Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
440 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Табл. 25.2. Окончание
Категория TN
T3N0
T4aN0
Т4Ы\Ю
T12N1
T1N2a
T2l\l2a
T3N1a
T4aN1a
T3N1b
T1N2b
T4aN2a
T4aN1b
T3N2a
T2N2b
T3N2b
T4aN2b
T4bN1
T4bN2a
T4bN2b
Стадия заболевания
НА
IIB
НС
IIIA
IIIB
IIIC
Уровень 5летней
выживаемости
64,0
55,7
44,7
72,1
73,8
58,2
55,4
53,2
49,7
53,2
44,3
43,9
42,5
41,7
32,0
24,5
24,3
18,5
12,3
Рекомендуемая литература
1. Jemal A. et al. Global cancer statistics // CA Cancer J. Clin. 2013.
Vol. 63. P. 1130.
2. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 г. /
под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2014.
80 с.
3. TNM: Классификация злокачественных опухолей / под ред.
Л.Х. Собина и др.; пер. с англ. и науч. ред. А.И. Щеголев, Е.А. Ду
бова, К.А. Павлов. М.: Логосфера, 2011.304 с. (Перевод изд. TNM
Classification of Malignant Tumours. 7th ed.)
4. Клиническая оперативная колопроктология : рук. для врачей /
под ред. В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева, В.Л. Ривкина. М.: ГНЦ
проктологии, 1994. 432 с.
5. Воробьев Г.И., Пересада И.В., Филон А.Ф. Результаты трансанального эндохирургического удаления ранних форм рака прямой
кишки // Колопроктология. 2010. № 3. С. 2129.
Глава 25 • Рак прямой кишки 441
Hermanek P., Wiebelt H., Staimmer D. et al. Prognostic factors of rectal carcinoma: experience of the German Multicentre Study // Tumori.
1995. Vol.
81.
P.
60.
Quirke P., Durdet P., Dixon M.F. et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological
study of lateral tumor spread and surgical excision // Lancet. 1986.
Vol. 2(8514). P. 996998.
Valentini V., van Stiphout R.G., Lammering G., Gambacorta M.A. et al.
Nomograms for predicting local recurrence, distant metastases, and
overall survival for patients with locally advanced rectal cancer on the
basis of European randomized clinical trials //J. Clin. Oncol. 2011.
Vol. 29, N 23. P. 31633172.
Wilmore D., Kehlet H. Management of patients in fast track surgery //
Br. Med. J. 2001. Vol. 322. P. 473476.
Глава 26
Дивертикулярная болезнь
ЮЛ. Шелыгин, СИ. Ачкасов, А.И. Москалёв
Дивертикул — это грыжевидное выпячивание стенки полого
органа. По строению дивертикулы разделяют на истинные, в которых прослеживаются все слои полого органа, и ложные, в стенке
которых отсутствуют мышечный и подслизистый слои. По происхождению дивертикулы разделяют на врождённые и приобретённые. Истинные дивертикулы преимущественно врождённые, ложные — приобретённые. По морфофункциональным особенностям
выделяют пульсионные дивертикулы, возникающие в результате
действия внутрипросветного давления на стенку полого органа,
и тракционные дивертикулы — формирующиеся в результате фиксации органа к окружающим структурам и деформации его стенки
вследствие рубцововоспалительного или опухолевого процесса.
Дивертикулёз — это состояние, при котором в ободочной
кишке формируются множественные дивертикулы. Выделяют
два типа дивертикулеза — «западный» и «восточный». При «западном» типе дивертикулеза в первую очередь поражаются левые
отделы ободочной кишки. Преимущественная географическая
распространённость «западного» типа дивертикулеза — Европа,
США, Канада, Австралия, Россия.
«Восточный» тип дивертикулеза характерен для стран Дальнего Востока и ЮгоВосточной Азии. При этом дивертикулы локализуются в правых отделах ободочной кишки. Распространённость его в десятки и сотни раз ниже, чем «западного» варианта.
Дивертикулярная болезнь — это заболевание, при котором в дивертикуле (дивертикулах) развивается воспалительный
процесс.
