Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
260 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
В случае острого артериального нарушения брыжеечного крово-
обращения в стадии ишемии кишечника оптимальным вариантом
лечения является эмбол/тромбэктомия из верхней брыжеечной
артерии, т. е. сосудистое вмешательство без резекции кишечника. С учётом развития современных технологий методом выбора
у пациентов с эмболией или тромбозом верхней брыжеечной артерии в настоящее время становится эндоваскулярное вмешательство в различных его модификациях (Arthurs Z.M. et al., 2011):
• механическая реканализация;
•
аспирационная тромбэктомия;
• реолитическая тромбэктомия;
• баллонная ангиопластика брыжеечной артерии;
• баллонная ангиопластика брыжеечной артерии с её последующим стентированием;
• изолированное антеградное стентирование верхней брыжеечной артерии.
Совсем другая ситуация возникает, когда оперирующий хирург
сталкивается со стадией некроза кишечника. В этом случае необ-
ходимо решать несколько задач, которые тесно переплетаются
между собой: удаление некротизированного участка кишечника;
восстановление магистрального кровотока в бассейне верхней
брыжеечной артерии; борьба с эндотоксикозом и реперфузион
ным синдромом.
Тактические приёмы во многом зависят от множества факторов — уровень острой окклюзии брыжеечной артерии, объём
некротического поражения кишечника, тяжесть сопутствующих
заболеваний, возможности реанимационного отделения, метода
оценки жизнеспособности кишечника и ряда других. Однозначно решается вопрос тактики в случае тотальной гангрены тон-
кой и толстой кишки, когда оперативное вмешательство носит
эксплоративный характер и ограничивается ревизией органов
брюшной полости.
В случае обширного субтотального некротического поражения
тонкой и толстой кишки, когда причиной столь масштабного
поражения кишечника служит острая окклюзия проксимальных отделов верхней брыжеечной артерии (I и/или II сегмент
верхней брыжеечной артерии), помимо обструктивной резекции поражённого кишечника необходимым оперативным
приёмом является сосудистый этап операции. Восстановление
магистрального кровотока в бассейне верхней брыжеечной артерии необходимо для сохранения жизнеспособности оставшихся
отделов кишечника. Как правило, оперативное вмешательство
в такой ситуации завершают обструктивной резекцией явно
некротизированной кишки. Необходимым компонентом об
Глава 13 • Острые нарушения мезентериального кровообращения 261
ширной резекции тонкой кишки служит назоинтестинальная
интубация оставшегося проксимального участка тонкой кишки.
Во время программированной релапаротомии (спустя 2448 ч)
оценивают жизнеспособность оставшейся части кишки, в случае
необходимости выполняют ререзекцию и формируют межкишечное соустье.
Сегментарный или изолированный некроз тонкой кишки
на фоне поражения дистальных отделов верхней брыжеечной
артерии (III сегмент верхней брыжеечной артерии), как правило,
не требует сосудистого этапа и предусматривает только резекцию
поражённого кишечника с формированием первичного межкишечного анастомоза. В случае некроза сигмовидной или левой
половины толстой кишки на фоне тромбоза нижней брыжеечной артерии рекомендуют выполнение резекции поражённого
сегмента толстой кишки с формированием одноствольной ко
лостомы.
В большинстве случаев возникает необходимость выполнения программированной релапаротомии для оценки жизнеспособности оставшегося кишечника и ревизии
зоны сосудистой реконструкции, однако сроки и необходи-
мость выполнения программированной релапаротомии до сих
пор обсуждаются. Следует упомянуть, что X. Meng и соавт. (2010)
на основании анализа мировой литературы продемонстрировали
отсутствие достоверных отличий летальности в случае выполнения программированной релапаротомии и без неё. Тем не менее
программированная релапаротомия целесообразна в случае обширного/субтотального некроза кишечника, общего исходного
тяжёлого состояния пациента и явлений разлитого перитонита,
когда, несмотря на успешное восстановление магистрального
кровотока в бассейне верхней брыжеечной артерии, риск несостоятельности межкишечного анастомоза и прогрессирования
гангрены кишечника остаётся велик.
