Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
210 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
Рекомендуемая литература
1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. М.: Медицина, 2005.173 с.
2. Абакумов М.М., Чирков Р.Н. Повреждения двенадцатиперстной
кишки. М.: Бином, 2014.150 с.
3. Абакумов М.М., Смоляр А.Н. Травматические забрюшинные кровоизлияния. М.: Бином, 2015.256 с.
4. Абдоминальная травма: рук. для врачей / под ред. А.С. Ермолова,
М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумова. М.: ВидарМ, 2010.504 с.
5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. B.C. Савельева. 2е изд. М.: Мединформагентство,
2014.532 с.
6. Trauma / eds D.V. Feliciano, E.E. Moore, K.L. Mattox. 3 rd ed. Stamford, 1996.1280 p.
7. Trauma Surgery / eds Di Saverio S., Tugnoli G. et al. N.Y.; Berlin;
London: Springer, 2014. Vol. 2.327 p.
Глава 11
Особенности
диагностических
и лечебных мероприятий
при огнестрельной
и минновзрывной
травме живота
И.М. Самохвалов, А.В. Гончаров, В.В. Суворов, В.А. Рева
Огнестрельная травма живота — огнестрельные (пулевые,
осколочные) и минновзрывные ранения и взрывные травмы
живота, возникающие при воздействии огнестрельного оружия
и боеприпасов взрывного действия.
КодыпоМКБ10:
•
Y36.2 Военные операции, вызвавшие повреждения другими
видами взрывов или осколками.
• Y36.4 Повреждения в результате военных действий, причинённые огнестрельным оружием и другими видами обычного вооружения.
• S30 Поверхностная травма живота, нижней части спины
и таза.
• S31 Открытая рана живота, нижней части спины и таза.
• S35 Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней
части спины и таза.
• S36 Травма органов брюшной полости.
• S37 Травма тазовых органов.
• S38 Размозжение и травматическая ампутация части живота,
нижней части спины и таза.
212 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
• S39 Другие и неуточнённые травмы живота, нижней части
спины и таза.
• Т00.1 Поверхностные травмы грудной клетки, живота, нижней части спины и таза.
• Т01.1 Открытые раны грудной клетки, живота, нижней части
спины и таза.
• Т04.1 Размозжение грудной клетки, области живота, нижней
части спины и таза.
• Т04.7 Размозжение грудной клетки, живота, нижней части
спины, таза и конечности.
• Т06.5 Травмы органов грудной клетки в сочетании с трав-
мами органов брюшной полости и таза.
Эпидемиология
Боевые огнестрельные и минновзрывные повреждения живота составляют от 48% (военные конфликты в Афганистане
19791989 гг. и на Северном Кавказе 19942002 гг.) до 911%
(военные конфликты в Ираке и Афганистане 20012014 гг.)
в общей структуре боевой травмы. Ввиду широкого применения средств индивидуальной и коллективной бронезащиты,
в последнее время увеличилась доля боевых закрытых травм
живота. В мирное время частота огнестрельных ранений живота, в основном из нелетального травматического оружия
(огнестрельного оружия ограниченного поражения), не пре-
вышает 12%.
Классификация
Характер огнестрельной травмы:
• пулевая;
• осколочная;
• минновзрывная;
• взрывная.
Характер ранения:
• сквозное;
• слепое;
• касательное.
Отношение к париетальной брюшине:
• проникающее;
• непроникающее.
Повреждение внутренних органов:
• отсутствует;
Глава 11 • Особенности диагностических и лечебных мероприятий... 213
• полый орган (желудок, тонкая и толстая кишка, жёлчный
и мочевой пузырь);
• паренхиматозный орган (печень, селезёнка, почка, ПЖ);
• неорганные образования (сальник, брыжейка);
• крупные кровеносные сосуды [аорта и её ветви, подвздошные и нижняя полая вена (НПВ), воротная вена (ВВ), сосуды
брыжейки кишечника];
• сочетанное.
Жизнеугрожающие последствия:
• продолжающееся внутрибрюшное кровотечение (наружное
и/или внутреннее);
• эвентрация;
•
инфекционные осложнения:
> перитонит (абдоминальный сепсис);
<? флегмона брюшной стенки и/или забрюшинного про-
странства.
Этиология
Огнестрельные и минновзрывные ранения вызывают снаряды с высокой кинетической энергией. Это приводит к большому
объёму повреждений за счет энергии бокового удара, приводящей
к формированию временной пульсирующей полости (в 1020 раз
превышает диаметр ранящего снаряда, сроки её существования
в тысячи раз больше времени прохождения ранящего снаряда
через ткани). Воздействие боеприпасов взрывного действия
приводит к тяжёлым открытым и закрытым мультиорганным
повреждениям, которые зачастую носят комбинированный характер (механотермическое поражение).
