Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
360 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
in cooperation with N.N. Blokhin Russian Cancer Rasearch Center.
Moscow, 2003.
10. Tokunaga M., Ohyama S., Hiki N. et al.Can superextended lymph node
dissection be justified for gastric cancer with pathologically positive
paraaortic lymph nodes? // Ann. Surg. Oncol. 2010. Vol. 17, N 8.
P. 20312036.
11. Wu C, Hsieh M., Lo S. et al. Relation of number of positive lymph
nodes to the prognostic of patients with primary gastric adenocarcinoma // Gut. 1996. Vol. 38. P. 525527.
Глава 20
Опухоли и сосудистые
мальформации тонкой кишки
в практике хирурга
В.А. Кубышкин
Опухоли тонкой кишки
Опухоли тонкой кишки — обширная группа неоплазий до-
брокачественного или злокачественного характера, которые со-
ставляют лишь 36% всех опухолевых поражений ЖКТ и только
13% его злокачественных новообразований.
Коды по МКБ10:
• D13.3 Доброкачественные новообразования других и не
уточнённых отделов тонкой кишки.
• С17 Злокачественные новообразования тонкой кишки.
• С17.1 Злокачественные новообразования тощей кишки.
• С17.2 Злокачественные новообразования подвздошной
кишки.
Классификация опухолей тонкой кишки
Эпителиальные:
• аденома (тубулярная, ворсинчатая, тубулярноворсинчатая);
• рак;
• высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли:
О карциноиды;
о параганглиомы;
•» другие новообразования.
362 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Мезенхимальные:
• липома;
• лейомиома;
• гастроинтестинальная стромальная опухоль;
• лейомиосаркома;
• ангиосаркома;
• саркома Капоши;
• злокачественные лимфомы.
Метастатические (из лёгких, молочной железы, почки, ме
ланомы).
Этиология
В основе большинства злокачественных заболеваний лежат
хронические воспалительные процессы. Примером может служить БК, при которой риск развития рака повышается в 520 раз.
Высокий риск развития лимфомы, рака тонкой кишки имеют
лица, страдающие таким аутоиммунным заболеванием, как цели
акия. Доброкачественные опухоли: аденома и лейомиома, а также
ворсинчатые полипы размером более 1 см имеют высокий риск
злокачественной трансформации.
Различные генетические расстройства также тесно связаны
с риском развития опухолей тонкой кишки. Сюда относятся синдром ПейтцаЕгерса (гамартоматозные полипы), синдром Гарднера (аденомы, аденокарциномы), болезнь Реклингаузена (параган
глиома), ювенильный полипоз, семейный аденоматозный полипоз
(до 80% больных с поражением толстой кишки имеют полипоз
и тонкой кишки), болезнь Каудена (множественные гамартомы).
По локализации наиболее часто подвержены опухолевым поражениям ДПК, проксимальный отдел тощей и дистальный отдел
подвздошной кишки.
Основные черты патологии
Доброкачественные новообразования чаще всего представлены лейомиомой, аденомами (25%), липомой и гемангиомой.
Среди злокачественных опухолей наиболее часты аденокарциномы (3050%), карциноиды (2530%), лейомиосаркома (10%),
лимфомы (1520%). Метастатическое поражение тонкой кишки
злокачественной опухолью встречается чаще первичного.
Доброкачественные опухоли
• Лейомиома:
$. размеры могут достигать 10 см;
<> локализуется преимущественно в тощей кишке;
<*. отграничена, имеет чёткую округлую форму;
Глава 20 • Опухоли и сосудистые мальформации тонкой кишки... 363
•Ф часто изъязвляется и кровоточит;
< приводит к непроходимости при экзофитном росте;
о неровные контуры и увеличенные лимфатические узлы
свидетельствуют о возможности лейомиосаркомы;
О наиболее информативные диагностические методы — ан-
гиография и МРТ, менее информативны капсульная эндоскопия и энтероскопия.
• Аденома:
о обычно размером до 13 см;
о локализуется преимущественно в ДПК (фатеров сосочек),
а также в области илеоцекальной заслонки;
•$• в 1/3 случаев является проявлением синдрома Пейтца
Егерса;
о может вызывать инвагинацию;
о диагностическим и лечебным методом могут служить га
стродуоденоскопия, колоноскопия, реже ирригография.