Гибридные вмешательства на верхней брыжеечной артерии
(комбинация открытой сосудистой и эндоваскулярной хирургии)
на современном этапе становятся всё более предпочтительными
благодаря ряду преимуществ: менее травматичный подход в сравнении с открытыми артериальными реконструкциями и возможность визуализации источника (осложнённая атеросклеротиче
ская бляшка) тромбоза верхней брыжеечной артерии с целью
его последующей эндоваскулярной коррекции. Основными техническими приёмами гибридной техники являются сочетание
антеградной и ретроградной реканализации со стентированием
поражённого сегмента верхней брыжеечной артерии после выполнения лапаротомии (Acosta R, 2014).
262 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
Особенности лечения венозного нарушения
мезентериального тромбоза
В случае развития некроза кишечника на фоне тромбоза брыжеечных вен необходимость в резекции поражённого участка
кишечника не вызывает сомнений. Вопрос о необходимости
программированной релапаротомии решается индивидуально,
однако в большинстве случаев возможно формирование первичного межкишечного анастомоза. В случаях сомнения в жизнеспособности оставшегося кишечника может быть выполнена
лапароскопия.
При отсутствии перитонеальной симптоматики и явлений интоксикации, когда причиной болей в животе, по данным инструментальных методов диагностики, КТ, ангиографии, является
острая окклюзия брыжеечных вен, возможно проведение агрессивной антитромботической терапии в различных её модификациях. Тромбэктомия из брыжеечных венозных сосудов малоэффективна. Описаны случаи селективного артериального тромболизиса
(введение тромболитика в артериальное русло кишки) при тромбозе верхней брыжеечной вены (ВБВ). Основным методом лечения представляется внутривенная антикоагулянтная терапия НФГ
с последующим переводом на НМГ и пероральные антикоагулянты. Сроки проведения антикоагулянтной терапии зависят от причины, вызвавшей венозный мезентериальный тромбоз.
Неокклюзионная форма мезентериального
кровообращения
Проведение противошоковых мероприятий, борьба с гипово
лемией и системной вазоконстрикцией у реанимационных больных служат основным лечебным компонентом у данных пациентов, позволяя избежать или уменьшить объём некротической
деструкции кишечной стенки. С учётом крайне тяжёлого состояния больных с этой формой нарушения брыжеечного кровообращения, программированная релапаротомия после резекции
поражённого кишечника является необходимым компонентом
лечебной тактики.
Оценка жизнеспособности кишечника
Субъективная интраоперационная оценка границ жизнеспособности поражённого кишечника (наличие или отсутствие
пульсации артерий брыжейки, перистальтики и изменение цвета
кишечника) сопровождается высокой частотой прогрессирова
ния некроза тонкой и/или толстой кишки в раннем послеопе
Глава 13 • Острые нарушения мезентериального кровообращения 263
рационном периоде. В связи с этим необходимы современные
инструментальные методики, позволяющие объективно оценить
жизнеспособность кишечника при остром нарушении брыжеечного кровообращения: спектроскопия, лазерная допплеровская
флоуметрия, тест с флюоресцином и ряд других.
Особенности ведения пациента в ближайшем
послеоперационном периоде
Ранний послеоперационный период включает в себя интенсивную детоксикационную и антибактериальную терапию,
коррекцию циркуляторных и водноэлектролитных нарушений.
К пациентам с данным заболеванием целесообразно относиться
как к больным с абдоминальным сепсисом, так как большинство из них соответствуют критериям сепсиса, тяжёлого сепсиса
или септического шока.
В течение всего раннего послеоперационного периода у пациентов с эмболией верхней брыжеечной артерии и венозным
мезентериальным тромбозом обязательна антикоагулянтная терапия. Больные с тромбозом верхней брыжеечной артерии должны в дальнейшем получать антиагрегантную терапию и статины.
