Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
270 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
Диагноз «ущемлённая грыжа» служит показанием к экс-
тренному хирургическому вмешательству. Единственное
противопоказание к операции — агональное состояние пациента.
Больной при отсутствии необходимости в проведении предоперационной подготовки по поводу осложнений ущемлённой грыжи
с развитием тяжёлых системных расстройств должен быть доставлен в операционную в течение 1 ч с момента поступления
в больницу. Пациентам с выраженными явлениями интоксикации, признаками полиорганной недостаточности и тяжёлыми
сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,52 ч) предоперационной подготовки
в условиях блока интенсивной терапии или реанимационного
отделения с целью коррекции показателей гомеостаза. Вопрос
о подготовке больного к хирургическому вмешательству решают
совместно хирург, анестезиолог и реаниматолог.
В случае если в процессе транспортировки в стационар
или во время осмотра в приёмном отделении грыжа самостоятельно вправилась, больной подлежит госпитализации для наблюдения в течение 2448 ч. При ухудшении состояния пациента
(усиление болей в животе, появление перитонеальных симптомов, увеличение количества лейкоцитов в периферической крови) больному показана экстренная видеолапароскопия (лапа
ротомия).
В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная
послеоперационная грыжа, кишечная непроходимость) вопрос
должен решаться в пользу операции.
Анестезия
Предпочтение при любой локализации ущемлённой грыжи
следует отдавать эндотрахеальному наркозу. Тем не менее окончательное решение должно быть принято на основании оценки
анестезиологического риска и вида оперативного вмешательства.
Хирургическая тактика
Если нет явных признаков флегмоны грыжевого мешка и тяжёлой кишечной непроходимости, а также существует возможность эндоскопического вмешательства (наличие соответствующего оборудования и подготовленного хирурга), оперативное
вмешательство целесообразно начинать с видеолапароскопии.
Обнаружив при этом ущемлённый орган (он входит в грыжевые
ворота), его следует вправить в брюшную полость и выполнить
видеоэндоскопическую пластику грыжевых ворот. Вправление
осуществляют путём наружного давления на грыжу и аккуратной
Глава 14 • Ущемлённые брюшные грыжи 271
тракции ущемлённого органа мягким зажимом изнутри в сторону
брюшной полости. Как правило, если ущемлённый орган жизнеспособен, это удаётся.
У больных с паховыми и бедренными грыжами операцией
выбора является лапароскопическая трансабдоминальная пре
перитонеалъная герниопластика (метод ТАРР — transabdominal
preperitoneal patch plasty). Использование ТЕРтехнологии {total
extraperitoneal patch plasty — эндоскопическая тотальная экстрапе
ритонеальная герниопластика) в данной ситуации неоправданно.
При ущемлённой грыже эта методика связана с большим риском
послеоперационных осложнений, поскольку все манипуляции
проводят экстраперитонеально, что не позволяет оценить состояние внутренних органов брюшной полости.
При других вентральных грыжах (пупочных, белой линии
живота, послеоперационных) выбор пластики зависит от раз-
меров грыжевых ворот. При небольших дефектах передней
брюшной стенки (W1 по классификации SWR — см. гл. 46 Руководства) показана подапоневротическая пластика (методика
sublay) или эндоскопическая интраперитонеальная пластика
(методика IPOM — intraperitoneal onlay of mesh). При W2 — sublay
или underlay (ретромаскулярная) пластика, кроме того, возможно
применение IPOMпластики. При больших грыжевых дефектах
(W3) — вариант сепарационной пластики либо использование
методики inlay {bridgingметодика).
При отсутствии технической возможности вправить грыжу во время лапароскопии (используя мягкое давление на неё
во время наркоза и одновременную тракцию кишки зажимом
в сторону брюшной полости) следует открытым способом выделить грыжевой мешок, рассечь ущемляющее кольцо и продолжить операцию прямым или лапароскопическим способом. Если
была ущемлена петля кишки, то после ликвидации ущемления
необходимо оценить её жизнеспособность по цвету серозного
покрова, перистальтике и пульсации сосудов брыжейки. При некрозе петли кишки — необходимо выполнить лапароскопическую
резекцию с наложением анастомоза (интра или экстраперитонеально). Также в данном случае возможна открытая резекция
из герниолапаротомного или минилапаротомного доступа.