•
Гастроинтестинальные стромальные опухоли:
<f обширная и разнородная группа опухолей, возникающих
из клеток Кайяла;
<0> тонкая кишка — вторая (25%) по частоте после желудка
(50%) локализация опухолей;
<> клинически и инструментально верифицируются как лей
омиома, лейомиобластома, лейомиосаркома;
о могут иметь подслизистый, субсерозный и внутрипросвет
ный рост. Рост их в подслизистом слое приводит к ишеми
ческим изменениям и изъязвлениям слизистой оболочки;
о имеют различную гистологическую дифференцировку;
• в зависимости от характера роста и размера могут иметь
различные клинические проявления — кровотечения, не-
проходимость, инвагинацию, пальпируемую опухоль;
•*• в верификации диагноза основное значение имеют имму
ногистохимические исследования.
Злокачественные опухоли
•
Карциноиды (нейроэндокринные, условно злокачественные
опухоли):
> мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин;
<0> до 45% локализуются в червеобразном отростке, до 35%
в тонкой кишке (из них 90% в дистальном отделе подвздошной кишки);
о при размерах до 11,5 см чаще доброкачественные,
при размерах более 1,5 см возможен инвазивный рост
и метастазирование;
о протекают бессимптомно (60%) или с неотчётливым боле-
вым синдромом (20%) либо с немотивированной потерей
массы тела (20%);
Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
364
О в 510% наблюдений и, главным образом, при метастазах
в печени развивается карциноидный синдром (диарея, аст
моподобные расстройства дыхания, правожелудочковая
сердечная недостаточность, кожная гиперемия), связан-
ный с повышенной продукцией серотонина;
<$> карциноидный синдром подтверждается определением
в суточной моче уровня метаболита серотонина — 5ги
дроксииндолуксусной кислоты;
<> специфическая диагностика нейроэндокринных опухо-
лей — определение в плазме крови уровня хромогранина
А, сцинтиграфия с октреосканом;
о диагностика сложна, при размерах более 1,52 см наи-
более информативны MPT, KT.
• Аденокарциномы:
О наиболее типичная локализация — фатеров сосочек
или другие отделы ДПК, реже — начальный отдел тощей
кишки;
о в отличие от лимфомы, при которой наблюдается рас-
ширение просвета кишки, характерен внутрипросветный
рост с развитием стеноза и непроходимости;
<f наибольшая диагностическая информативность дуодено
и энтероскопия, эндоУЗИ и МРТ.
• Лейомиосаркома:
<0> может локализоваться в любом отделе тонкой кишки;
<> большой размер;
•Ф чаще эндофитный рост;
<0 часто изъязвляется и вызывает кровотечения;
<0 раннее метастазирование;
О* при КТисследовании могут обнаруживаться некротиче-
ский компонент, кальцификаты.
• Лимфома:
<$• типична асимметричная форма, но капсула истончена
с расширением просвета вышележащей кишки;
•Ф обычно увеличены лимфатические узлы в брыжейке;
<> наиболее высокая диагностическая информативность
МРТ, двухбаллонной энтероскопии.
Клиническая симптоматика
В подавляющем большинстве наблюдений опухоли тонкой
кишки протекают бессимптомно или без чётких признаков до развития осложнений. Нередко они выявляются случайно при профилактическом обследовании либо при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. Типичными осложнениями
являются скрытые (оккультные) кровотечения, реже — кишечная
Глава 20 • Опухоли и сосудистые мальформации тонкой кишки... 365
непроходимость или инвагинация. Аденомы, которые чаще всего
располагаются в области большого дуоденального сосочка, могут
быть причиной развития острого панкреатита, симптомов, схожих с печёночной коликой, реже механической желтухи.
Симптомы злокачественных опухолей в целом также неспецифичны, связаны с их размером и локализацией. При малых размерах опухолей симптомы могут выражаться в неопределённых
болевых ощущениях в мезогастрии. Со временем они становятся
более выраженными или регулярными, сопровождаются тошнотой, немотивированным ухудшением самочувствия, связанного,
как правило, с развитием анемии. Поскольку злокачественные
опухоли локализуются преимущественно в двенадцатиперстной
или начальном отделе тощей кишки, возможны нарастающее
ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, отрыжка,
периодическая рвота. Апофеозом проявления опухоли может
стать дуоденальная или тонкокишечная непроходимость, а часто
и пальпируемое образование в брюшной полости.
Диагностика
Любая продолжительная или регулярная симптоматика со стороны живота (боли, дискомфорт, ощущение тяжести после еды,
вздутие живота) требуют обследования ЖКТ. Оно должно быть
строго обязательным при наличии анемии. Больным следует
многократно производить исследование кала на скрытую кровь.
Наиболее чувствительным методом обнаружения скрытой крови
в кале является реакция с гваяколом (HemOccultкарты), который
при наличии гемоглобина приобретает синий цвет.