Целесообразность и эффективность экстракорпоральной де
токсикации при остром нарушении брыжеечного кровообращении не доказана.
Прогноз
Главными причинами смерти в ближайшем послеоперационном периоде являются полиорганная недостаточность, абдоминальный сепсис, инфекционные лёгочные и кардиальные осложнения.
В отдалённом послеоперационном периоде основными причинами смерти остаются острые сердечнососудистые события:
острый коронарный синдром, нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, повторные острые окклюзии в бассейне брыжеечных артерий.
Обширные резекции кишечника у пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения выполняют у 3090%
пациентов, при этом в отдалённом послеоперационном периоде
у них может развиться синдром короткой кишки с тяжёлой ин
тестинальной недостаточностью, являющийся причиной гибели
пациентов. Основной метод лечения в этих случаях — трансплантация кишечника.
264 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
Рекомендуемая литература
1. Гольдгаммер К.К. Острый живот при тромбозах и эмболиях брыжеечных сосудов. М.: Медицина, 1966.184 с.
2. Давыдов Ю.С. Инфаркт кишечника и хроническая мезентериаль
ная ишемия. М.: Медицина, 1997. 208 с.
3. Лепедат П. Инфаркт кишечника. Бухарест : Медицинское издательство, 1975. 282 с.
4. Марстон А. Сосудистые заболевания кишечника. Патофизиология, диагностика и лечение. М.: Медицина, 1989. 304 с.
5. Покровский А.В., Юдин В.И. Острая мезентериальная непроходимость. Клиническая ангиология : руководство / под ред. А.В. Покровского : в 2 т. Т. 2. М.: Медицина, 2004. С. 626645.
6. Савельев B.C., Спиридонов И.В. Острые нарушение мезентери
ального кровообращения. М.: Медицина, 1979. 232 с.
7. Acosta S. Surgical management of peritonitis secondary to acute superior mesenteric artery occlusion // World J. Gastroenterol. 2014.
Vol. 20, N 29. P. 99369941.
8. Acosta S., Nilsson T. Current status on plasma biomarkers for acute
mesenteric ischemia // J. Thromb. Thrombolysis. 2012. Vol. 33.
P. 355361.
9. Arthurs Z.M., Titus J., Bannazadeh M. et al. A comparison of endo
vascular revascularization with traditional therapy for the treatment
of acute mesenteric ischemia //J. Vase. Surg. 2011. Vol. 53, N 3.
P. 698704.
10. Meng X., Liu L., Jiang H. Indications and procedures for secondlook
surgery in acute mesenteric ischemia // Surg. Today. 2010. Vol. 40.
P. 700705.
Глава 14
Ущемлённые брюшные
1
грыжи
А.И. Кириенко, А.В. Андрияшкин, С.А. Кулиев
Ущемление (странгуляция) грыжи — внезапное или постепенное сдавление какоголибо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения
и в конечном итоге к некрозу. Ущемление — наиболее опасное
осложнение грыжи, угрожающее жизни пациента и требующее
экстренного хирургического вмешательства.
КодыпоМКБ10:
•
К40.3 Односторонняя или неуточнённая паховая грыжа с не-
проходимостью без гангрены.
• К40.4 Односторонняя или неуточнённая паховая грыжа
с гангреной.
• К41.3 Односторонняя или неуточнённая бедренная грыжа
с непроходимостью без гангрены.
• К41.4 Односторонняя или неуточнённая бедренная грыжа
с гангреной.
• К42.0 Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены.
• К42.1 Пупочная грыжа с гангреной.
• К43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью
без гангрены.
• К43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной.
• К45.0 Другая уточнённая грыжа брюшной полости с непро-
ходимостью без гангрены.
1
Общие сведения о наружных брюшных грыжах и других осложнениях
представлены в гл. 46 настоящего Руководства.