Основные черты патологии
Огнестрельная рана принципиально отличается от ран
другого происхождения (колотых, резаных, рубленых) следую-
щими особенностями.
• Выраженными некротическими изменениями тканей вокруг
раневого канала (первичный некроз).
• Образованием новых очагов некроза в ближайшие часы
и дни после ранения (вторичный некроз).
• Неравномерностью повреждений тканей вокруг раневого канала. При пулевых ранениях они больше выражены
в области выходного отверстия, при осколочных — у входа
в раневой канал.
214 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
• Частым наличием инородных тел (фрагментов пуль, осколков, обрывков одежды и др.).
• Быстрым развитием травматического отёка, который ухуд-
шает перфузию тканей и способствует формированию ин-
фекционных осложнений.
В огнестрельной ране выделяют 3 зоны:
1) зона раневого дефекта, которая представляет собой извилистую щель неправильной формы, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами и костными
осколками;
2) зона первичного некроза — включает ткани, прилежащие
к зоне раневого дефекта, которые полностью утратили жизнеспособность;
3) зона вторичного некроза — имеет мозаичный характер
по выраженности морфологических изменений, их протяжен-
ности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Про
грессирование вторичного некроза напрямую зависит от адекватности проводимых лечебных мероприятий1.
При наличии индивидуальных средств бронезащиты характер
огнестрельной травмы может иметь свои особенности. При не-
пробитии бронежилета ранящим снарядом возникает феномен
«закрытой локальной контузионной травмы» — кровоизлия-
ния в мягких тканях передней брюшной стенки, ушибы, вплоть
до скрытого повреждения внутренних органов (разрывы печени,
селезёнки). При пробитии бронежилета пуля за счёт деформации
о бронепластину в ряде случаев может наносить более тяжёлое
повреждение, чем при отсутствии защитного снаряжения.
В зоне взрыва раненые получают, как правило, множественную и сочетанную травму — минновзрывное ранение (при прямом контакте с боеприпасом взрывного действия) или взрывную
травму (при отсутствии прямого контакта с боеприпасом). В зоне
поражения осколками (1520 м и более) возникают осколочные
ранения, которые тоже часто носят множественный и сочетанныи
характер.
Все повреждения, возникающие в результате взрыва,
подразделяют на первичные (возникают в результате непосредственного воздействия воздушной ударной волны); вторичные
(в результате действия на организм предметов, приведённых
в движение воздушной ударной волной) и третичные (в резуль
1
При ранениях из огнестрельного оружия ограниченного поражения,
ввиду малой кинетической энергии ранящего снаряда (резиновой пули), зона раневого дефекта короткая (ранения слепые), размеры зоны
первичного некроза минимальны, зона вторичного некроза практически
отсутствует.
Глава 11 • Особенности диагностических и лечебных мероприятий... 215
тате ударов тела раненого, приведённого в движение воздушной
ударной волной, о расположенные рядом предметы, преграды,
землю и пр.). Вследствие ударного воздействия могут возникать
разрывы паренхиматозных и полых органов живота.
Характер и тяжесть повреждения экипажей бронетехники
при заброневом действии взрывных боеприпасов зависят от факта
пробития бортов или днища. При непробитии брони ведущим по-
ражающим фактором является ударное ускорение опоры (днища,
сиденья) и стенок помещения, вследствие чего могут возникать
закрытые травмы живота с повреждением внутренних органов.
При пробитии брони основное значение имеют прямая ударная
волна, струи пламени и раскалённых газов, отбрасывание тела
и противоудары внутри боевой техники. Важным компонентом
взрывной травмы в бронетехнике являются ожоги и отравления
газами, образующимися при взрыве.
Клиническая симптоматика
Непроникающие огнестрельные ранения живота характеризуются удовлетворительным общим состоянием раненого.
Как правило, отсутствуют перитонеальные симптомы, явления
кровопотери и травматического шока. Местные изменения проявляются напряжением мышц, болезненностью в области раны.
При непроникающих огнестрельных ранениях живота повреждения внутренних органов могут происходить под воздействием
энергии «бокового удара» (у 5% раненых этой группы).
Проникающие ранения живота выявить достаточно просто, если имеются абсолютные признаки проникающего ранения:
эвентрация (выпадение органов живота наружу) и/или истечение
желудочнокишечного содержимого, желчи или мочи через рану
брюшной стенки. Все остальные клинические признаки проникающего характера ранения живота являются относительными.