Коды по МКБ10:
» К57 Дивертикулярная болезнь кишечника.
<0> К57.2 Дивертикулярная болезнь толстой кишки с пробо-
дением и абсцессом.
Глава 26 • Дивертикулярная болезнь 443
О К57.3 Дивертикулярная болезнь толстой кишки без про-
бодения и абсцесса.
<0> К57.4 Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой киш-
ки с прободением и абсцессом.
•о К57.5 Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без прободения или абсцесса.
о К57.8 Дивертикулярная болезнь кишечника, неуточнён
ной части, с прободением и абсцессом.
<$> К57.9 Дивертикулярная болезнь кишечника, неуточнён
ной части, без прободения и абсцесса.
Эпидемиология
Дивертикулёз ободочной кишки — одно из самых распространённых патологических состояний. Так, в странах Западной
Европы и США в возрасте до 40 лет это заболевание выявляют
у 510% пациентов, в возрасте 5060 лет — у 14%, у лиц старше 60 лет — в 30%, а старше 80 лет — в 6065%. Среди мужчин
и женщин распространённость дивертикулёза приблизительно
одинаковая.
В России частота обнаружения дивертикулов ободочной кишки среди пациентов с заболеваниями ЖКТ составляет 1728%.
В странах Азии и Африки заболевание встречается редко.
Вероятность перехода дивертикулёза в состояние диверти
кулярной болезни составляет менее 5%. При этом перфорация
дивертикула является 4й по частоте среди причин экстренного
хирургического вмешательства на органах брюшной полости,
а также 3й по частоте среди причин формирования кишечных
стом.
Толстокишечные кровотечения развиваются у 315% пациен-
тов с дивертикулярной болезнью.
Классификация дивертикулярной болезни
• Неосложнённая.
• Осложнённая:
о острыми воспалительными процессами:
дивертикулит;
паракишечный инфильтрат;
перфоративный дивертикулит;
периколическая флегмона;
абсцесс (периколический, тазовый или отдалённый);
перитонит (местный, диффузный, разлитой);
444 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
• хроническими воспалительными процессами:
— хронический дивертикулит;
— хронический паракишечный инфильтрат;
— свищи ободочной кишки;
— стеноз ободочной кишки;
<* кровотечением.
Неосложнённая форма характеризуется наличием дивертикулов ободочной кишки, которые сопровождаются болями
в животе и нарушениями функции кишечника без какихлибо
прямых или косвенных признаков существующего или ранее
перенесённого воспаления.
Осложнённая форма разделяется на группу воспалительных
осложнений и группу толстокишечных кровотечений. Воспали-
тельные осложнения разделяют на острые и хронические. Острые
осложнения — это осложнения, впервые возникшие в жизни.
При остром воспалении наблюдается каскад типовых реакций,
направленных на ликвидацию повреждающего агента. Если этого
не происходит, а повреждающий агент продолжает действовать,
то возникает наслоение разных фаз воспаления друг на друга
и заболевание становится хроническим.
Острый дивертикулит констатируют, если острое воспаление
локализуется в самом дивертикуле и распространяется на пери
дивертикулярную клетчатку.
Острый паракишечный инфильтрат — это острый инфекцион
новоспалительный процесс, при котором он переходит на близлежащие ткани и органы, формируя пальпируемое опухолевидное
образование размером ^5 см без чётких границ.
Перфоративный дивертикулит — это разрушение стенок дивертикула с формированием периколической флегмоны, гнойной
полости (абсцесса), развитием гнойного или калового перитонита.
Периколическая флегмона — это вариант перфоративного ди
вертикулита, при котором воздух из просвета кишки через повреждённую стенку дивертикула выходит в окружающую клетчатку в виде мелких пузырьков.
Абсцесс может быть периколическим, тазовым и отдалённым.
Периколический абсцесс локализуется на месте разрушенного
дивертикула, в брыжейке кишки или же прикрыт ею и стенкой
живота. Тазовый абсцесс формируется, если его стенками помимо
кишки и стенки таза является, как минимум, один из тазовых
органов. К отдалённым абсцессам относят межпетельные гнойники вне полости малого таза, а также при локализации в других
анатомических областях брюшной полости.