266 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
• К45.1 Другая уточнённая грыжа брюшной полости с гангреной.
• К46.0 Неуточнённая грыжа брюшной полости с непроходимостью без гангрены.
• К46.1 Неуточнённая грыжа брюшной полости с гангреной.
Эпидемиология
От 5 до 13% пациентов, которым проводят грыжесечение, хирурги оперируют в экстренном порядке. Если учесть, что данное
вмешательство является наиболее распространённым в абдоминальной хирургии, то общее количество больных с этой патологией в практике экстренной хирургии достаточно велико. В 2014 г.
в России на стационарном лечении находились 44029 пациентов
с ущемлёнными брюшными грыжами, 96,3% из них были оперированы. Чаще ущемление диагностируют у пациентов пожилого
и старческого возраста.
Классификация
Механизм ущемления:
• эластическое;
• каловое.
Локализация поражения:
• наружные брюшные грыжи;
• внутренние брюшные грыжи.
Ущемлённый орган:
• большой сальник;
• органы ЖКТ (желудок, тонкая кишка, ободочная кишка,
червеобразный отросток);
• паренхиматозные органы (печень, селезёнка);
• матка и её придатки;
• мочевой пузырь.
Особые виды ущемления:
• ретроградное;
• пристеночное (грыжа Рихтера);
• грыжа Литтре (ущемление дивертикула Меккеля в паховой
грыже).
Последствия (осложнения) неликвидированного ущемления:
. ОКН;
• гнойный перитонит;
• каловая флегмона грыжевого мешка.
Глава 14 • Ущемлённые брюшные грыжи 267
Основные черты патологии
С точки зрения механизма возникновения этого осложнения
существует два принципиально различных типа ущемления:
эластическое и каловое. Эластическое ущемление возникает
в момент резкого повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле или натуживании. При этом наступает
перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой
мешок входит больше, чем обычно, внутренних органов. После
снижения давления в брюшной полости грыжевые ворота за счёт
эластичности тканей сокращаются и возвращаются к первоначальным размерам. Вышедшие органы уже не могут самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость, и происходит
их ущемление. Вследствие странгуляции в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемлённых органов, что приводит к быстрому (в течение нескольких часов) некрозу грыжевого
содержимого.
Каловое ущемление характеризуется сдавлением грыжевого
содержимого в результате резкого переполнения приводящего
отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел кишечника сжимается в грыжевых воротах вместе
с прилежащей брыжейкой. В дальнейшем вследствие переполнения содержимым кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление в грыжевых воротах всей петли кишки и её брыжейки, в конечном итоге в ней возникают нарушения кровотока.
Для развития некроза кишки при каловом ущемлении характерен
более длительный срок заболевания (несколько суток). Такой механизм ущемления характерен для больших невправимых грыж.
Ущемлению могут подвергаться различные органы, составляющие грыжевое содержимое. Чаще всего ущемлённой оказывается тонкая кишка или прядь большого сальника, реже —
участок поперечноободочной или сигмовидной кишки. Крайне
редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально:
восходящая кишка, мочевой пузырь, матка и её придатки и др.
Наиболее опасно ущемление кишки, поскольку оно чревато её
некрозом, развитием кишечной непроходимости и перитонита.
Первоначально при ущемлении обычно сдавливаются вены
ущемлённого органа, приток артериальной крови бывает сохранён. В кишке возникает венозный стаз, вызывающий вскоре отёк
всех слоев кишечной стенки. Происходит транссудация внеклеточной части крови как внутрь просвета ущемлённой кишки, так
и в полость грыжевого мешка (при этом образуется так называемая грыжевая вода). На этом этапе ущемлённая кишка ещё жиз-
неспособна. В дальнейшем за счёт прогрессирования отёка стенки
кишки происходит пережатие артерий. Ущемлённая петля кишки
268 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
подвергается некрозу, начинающемуся со слизистой оболочки.