Обследование тонкой кишки проводят после исключения заболеваний желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки (рентгенологическое, эндоскопическое). В диагностике заболеваний
тонкой кишки основное значение принадлежит капсульной эн-
доскопии, энтероскопии и КТ. Диагностическая ценность рент
геноконтрастных исследований невелика, особенно при малых
размерах опухоли.
Лечение
Любые опухоли тонкой кишки подлежат удалению. Доброка-
чественные опухоли малых размерах можно удалить путём клиновидной резекции кишки. Если опухоль расположена на брыжеечной стороне или имеет значительный размер, производят
резекцию отрезка кишки в пределах 23 см от края опухоли.
Аденому большого сосочка ДПК в зависимости от её размеров
удаляют при гастродуоденоскопии биопсийными щипцами либо
366 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
путём высокочастотной электроэксцизии или петлевой коагуляции.
При подозрении на злокачественный характер опухоли
или полной её очевидности кишку резецируют на расстоянии
до 10 см от краёв новообразования с секторальной резекцией
брыжейки для удаления регионарных лимфатических узлов. Наличие регионарных и даже отдалённых метастазов не является противопоказанием к резекции кишки, если она технически
осуществима. Такая паллиативная циторедуктивная операция
при многих морфологических разновидностях опухолей и в сочетании с последующим химиотерапевтическим лечением имеет высокую медиану выживаемости. Невозможность удаления
опухоли, главным образом при прорастании её в магистральные
сосуды, требуют завершения операции выполнением обходного
анастомоза.
Ангиодисплазии тонкой кишки
Ангиодисплазии (мальформации) представляют собой
обширную группу врождённых дефектов сосудистой системы,
которые возникают во время эмбрионального либо фетального
развития.
КодпоМКБ10:
• К55 Сосудистые заболевания кишечника.
Классификация
Сосудистая мальформации:
• артериовенозная;
• венозная;
• лимфатическая;
• лимфовенозная;
• капиллярная;
• смешанная.
Основные черты патологии
Наиболее тяжёлая и прогностически неблагоприятная раз-
новидность — артериовенозные мальформации. Вследствие
отсутствия капилляров на пути от артериального к венозному
сосудистому руслу при такой ангиодисплазии существует прямой переход артерий в вены. Это приводит к развитию в зонах
перехода клубков аневризматически расширенных и структурно
неполноценных сосудов. Крайне высок риск их спонтанного раз
Глава 20 • Опухоли и сосудистые мальформации тонкой кишки... 367
рыва. В процессе роста и развития ребёнка проявления артерио
венозных мальформации обычно прогрессируют. Поражения
возможны в любой части тела, но для кишечника этот тип не характерен.
В желудочнокишечном тракте около 80% случаев ангиоди
сплазий обнаруживают в слепой и восходящей ободочной кишке,
и около 15% возникают в тощей или подвздошной кишке. Наиболее характерны для ЖКТ капиллярные ангиодисплазии. Они
могут иметь врождённую и приобретённую природу. Точной
статистики по заболеваемости нет. Однако известно, что среди
причин желудочнокишечных кровотечений около 5% занимают
ангиодисплазии тонкой кишки. Многочисленные факторы — такие как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца,
хронические лёгочные заболевания, приём антикоагулянтов —
повышают риск развития ангиодисплазии. У пациентов с хронической почечной недостаточностью по сравнению с общей популяцией населения в 23 раза чаще наблюдаются ангиодисплазии
тонкой кишки.
Ангиодисплазии (ангиоэктазии) тонкой кишки, которые обозначают ещё как малую сосудистую мальформацию, представляют собой дегенеративное изменение первично нормальных мелких капилляров, вен или артерий, при котором они представляют
собой эктазированные, извитые тонкостенные сосуды, выстланные только эндотелием либо с небольшим количеством гладких
мышц. Это является предпосылкой для нарушения целостности,
спонтанного разрыва патологически изменённой сосудистой
стенки. Они локализуются в слизистой оболочке или подслизи
стом слое без окружающих фиброзных изменений тканей. Ангио-
дисплазии могут быть представлены в виде как изолированных,
так и множественных поражений. В отличие от врождённых со-
судистых поражений ЖКТ они обычно не сочетаются с ангиома
тозными поражениями кожных покровов или других органов.
Заболевание со скрытыми желудочнокишечными кровотечениями вследствие сосудистых аномалий наблюдается преимущественно у лиц в возрасте старше 65 лет. В то время как в среднем
возрасте (4065 лет) источником кровотечений являются небольшие изъязвления или опухоли тонкой кишки.