Если недоступно видеоэндоскопическое оборудование и нет
специально обученного хирурга, следует выполнять открытое
вмешательство. Его проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющего кольца, предварительно вскрыть грыжевой мешок и,
фиксировав ущемлённый орган, предотвратить его ускользание
в брюшную полость. Только после этого рассекают ущемляющее
кольцо, ликвидируя тем самым ущемление. Освободив ущемлённую кишку, оценивают её жизнеспособность. Если цвет кишечной
272 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
петли не изменён, она перистальтирует и пульсация брыжеечных
сосудов сохранена, её можно признать жизнеспособной и погрузить в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку
вводят 100 мл 0,25% раствора прокаина (новокаин*) и согревают
ущемлённый участок в течение 1015 мин салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором натрия хлорида. Если
после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше
признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки,
то необходимо резецировать её в пределах здоровых тканей.
Это предполагает дополнительное удаление не менее 3040 см
приводящей и 1520 см отводящей (от странгуляционных борозд) кишки. Длительное ущемление может потребовать более
распространённой резекции. Необходимо помнить, что изменения кишки со стороны серозы по протяжённости всегда меньше,
чем со стороны слизистой оболочки, что связано с особенностями
кровоснабжения. Поэтому, если после пересечения кишки обнаруживают некротические изменения слизистой оболочки в остающихся отделах кишки, резекцию следует расширить в пределах
здоровых тканей.
Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, полностью выделяют из окружающей клетчатки
грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают. Далее,
в зависимости от разновидности грыжи, приступают к пластике грыжевых ворот. Следует использовать наиболее простые
и малотравматичные способы герниопластики, отдавая предпочтение ненатяжным методам с использованием синтетических
имплантатов.
Необходимо помнить, что первичную пластику брюшной
стенки с использованием синтетических сеток нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните. Кроме того,
первичная пластика не показана при больших вентральных грыжах, существовавших многие годы (возможно развитие тяжёлого
синдрома интраабдоминальной гипертензии и дыхательной недостаточности). При этом пластику грыжевых ворот не выполняют,
накладывают только швы на кожу.
При необходимости дополнительной ревизии брюшной полости, выполнения назоинтестинальной интубации по поводу
ОКН, резекции протяжённого участка кишки, санации брюшной
полости при распространённом перитоните — показан лапаро
томный доступ.
При ущемлённых грыжах, осложнённых флегмоной грыжевого мешка, без явлений кишечной непроходимости и перитонита
операцию можно начать с видеолапароскопии. В остальных случаях показана срединная лапаротомия. При ущемлении сальника производят его резекцию. Если ущемлена кишка, пересекают
Глава 14 • Ущемлённые брюшные грыжи 273
приводящий и отводящий её отделы по отношению к грыжевому
мешку. Объём резекции нежизнеспособной тонкой кишки указан выше. Накладывают анастомоз между приводящим и отводящим концами кишки (лапароскопически, из минилапаротомии
или из широкой лапаротомии). Изнутри ушивают брюшину в области грыжевых ворот. В случае ущемления толстой кишки следует выполнить обструктивную резекцию с выведением колостомы.
После санации брюшной полости раны ушивают. Только после
этого производят рассечение тканей над грыжевым выпячивани-
ем, вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат и не
кротизированный орган, дренируют рану (оптимально — уста-
новка вакуумсистемы). Пластику грыжевых ворот в условиях
гнойной инфекции не производят. Указанную хирургическую
тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого
мешка, за исключением гнойного воспаления ущемлённой пу-
почной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной
способ грыжесечения (операция Грекова).
В случае осложнения ущемлённой грыжи острой кишечной
непроходимостью, перитонитом объём оперативного вмешательства должен соответствовать правилам, изложенным в соответствующих главах настоящего Руководства (гл. 7 и 8).