Наибольшие изменения развиваются в области странгуляцион
ных борозд, которые возникают в местах сдавления кишки либо
другого органа ущемляющим кольцом. Странгуляционные борозды хорошо заметны даже после ликвидации ущемления.
Грыжевая вода сначала прозрачна и бесцветна (серозный
транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов она приобретает розовую, а затем и краснобурую окраску.
Некротизированная стенка кишки перестаёт служить барьером
для выхождения микробной флоры за её пределы, вследствие
этого экссудат в конечном итоге инфицируется. Гнойное воспале-
ние, развившееся в поздних стадиях ущемления и распространя-
ющееся на окружающие грыжу ткани, получило укоренившееся,
но не совсем точное название «флегмона грыжевого мешка».
При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся
в грыжевом мешке, но и её приводящий отдел, расположенный
в брюшной полости. В нём скапливается кишечное содержимое,
растягивающее кишку, т. е. возникает кишечная непроходимость.
В качестве особых видов ущемления различают ретроградное
(Wобразное) ущемление, пристеночное (рихтеровское) ущем-
ление и грыжу Литтре.
Ретроградное ущемление возникает, когда в грыжевом
мешке находится несколько (две и более) кишечных петель в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения
претерпевают соединяющие их отделы кишки, расположенные
в брюшной полости. Они находятся в худших условиях кровоснабжения, поскольку брыжейка несколько раз перегибается,
входя в грыжевой мешок и выходя из него. Эти петли некро
тизируются в первую очередь. В то же время кишечные петли,
находящиеся в грыжевом мешке, могут быть ещё жизнеспособны. Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее,
чем обычное, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной
полости, и существует большая возможность быстрого развития
перитонита.
Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) возникает в узких грыжевых воротах, когда ущемляется только часть кишечной
стенки, обычно противоположная брыжеечному краю кишки.
Поскольку кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, механической кишечной непроходимости
не возникает. Для этого вида ущемления характерны выраженные расстройства кровообращения в ущемлённом участке кишки
и быстрое развитие некроза. Диагностировать подобное ущем-
ление сложно изза отсутствия выраженных болей, поскольку
не ущемляется брыжейка кишки. Этот вид ущемления характерен
Глава 14 • Ущемлённые брюшные грыжи 269
для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренной, пупочной, белой линии живота) и никогда не встречается
при грыжах большого размера.
Грыжа Литтре — ущемление дивертикула Меккеля в паховой
грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению, но с той разницей, что в связи с худшими
условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается
некрозу, чем обычная стенка кишки.
Диагностика
Диагностика ущемлённой грыжи в типичных случаях несложная. Для ущемления характерны следующие четыре признака:
• резкая боль в области грыжи или по всему животу;
• невправимость грыжи;
• напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
• отсутствие передачи кашлевого толчка.
Ущемлённая грыжа должна быть выявлена или исключена
у каждого пациента с подозрением на «острый живот». Для этого в обязательном порядке следует тщательно обследовать все
места возможного выхождения брюшных грыж. Это особенно
необходимо у больных с признаками кишечной непроходимости.
В приёмном отделении при несомненном диагнозе «ущемлённая грыжа» в экстренном порядке необходимо выполнить: общий
анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, определить группу крови и резусфактор, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости (обзорную); по показаниям — консультации смежных специалистов.
В диагностически неясных случаях используют специальные
методы обследования. Наибольшее значение имеет УЗИ брюшной
полости и грыжевого выпячивания. В ряде случаев приходится
прибегать к МСКТ'ирентгенографии брюшной полости после пе
рорального введения водорастворимого контраста, иногда возникает необходимость в цистографии. Для выявления внутреннего
ущемления может потребоваться диагностическая видеолапаро-
скопия.
Лечение
Все больные с подозрением на ущемлённую грыжу, даже в случае её самопроизвольного вправления, подлежат немедленной
госпитализации в хирургический стационар. Введение анальгетиков и попытка вправить грыжу недопустимы.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025