В ряде случаев сопоставление входного и выходного отверстий
при изолированных сквозных ранениях создаёт представление
о ходе раневого канала и позволяет предположить проникающий
характер ранения. Нередко встречаются проникающие ранения
живота с расположением входной раны не на брюшной стенке,
а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра. При повреждении крупных сосудов и/или паренхиматозных
органов вследствие внутрибрюшного кровотечения развивается
клиническая картина острой кровопотери: бледность кожи, тахикардия, тахипноэ, артериальная гипотензия и т. д. Для ранений
полых органов характерны симптомы перитонита, основными
признаками которого являются боль в животе, жажда, заострён
216 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
ные черты лица, сухость языка, тахикардия, напряжение мышц
передней брюшной стенки, распространённая и резкая болезненность при пальпации живота, его вздутие, положительные
симптомы воспаления брюшины, отсутствие шумов кишечной
перистальтики. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить наличие крови в просвете, что является признаком
повреждения толстой кишки. Обнаружение макрогематурии
при обязательной катетеризации мочевого пузыря указывает
на повреждение почек или мочевыводящих путей.
Закрытая травма живота в зависимости от объёма повреждения варьирует от изолированных ушибов брюшной стенки
до тяжёлых закрытых повреждений органов брюшной полости
и забрюшинного пространства, сопровождаемых массивной кро
вопотерей. Повреждение паренхиматозных органов, а также кро-
веносных сосудов проявляется симптомами острой кровопотери:
бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы,
обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение
мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно
выражены слабо. В таких случаях обращают внимание на вздутие
живота, диффузную ригидность передней брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, ослабление шумов кишечной перистальтики. Повреждение полых органов
быстро приводит к развитию перитонита. Значительные диагностические трудности (так же как и при огнестрельных ранениях)
возникают в относительно редких случаях разрывов забрюшинно
расположенных отделов ободочной и ДПК, поджелудочной желе-
зы. Клиническая картина проявляется постепенным развитием
таких тяжёлых осложнений, как динамическая кишечная непроходимость, забрюшинная флегмона, перитонит, панкреатит и пр.
Алгоритм диагностики
Лабораторная диагностика включает стандартный набор
исследований для хирургического больного, но чаще всего выявленные изменения не являются специфическими и характеризуют только степень кровопотери (анемия) и гипоксии тканей
(ацидоз).
Рентгенография живота (в прямой и боковой проекциях)
выполняется только для уточнения локализации ранящего снаряда, что позволяет также сделать предварительное заключение
о характере ранения. При расположении входного отверстия
на границе с соседними анатомическими областями обязательной является рентгенография груди или таза. При закрытых
Глава 11 • Особенности диагностических и лечебных мероприятий... 217
повреждениях живота рентгенография малоинформативна и её
не выполняют.
МСКТ является важным средством дополнительной диагностики. Наибольшее значение КТ имеет в диагностике закрытых
травм живота. Выполненная в режиме болюсного ангиокон
трастирования, она позволяет за несколько минут установить
характер и тяжесть повреждения органов, определить наличие
гемоперитонеума, проследить ход раневого канала и локализовать ранящий снаряд. Недостатком этого исследования является
относительно низкая чувствительность в отношении повреждения полых органов. Основным ограничением применения
КТ является необходимость стабильного состояния пациента,
что при тяжёлых проникающих ранениях и травмах живота бывает редко (20%).
Сокращённое УЗИ при травме живота1 в трёх стандартных
точках (правое подреберье — пространство Моррисона, левое
подреберье — в области селезёнки, малый таз) позволяет быстро выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости
(при её количестве более 100200 мл). Положительный результат
сокращённого УЗИ при нестабильной гемодинамике требует немедленного выполнения лапаротомии. Отрицательный результат
исследования при полном отсутствии клинических признаков
проникающего ранения живота и стабильной гемодинамике
является основанием для отказа от дальнейшей диагностики
(при необходимости сокращённое УЗИ выполняют повторно).
Во всех других случаях отрицательный результат сокращённого
УЗИ не исключает наличия повреждений живота, что требует
применения других методов исследования.
Если подозрения на проникающий характер ранения (или на-
личие закрытой травмы живота с повреждением внутренних
органов) сохраняются, в условиях операционной используются
инвазивные инструментальные методы диагностики: исследование раны зажимом и прогрессивное расширение раны
(при ранениях живота), лапароцентез или микролапаротомия,
диагностический перитонеальный лаваж, лапароскопия, диагностическая лапаротомия.
Исследование раны зажимом — самый простой метод.
После обработки операционного поля изогнутый зажим (типа
Бильрота) осторожно вводят в рану и выпускают из руки. Если
инструмент без усилия, под воздействием собственной массы,
проваливается в брюшную полость, делается вывод о прони-
кающем характере ранения. При противоположном результате дальнейшее зондирование раневого канала прекращают
1
Аналог — FASTисследование (Focused Assessment Sonography for Trauma).
