кардиоспазме наблюдается повышенное давление в об-
ласти нижнего пищеводного сфинктера, градиент пищеводно
желудочного давления может достигать 20 мм рт.ст. и более.
Для начальных стадий кардиоспазма характерна усиленная не
пропульсивная моторика пищевода. Морфологически находят
дегенеративнодистрофические изменения в преганглионарных
нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов и в меньшей
степени — постганглионарных нейронах ауэрбахова сплетения
пищевода. Считают, что в связи с нарушением центральной иннервации при кардиоспазме гладкая мускулатура нижнего пищеводного сфинктера становится более, чем обычно, чувствительной к своему физиологическому регулятору — эндогенному
гастрину. Таким образом, при данном варианте течения заболевания возникает истинный спазм кардии. Длительные спастические сокращения ведут к нарушению кровоснабжения и руб
цовому перерождению гладкой мускулатуры, формированию
органического стеноза кардиоэзофагеальной зоны.
При ахалазии кардии, напротив, поражаются преимуще-
ственно постганглионарные нейроны, в результате выпадает
рефлекс раскрытия кардии на глоток. Манометрически находят
нормальный или даже сниженный градиент пищеводножелу
дочного давления, наблюдают значительное ослабление моторики пищевода. При ахалазии нет условий для возникновения
повышенной чувствительности гладкой мускулатуры нижнего
пищеводного сфинктера к гастрину — сохраняется центральная
иннервация. Необходимо отметить, что нарушение рефлекса раскрытия кардии и нарушение моторики пищевода — два параллельных процесса, идущих одновременно.
Клиническая симптоматика
Ахалазия пищевода и кардиоспазм проявляются дисфагией,
регургитацией, болями в груди.
• Дисфагия часто носит интермиттирующий характер, может
усиливаться при волнении, нередко имеет парадоксальный
характер: хорошо проходит твёрдая пища, жидкость задерживается. Больные отмечают, что для того, чтобы пища
проходила, им приходится запивать её водой или прибегать
к другим приёмам, например повторным глотательным дви-
жениям.
•
Регургитация возникает вначале сразу после еды, а при про
грессировании заболевания — через более или менее значи-
тельное время после приёма пищи. Она может наблюдаться
388 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
во время сна (симптом «мокрой подушки»), что грозит аспирацией и развитием лёгочных осложнений.
• Боль обычно носит распирающий характер, появляется
во время или после еды по ходу пищевода, иррадиирует
в спину, между лопатками. Иногда сильный спазм пищевода во время приёма пищи может быть расценён как приступ
стенокардии.
Алгоритм диагностики
Рентгенологическое исследование позволяет в большин-
стве случаев правильно поставить диагноз. Характерный рент-
генологический признак — расширение пищевода в той или иной
степени с наличием узкого сегмента в терминальном его отделе
(симптом «перевёрнутого пламени свечи»). Стенки пищевода,
в том числе и в суженной части, сохраняют эластичность. Газовый
пузырь желудка обычно отсутствует.
При эзофагоскопии в начальных стадиях заболевания ка-
кихлибо характерных изменений в пищеводе не находят. В да-
леко зашедших стадиях болезни виден большой зияющий просвет
пищевода, иногда с жидкостью, слизью, остатками пищи. Сли-
зистая оболочка пищевода обычно воспалена, утолщена, могут
выявляться эрозии, язвы, участки лейкоплакии, изменения нарастают в дистальном направлении. При прохождении области
пищеводножелудочного перехода ощущается определённое препятствие, однако эндоскоп практически всегда проходит в желу-
док. Если этого не происходит, следует думать об органическом
стенозе (пептическая стриктура, рак).
Большое значение в диагностике нервномышечных заболе-
ваний пищевода придают эзофагоманометрии, позволяющей
провести окончательную дифференциальную диагностику между
ахалазией кардии и кардиоспазмом (в I и IV стадиях клиническая
и рентгенологическая картина не позволяют чётко дифференцировать эти патологические процессы). При кардиоспазме гра-
диент пищеводножелудочного давления составляет более 20 мм
рт.ст. При ахалазии кардии он меньше 20 мм рт.ст., отсутствует
рефлекс раскрытия нижнего пищеводного сфинктера на глотание.
Принципы лечения
Консервативное лечение возможно в начальных стадиях
ахалазии пищевода (кардии) и кардиоспазма. В настоящее время
наибольшее распространение получили препараты из группы
нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат) и антагонистов
кальция (верапамил, нифедипин), в ряде случаев используют
Глава 22 • Неопухолевые заболевания пищевода 389
седативные препараты. Необходимо обращать внимание на соблюдение больными чёткого режима питания с 4 или 5разовым
приёмом пищи, а при необходимости и более частым. Есть нужно
медленно, тщательно пережёвывая пищу.
Применение препаратов ботулотоксина — новое перспективное направление в лечении больных ахалазией пищевода и кардиоспазмом, которое появилось в последние годы. Эти
средства вводят через фиброэзофагогастроскоп в зону нижнего
пищеводного сфинктера, что способствует его расслаблению.
В основном используются диспорт и ботокс. Терапевтический
эффект данных препаратов обусловлен биологическим действием
токсина Clostridium botulinum типа А, который блокирует высво-
бождение ацетилхолина в нервномышечном синапсе, что приво-
дит к снятию мышечного спазма в области введения препарата.
Восстановление нервномышечной передачи происходит посте-
пенно, по мере образования новых нервных окончаний и восстановления контактов с постсинаптической моторной концевой пластинкой. Восстановление нервномышечной передачи
начинается через 12 мес, и через 36 мес происходит полное
восстановление синаптической передачи. Эндоскопическое ин
трасфинктерное введение ботулотоксина рекомендуют проводить
больным старшего возраста, при высоком риске оперативного
лечения. У пациентов молодого возраста этот лечебный метод
использовать нецелесообразно изза быстрого развития рецидива заболевания.
Кардиодилатация — в настоящее время основной метод лече-
ния ахалазии кардии (пищевода) и кардиоспазма, при повторных
проведениях она приводит к разрыву рубцовой ткани, уменьшая
тем самым градиент пищеводножелудочного давления и обеспечивая восстановление пассивного (за счёт силы тяжести) пассажа
пищи. Пневматический кардиодилататор состоит из резинового
или пластмассового зонда с баллоном, укреплённым на конце,
диаметром 25,35 и 45 мм. Кардиодилатацию проводят под рент-
геновским контролем, начиная с дилататора диаметром 25 мм
и давления в нём от 180 до 240 мм рт.ст. Сеансы подобного лечения обычно проводят через день, постепенно увеличивая диаметр баллона и повышая давление до 320 мм рт.ст. В среднем курс
лечения состоит из 56 процедур, в некоторых случаях их число
приходится увеличивать до 1012. Об эффективности кардиоди
латации судят по клиническим проявлениям (исчезновение дис
фагии) и снижению градиента пищеводножелудочного давления
(градиент давления не следует уменьшать ниже 78 мм рт.ст., так
как это может привести к развитию рефлюксэзофагита).
При проведении кардиодилатации возможно развитие серьёз-
ных осложнений — разрыв пищевода, с последующим возникно
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025