Перитонит, как и при других острых хирургических заболева-
ниях брюшной полости, дифференцируют по характеру экссудата
Глава 26 • Дивертикулярная болезнь 445
(серозный, фибринозный, гнойный, каловый) и распространённости (местный, диффузный, разлитой).
К хроническим формам следует относить ситуации, при которых добиться ликвидации воспалительного процесса не удаётся
в течение более чем 6 нед или же в этот срок и позже развивается
рецидив воспаления.
Хронический дивертикулит констатируют, если воспаление
локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки по протяжённости менее
чем на 5 см и без вовлечения в воспалительный процесс брюшной
стенки или других органов брюшной полости. При этом длительность существования воспаления превышает 6 нед.
Хронический паракишечный инфильтрат — это хронический
воспалительный процесс, при котором образуется опухолевидное
образование в брюшной полости и малом тазу размером ^5 см
или же распространяется на соседние органы.
Свищи ободочной кишки — это патологическое соустье, исходящее из разрушенного дивертикула ободочной кишки. Свищи
разделяют на внутренние, открывающиеся в соседние полые органы, и наружные, выходящие на кожный покров. К внутренним
относят коловезикальные, коловагинальные, колоцервикальные,
илеоколические. Другие варианты внутренних свищей крайне
редки.
Стенозом ободочной кишки при дивертикулярной болезни называют рубцовое сужение кишки, вызванное хроническим воспалительным процессом в одном из дивертикулов и проявляемое
нарушениями кишечной проходимости. Хронический воспалительный процесс при этом, в отличие от хронического параки
шечного инфильтрата, локализуется внутристеночно, приводя
к постепенному сужению просвета кишки.
Этиология и патогенез
Дивертикул представляет собой слизистую оболочку, которая пролабирует сквозь слабое место кишечной стенки наружу,
за пределы кишечной стенки. Структура дивертикула представлена слизистой оболочкой и тонким соединительнотканным слоем,
образующимся из дегенерировавших мышечного и подслизи
стого слоев. В дивертикуле различают устье, шейку, тело и дно
(рис. 26.1, см. цв. вклейку).
Дивертикул может быть окружён жировой тканью, если про
лабировавшая слизистая оболочка располагается в жировом
подвеске или брыжейке. Дивертикул также может быть покрыт
серозной оболочкой, если он располагается в интраперитоне
446 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
альной части ободочной кишки. Если дно дивертикула не выхо-
дит за пределы стенки, то такой дивертикул называют неполным
или интрамуральным. Размеры дивертикулов обычно 28 мм.
Возникновение дивертикулов в стенке ободочной кишки в первую очередь обусловлено изменением механических свойств соединительной ткани кишки. Это приводит к пролапсу слизистой
оболочки через «слабые» участки кишечной стенки — места прохождения сквозь неё сосудов (рис. 26.2, см. цв. вклейку).
Причиной «слабости» соединительной ткани являются преобладание в рационе рафинированной пищи животного происхождения и недостаток нутриентов растительного происхождения,
в том числе грубой волокнистой клетчатки. Экспериментально
было доказано, что при таком рационе существенно увеличива-
ется число поперечных сшивок в коллагеновых волокнах, а также концентрация коллагена III типа и эластина. Это снижает
растяжимость соединительной ткани, делает её более плотной
и хрупкой. В 3 раза реже дивертикулы выявляют у вегетарианцев,
в 3 раза чаще — у всех лиц с ожирением, сниженной двигатель-
ной активностью, и практически у всех людей при врождённых
дефектах структуры соединительной ткани (синдром Марфана,
ЭнлосаДанлоса, поликистоз почек).
В основе развития дивертикулярной болезни, в отличие
от дивертикулёза, лежат воспалительные изменения в стенке
дивертикулов. Задержка эвакуации содержимого из тела дивертикула через его узкую шейку приводит к образованию плотного
комка, называемого фекалитом. При полной закупорке шейки
дивертикула фекалитом в его теле развиваются процессы воспаления, а в просвете накапливается экссудат. Если в результате
размягчения фекалита воспалительный экссудат не выталкивает
его из шейки в просвет кишки, то развивается реактивное воспаление окружающих дивертикул тканей, а затем — пропитывание
окружающих тканей воспалительным экссудатом. В зависимости
от реактивных свойств организма и вирулентности инфекционного агента, воспаление может варьировать от незначительного
отёка окружающей кишку жировой клетчатки до перфорации
дивертикула с развитием перитонита.