Всем больным следует проводить профилактику гнойносеп-
тических и венозных тромбоэмболических осложнений согласно
общепринятым протоколам.
Прогноз
Послеоперационная летальность больных с ущемлёнными
брюшными грыжами в стационарах России в 2014 г. составила
2,9%. Среди больных, которые были оперированы спустя 24 ч
от начала заболевания, — 7,2%. В связи с этим особенно важны своевременное выявление и плановое оперативное лечение
грыж, сопровождаемое несравненно меньшим числом осложнений и смертельных исходов.
Рекомендуемая литература
1. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной
хирургии грыж. М.: МедпрактикаМ, 2003. С. 227.
2. Савельев B.C., Кириенко А.И. Клиническая хирургия : нац. рук.:
в 3 т. М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. Т. II. С. 832.
3. Bittner R. et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic
(ТЕР) treatment of inguinal Hernia (International Endohernia Society
(IEHS) // Surg. Endosc. Published online 2011 July 13.
274 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
4. Bittner R. et al. Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and
incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society
(IEHS) part 1 // Surg. Endosc. 2014. Vol. 28. P. 229.
5. Lomanto D. Inguinal hernia repair: Toward Asian guidelines // Asian
J. Endosc. Surg. 2015. Vol. 8, N 1. P. 1623.
6. PatersonBrown S. Core Topics in General and Emergency Surgery.
5th ed. Elsevier, 2014. P. 5780.
7. Sartelli M. et al. WSES guidelines for emergency repair of complicated
abdominal wall hernias // World J. Emerg. Surg. 2013. Vol. 8. P. 50.
Published online 2013 Dec. 1.
Раздел III
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ
ХИРУРГИЯ
Глава 15
Оперативные
доступы и основы
минимальноинвазивной
хирургии
М.И. Прудков
Хирургический доступ — один из краеугольных камней успешного оперативного вмешательства на любом органе брюшной
полости. От того, насколько он адекватен, во многом зависит
результат операции. В последнее время отчётливо обозначилась
тенденция снижения операционной травмы именно за счёт досту-
па. Это значимо снижает частоту осложнений и существенно сокращает время пребывания больного в стационаре, способствуя
повышению качества жизни пациента.
Терминология
Хирургический доступ — путь через ткани организма, ис-
пользуемый для хирургического воздействия на объект вме-
шательства. Может быть единым и дискретным, состоящим
из нескольких отдельных доступов, ведущих к одному объекту
оперирования.
Малый доступ — хирургический доступ, создающий сво-
бодное операционное пространство, по размерам недостаточное
для применения классических приёмов открытого оперирования
с введением рук в глубину раны.
Глава 15 • Оперативные доступы и основы минимальноинвазивной... 277
Минимальноинвазивная хирургия (миниинвазивная хирургия) — направление хирургии, предусматривающее предельное уменьшение суммарного повреждения органов и тканей, об-
условленного оперативным вмешательством.
Хирургия малых доступов (англ. minimalaccesssurgery) —
раздел хирургии, направленный на сокращение величины операционных разрезов, используемых в качестве хирургического
доступа.
Виды хирургических доступов и способы
оперирования
Различают следующие доступы.
•
Через естественные пути — ткани, расположенные в зоне
доступа, защищены от повреждений и инфекции стенками
полых внутренних органов.
•
Через свищевые каналы — просвет свищевого канала мо-
жет быть инфицирован, но окружающие ткани защищает
грануляционный барьер.
• Через раны — раневой канал не защищен от повреждений
и инфекции.
<. Пункционные. Доступ — колотая рана, плотно (герметич-
но) охватывающая введённый в нее инструмент.
<> Инцизионные. Доступ — резаная рана.
Визуализация объекта оперирования — создание зрительного образа объекта вмешательства для наблюдения за процессом оперирования.
Эндоскопия. Метод визуального осмотра тканей, органов
и полостей, расположенных внутри организма и недоступных
обычному наружному наблюдению. Предполагает использование
специальных приспособлений (ретракторов, линзовой или волоконной оптики, микровидеокамер и др.).