218 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
изза опасности дополнительного повреждения. В этом случае
используют прогрессивное расширение раны. Под местным обезболиванием проводят ревизию раны — её послойно рассекают,
прослеживают ход раневого канала и оценивают целостность
париетальной брюшины. Противопоказания к прогрессивному
расширению раны: множественные ранения; локализация ра-
ны в поясничной области и около рёберной дуги, избыточная
масса тела раненого (выполнение диагностического вмешательства технически сложно). Лапароцентез для определения
повреждений органов брюшной полости показан в следующих
случаях. Вопервых, при наличии противопоказаний к выполнению прогрессивного расширения раны или если достоверно
отследить ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций (искривлений раневого канала) не удаётся. Во
вторых, в случаях непроникающих огнестрельных ранений живота, когда подозревается повреждение органов живота по типу
«бокового удара».
Техника лапароцентеза (по В.Е. Закурдаеву). Под местно
анестезией по средней линии живота сразу под пупком дела ~
разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,52 см. Для и
ключения ложноположительного результата на кровоточащие
сосуды накладывают зажимы. Апоневроз белой линии живота
захватывают однозубым крючком или бельевыми цапками (типа Бакгауза) и переднюю брюшную стенку оттягивают вверх.
После этого перпендикулярно натянутой брюшной стенке сразу
под крючком (цапками) осторожными вращательными движениями троакара последовательно прокалывают апоневроз и париетальную брюшину. Стилет извлекают, в брюшную полость
вводят прозрачный полихлорвиниловый катетер, получение
по которому при подсасывании шприцом крови больше 1020 мл
у гемодинамически нестабильных раненых является показанием
к лапаротомии без дополнительной диагностики. В противном
случае катетер последовательно проводят по гильзе троакара
в правое и левое подреберья и в область таза. В указанные об-
ласти вводят по 1020 мл 0,9% раствора натрия хлорида, по-
сле чего проводят аспирацию шприцем. Получение крови, кишечного содержимого, мочи или желчи подтверждает диагноз
повреждения органов живота. Следует отметить, что в случаях сочетанных повреждений живота и таза (переломы костей
переднего полукольца, предбрюшинная гематома) для исключения ложноположительных результатов лапароцентез выпол-
няется выше пупка.
Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является
наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выпол-
ненной лапаротомии. В таких случаях альтернативной методикой
Глава 11 • Особенности диагностических и лечебных мероприятий... 219
является микролапаротомия (доступ в брюшную полость через
разрез длиной 46 см, произведённый в стороне от послеоперационного рубца, обычно в левой подвздошной области).
При сомнительном результате лапароцентеза (получение
следов крови на катетере; аспирация слегка окрашенного кровью 0,9% раствора натрия хлорида) исследование дополняют
диагностическим перитонеалъным лаважем. По введённому
в малый таз катетеру вводят стандартное количество (800 мл)
0,9% раствора натрия хлорида, после чего трубку наращивают
и её свободный конец опускают в сосуд для сбора оттекающей
жидкости. Для большей объективизации результатов диагностического перитонеального лаважа проводят микроскопическое
исследование оттекающей жидкости, при этом на анализ берут
жидкость из «средней порции». Содержание в лаважной жидкости эритроцитов в количестве, превышающем 10000х109/л
(для ранений) и 100000х109/л (для закрытых травм), указывает
на наличие повреждения внутренних органов и требует дальнейшего оперативного лечения — лапаротомии1.
Диагностическую лапароскопию выполняют при невозможности исключить проникающий характер ранения живота (или закрытую травму с повреждением органов живота) перечисленными методами, а в случае отсутствия возможности её выполнения
или при нестабильном состоянии раненого (систолическое АД
<90 мм рт.ст.) — лапаротомию.
Особенностью диагностической лапароскопии при ранениях
живота является тщательный осмотр париетальной брюшины
в области локализации раны брюшной стенки, позволяющий
исключить или подтвердить проникающий характер ранения.
Кроме того, необходима тщательная ревизия органов брюшной
полости (в связи с возможным повреждением органов живота
в результате энергии бокового удара) с оценкой повреждений
и принятием решения либо о выполнении лечебной лапароскопии, либо о переходе к традиционной лапаротомии (конверсии).
Если повреждения внутренних органов при доказанном проникающем характере ранения не выявлены, диагностическая лапароскопия обязательно заканчивается установкой контрольного
дренажа в полость малого таза.
Подробные лечебнодиагностические алгоритмы при огнестрельной травме живота (ранениях и закрытой травме) представлены на рис. 11.1 и 11.2. Диагностическая и прогностическая
эффективность различных методов представлена в табл. 11.1.
1
На этапе специализированной хирургической помощи при содержании
эритроцитов в лаважной жидкости от 100000х109/л до 750000х109/л
может быть выполнена лапароскопия.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025