По стиханию процессов острого воспаления, полное восстановление структурной целостности стенки дивертикула иногда
не происходит. Дефекты стенки при этом заполняются грануляционной тканью, которая находится в постоянном контакте с агрессивным содержимым толстой кишки с высокой концентрацией
микроорганизмов. Поскольку мышечный и подслизистый слои
в дивертикуле отсутствуют, при разрушении базальной мембраны
и собственной пластики слизистой оболочки содержимое кишки
контактирует не со стенкой кишки, а с едва покрытой тонким ело
Глава 26 • Дивертикулярная болезнь 447
ем грануляций околокишечной клетчаткой. Тем самым создаются
условия для перехода процесса в хроническую форму и развития
рецидивов дивертикулита.
При дивертикулярной болезни в стенке ободочной кишки также развиваются специфические изменения мышечного слоя в виде его разволокнения и утолщения, но не за счёт гипертрофии,
а вследствие его контрактурной волнообразной деформации.
Мышечный слой при этом как бы гофрируется, а длина кишки
уменьшается. Эти изменения максимально выражены в обла-
сти воспалённого дивертикула и постепенно убывают по мере
удаления от источника воспаления (рис. 26.3, см. цв. вклейку).
В подавляющем большинстве случаев воспаление развивается
только в одном из дивертикулов.
Механизм развития кровотечения из дивертикула состоит
в том, что при эвакуации фекалита через шейку, в её узкой части,
происходит повреждение рыхлой отёчной слизистой оболочки.
Именно в этом месте шейку дивертикула обвивают конечные ветви прямых сосудов (см. рис. 26.2).
Клиническая симптоматика
Дивертикулёз ободочной кишки как таковой клинически
никак не проявляется.
Дивертикулярная болезнь в самых общих чертах может
проявлять себя в трёх вариантах:
• преимущественно болями и функциональными нарушениями в виде запора или поноса;
• в виде комплекса воспалительных реакций;
• кровотечениями.
Клиническая симптоматика существенно разнится в зависи-
мости от формы заболевания.
При неосложнённой форме клиническая картина схожа с таковой при синдроме раздражённого кишечника. Пациенты при этом
предъявляют жалобы на периодические боли в животе, чаще в ле-
вых и нижних отделах. Выраженность болей значительно варьирует: от едва заметных до интенсивных. Больные также могут
отмечать периодические запор и вздутие живота, а в 15% — ча-
стый жидкий стул. При глубокой пальпации в левой подвздошной
области в большинстве случаев можно выявить спазмированную
болезненную сигмовидную кишку, но, тем не менее, смещаемую.
Клиническая картина острых осложнений находится в прямой зависимости от выраженности и распространённости воспалительного процесса. Так, острый дивертикулит в первую очередь
проявляет себя болями, которые локализуются в левой под
448 Раздел II! • Гастроинтестинальная хирургия
вздошной области. В зависимости от локализации воспалённого
сегмента кишки пациенты могут предъявлять жалобы на боли
в левой боковой, правой подвздошной или гипогастральной областях. Боли могут быть приступообразными или постоянными,
умеренными, не требующими назначения анальгетиков, или вы-
раженными. В большинстве наблюдений они сопровождаются
лихорадкой и лейкоцитозом. Другие симптомы, такие как вздутие
живота, задержка стула, частый жидкий стул, тошнота, наруше-
ние мочеиспускания и рвота, встречаются реже. При пальпации
живота и/или бимануальном (влагалищном или ректальном)
исследовании определяется болезненный, относительно под-
вижный сегмент сигмовидной кишки тестовидной или плотной
консистенции. Общее состояние больных при остром дивертику
лите удовлетворительное. Могут наблюдаться лейкоцитоз и по-
вышение уровня Среактивного белка.