Клинические проявления
Основным проявлением ангиодисплазии тонкой кишки служат
кровотечения. Чаще наблюдаются у лиц в возрасте старше 50 лет.
Они могут быть скрытыми (оккультными) и проявляться общими симптомами стойкой железодефицитной анемии, особенно
в пожилом возрасте. Кровотечения наиболее часто умеренные
368 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
по объёму, рецидивирующие, без явного изменения цвета стула,
либо массивные с меленой и общими гемодинамическими рас-
стройствами. Для сосудистых поражений более характерны безболевые кровотечения, в то время как болевой синдром в большей мере присущ опухолевым или язвенным заболеваниям.
Диагностика
В установлении диагноза кровотечения именно из тонкой
кишки огромную роль играет целенаправленный сбор анамнеза
с акцентами на семейных заболеваниях, приёме лекарственных
препаратов, наличии носовых кровотечений, видимых телеан
гиэктазий.
При подозрении на источник кровотечения в тонкой кишке,
а чаще всего это бывает после исключения источника в желудке
или толстой кишке, возможно использование разных методов
диагностики. Среди неинвазивных методов у пациентов со стабильной гемодинамикой лучше всего подходит сцинтиграфия
с мечеными эритроцитами. Однако этот метод в большей степени
может подтвердить сам факт кровотечения, чем точную локализацию его источника.
Эффективными методами диагностики являются капсуль
ная энтероскопия, одно и двухбаллонная энтероскопия и КТ
энтерография. Наряду с высоким качеством визуализации ан
гиодисплазии в слизистой оболочке тонкой кишки, которая
при капсульной энтероскопии выглядит как сеть мелких расширенных синюшных сосудов или единичные узелки багровоциано
тичного цвета в подслизистом слое кишки, этот метод даёт весьма
приблизительную информацию о локализации очага. В процессе
баллонной энтероскопии зону расположения ангиодисплазий
можно маркировать красителем (индигокармин, китайская тушь)
либо клипсой для удобного поиска во время операции. Непостоянной диагностической эффективностью обладает ангиография
(мезентерикография). Имеются сообщения о суперселективной
эмболизации поражённых сосудов для остановки кровотечений.
Дифференциальную диагностику следует проводить:
• с телеангиэктазиями;
• синдромом Дьелафуа;
• варикозным расширением вен тонкой кишки;
• опухолями тонкой кишки;
•
язвами тонкой кишки;
• дивертикулом Меккеля, который может быть источником
кровотечения, главным образом, в подростковом или юношеском возрасте. Причиной кровотечения служит изъязвление эктопированной в нём слизистой оболочки желудка;
Глава 20 • Опухоли и сосудистые мальформации гонкой кишки... 369
• аортотонкокишечной фистулой;
• гемобилией.
Лечение
Ангиодисплазии тонкой кишки подлежат хирургическому
лечению, которое заключается в резекции участка кишки с изменёнными сосудами. Прогноз благоприятный. В ряде случаев
в целях гемостаза может быть проведена селективная эмболиза
ция «питающих» артерий.
Рекомендуемая литература
1. Яицкий Н.А., Седов В.М. Опухоли кишечника. СПб.: АнтМ, 1995.
376 с.
2. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Кузьминов A.M. Ангиодисплазии
кишечника. М.: Медицина, 2001.
3. Фёдоров В.Д., Кубышкин В.А., Скуба Н.Д. и др. Рецидивирующие
профузные кровотечения при ангиодисплазии желудка // Хирур-
гия.
1999. № 9.
4. Schmit A., Gay F., Adler M. et al. Diagnostic efficacy of pushentero
scioy and longterm followup of patients with small bowel angiodys
plasias // Dig. Dis. Sci. 1996. Vol. 41. P. 23482352.
5. Askin M.P, Lewis B.S. Push enteroscopic cauterization longterm fol-
lowup of 83 patients with bleeding small intestinal angiodysplasia //
Gastrointest. Endosc. 1996. Vol. 43. P. 580583/
6. Jackson C.S., Gerson L.B. Management of of gastrointestinal angio
displastic lesions (GIADs): a systematic review and metaanalysis //
Am. J. Gastroenterol. 2014. Vol. 109. P. 474483.
7. Huprich J.E., Barlow J.M., Hansel S.L., Alexander J.A. et al. Multi-
phase CT enterography evaluation of smallbowel vascular lesions //
AJR Am. J. Roentgenol. 2013. Vol. 201. P. 6572.
8. Masselli G., Gualdi G. CT and MR enterography in evaluating small
bowel diseases: when to use which modality? // Abdom. Imaging.
2013. Vol. 38. P. 249259.
С.
48.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025