УЗИ, рентгеноскопия, рентгенотелевидение, КТ, МРТ и т. п. основаны на визуализации результатов воздействия проникающих
излучений. Преимущества — отсутствие ограничений, обусловленных параметрами хирургического доступа и возможность
получения дополнительной информации о структуре объектов.
Недостатки — сложность оборудования, отрицательные последствия излучений и полей, а также неестественность получаемой
информации для визуального восприятия.
Способ оперирования (эндоскопический, рентгенотелевизи
онный, классический открытый, видеолапароскопический и т. д.)
определяется по способу визуализации при реализации основного оперативного приёма.
278 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Критерии оценки хирургических доступов (рис. 15.1)
Длина и глубина. Чем больше глубина, тем более стеснённы-
ми оказываются условия для оперирования.
Ось наблюдения — линия передачи изображения, соединяющая глаз хирурга и объект операции. Может состоять из нескольких отрезков прямых линий (ломаная линия), быть изогнутой,
иметь сложную форму.
Ось операционного действия — линия передачи физических
усилий, соединяющая руки хирурга и объект оперирования, также может быть представлена в виде прямой, ломаной или изогнутой линии. Чем длиннее, сложнее по форме и более изогнута ось
операционного действия, тем труднее оперировать. Оптическая
часть оси наблюдения не должна перекрываться инструментами
и руками хирурга, находящимися на оси операционного действия.
Зона доступности. Ограничения хирургических доступов могут привести к тому, что достижимыми оказываются лишь части
органов и анатомических образований.
Объём и форма операционного пространства. Чем больше
объём операционного пространства, тем легче оперировать.
Наибольшей практической значимостью обладает часть свобо
Рис. 15.1. Критерии оценки доступов для минимальноинвазивных вмешательств: I—длина; х—ось наблюдения; h — глубина; S — зона доступности;
V — объём и форма операционной раны; у — ось операционного действия;
а — угол операционного действия классический; р — угол операционного
действия эндохирургический
Глава 15 • Оперативные доступы и основы минимальноинвазивной... 279
ного пространства, располагаемая непосредственно вблизи объекта вмешательства.
Угол операционного действия (УОД). Для классической
(открытой) техники оперирования УОДк (классический) образован линиями, соединяющими наружные края доступа и точку
оперирования. Для эндохирургической (УОДэ) — точку враще-
ния и крайние положения инструмента в процессе оперирования.
Чем больше значение УОД, тем выше хирургические возможности технологии. Однако использование эндохирургических
приёмов и инструментов позволяет эффективно манипулировать
при малых его значениях, в том числе близких к 0°.
Рабочая пирамида хирургического доступа — суммарное
3мерное изображение всех доступов к объекту вмешательства
для всех инструментов и всех участников операционной бригады.
Чем больше стеснён хирургический доступ, тем труднее
оперировать, тем выше риск неудач и ятрогенных осложнений!
Общая оценка травматичное™ вмешательства
и последствий операционной травмы
Формирование хирургического доступа и оперирование — это
работа, часть которой идёт на повреждение тканей. Суммарный
объём операционной травмы без учёта последствий наркоза,
медикаментов, вынужденного положения тела пациента и нарушений терморегуляции с определённой степенью приближения
может быть сведён к оценке массы повреждённых тканей, степени
их повреждения и последствий этого повреждения.
Оценка степени повреждения тканей (рис. 15.2)
«А» — зона некроза. Живые ткани в этой зоне отсутствуют.
«В» — зона некробиоза. Одна часть тканей получает необра-
тимые изменения и погибает, другая преодолевает повреждения.
«С» — зона обратимых повреждений.
Зоны «А» и «В» при операциях из малых доступов, как прави-
ло, меньше, что снижает частоту раневых осложнений.
Повреждения в зоне «С» относительно невелики по тяжести,
но могут вызывать системные последствия при значительной
массе травмируемых тканей.
Последствия операционной травмы органов. Хирургический доступ по возможности не должен проходить через жизненно важные структурные образования и нарушать их функционирование.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025