При остром паракишечном инфильтрате или периколиче
ской флегмоне клиническая симптоматика более выражена,
чем при остром дивертикулите. Это обусловлено большей ин-
тенсивностью и распространённостью воспалительного процесса.
Закономерности локализации болей такие же, как и при остром
дивертикулите, однако интенсивность их значительнее, и практически всегда возникает необходимость в назначении анальгетиков. Основным признаком острого паракишечного инфильтрата
и периколической флегмоны является наличие опухолевидного
образования в брюшной полости или полости таза, не имеющего
чётких границ. Острый паракишечный инфильтрат отличается
от периколической флегмоны только тем, что при периколиче-
ской флегмоне есть признаки разрушения дивертикула в виде
пузырьков воздуха в окружающей кишку клетчатке, а при остром
паракишечном инфильтрате — нет. Этот симптом имеет важное
тактическое и прогностическое значение: при периколической
флегмоне чаще требуется госпитализация, лечение более длительное, эффективность консервативных мероприятий ниже,
а вероятность рецидива воспалительного процесса — выше.
При остром паракишечном инфильтрате и периколической
флегмоне возможно умеренное напряжение мышц передней
брюшной стенки и слабо выраженные симптомы раздражения
брюшины. Пальпация живота в области инфильтрата или флегмоны достаточно болезненная, а подвижность его ограничена
за счёт фиксации к передней брюшной стенке, стенкам таза
или другим органам. Постоянным признаком является лихорад-
ка: у 2/3 пациентов температура тела поднимается выше 38 °С.
В зависимости от выраженности интоксикации отмечаются та-
хикардия, сухость во рту, тошнота и рвота. Более 2/3 пациентов
отмечают также вздутие живота и нарушения стула. Кишечная
Глава 26 • Дивертикулярная болезнь 449
непроходимость при остром паракишечном инфильтрате или пе
риколической флегмоне встречается редко. Функция кишечника
достаточно быстро восстанавливается после начала антибакте-
риальной терапии на фоне ограничений в диете и назначения
масляных слабительных. Общее состояние больных при остром
паракишечном инфильтрате или периколической флегмоне удов-
летворительное или среднетяжёлое. Отмечаются лейкоцитоз
и повышение уровня Среактивного белка.
Клиническая картина перфоративного дивертикулита (абсцесс
брюшной полости, гнойный или каловый перитонит) не имеет
специфических особенностей, указывающих на дивертикуляр
ную болезнь.
При остром периколическом абсцессе гнойная полость локализуется либо в брыжейке сигмовидной кишки, либо в тазу, либо
прилежит к передней брюшной стенке. Больные в такой ситуации
предъявляют жалобы на достаточно чётко локализованные боли
в левых и нижних отделах живота постоянного характера, признаки интоксикации выражены умеренно. Усиление болей и распространение их на прилежащие анатомические области, нарас-
тание признаков интоксикации, лихорадка выше 37,5 °С, сухость
во рту, тошнота, рвота, тахикардия более 100 в минуту и наличие симптомов раздражения брюшины характерны для прорыва
гнойника в брюшную полость с развитием разлитого перитонита.
Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость
с развитием калового перитонита имеет внезапное начало в виде острых интенсивных болей, быстро принимающих разлитой
характер и сопровождаемых клинической картиной интоксикации с присоединением симптомов раздражения брюшины и лихорадки.
Существенные различия в клинической картине дивертику
лярной болезни имеют место при хронических воспалитель-
ных осложнениях.
При хроническом дивертикулите клинические проявления
варьируют в зависимости от характера и выраженности воспалительного процесса. Основным проявлением заболевания
служат боли незначительной или умеренной интенсивности
в левых и нижних отделах живота, как правило, периодически
или постоянно сопровождаемые подъёмом температуры тела.
Латентное течение хронического дивертикулита характеризуется минимальными или стёртыми клиническими проявлениями,
а диагноз устанавливают по данным дополнительных методов
обследования.
При непрерывном течении хронического дивертикулита в те-
чение суток боли то периодически усиливаются, то ослабева-
ют. Боли локализуются в левой подвздошной и левой боковой
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025