Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
320 Раздел II! • Гастроинтестинальная хирургия
обоснованное показание к резекции желудка — перфорация рецидивной дуоденальной язвы после стволовой ваготомии с пи
лоропластикой.
Выбор операции при перфоративной язве желудка. Лапароско-
пическое ушивание язвы показано пациентам любого возраста
без язвенного анамнеза при размерах язвенного дефекта менее
15 мм без выраженной перифокальной инфильтрации и при ди-
аметре перфорационного отверстия менее 10 мм. При размерах
язвенного дефекта более 15 мм или наличии даже непродолжительного анамнеза (менее 3 лет) целесообразно иссечение
язвы передней стенки желудка. Аналогичное вмешательство
открытым способом выполняется больным IV группы по классификации ASA с выраженной сердечнососудистой патологией,
а также в условиях гнойного перитонита. Резекция желудка показана пациентам с язвенным анамнезом более 3 лет и рецидивирующим течением заболевания, особенно если ранее уже
имелись осложнения (кровотечение, перфорация); при сочетании перфорации язвы с кровотечением из неё или стенозом выходного отдела желудка; пациентам с гигантскими (более 2,5 см)
и каллёзными язвами с высокой вероятностью малигнизации,
а также при множественных язвах желудка, одна из которых
осложнилась перфорацией. Возможные варианты операции:
дистальная резекция по БильротI, БильротИ в модификации
ГофмейстераФинстерера, поперечная резекция желудка с пи
лоропластикой по Аусту или ГейнекеМикуличу. При сочетан
ных гастродуоденальных язвах, из которых перфорировала язва
антрального отдела желудка, правомочна стволовая ваготомия
с пилоропластикой и иссечением желудочной язвы. Общепринято, что резекция желудка может быть выполнена в сроки
до 68 ч от момента перфорации.
При «радикальных» операциях целесообразно устанавливать
тонкие зонды в желудок или культю желудка с целью дренирования и тощую кишку для искусственного питания на срок до 5 дней.
После лапароскопического вмешательства показано дренирование желудка в течение 3 сут. Открытое ушивание или иссечение перфоративных язв в условиях токсической и тем более
терминальной фазы фибринозногнойного и гнойного перитонита сопровождается обязательной назогастроинтестинальной
интубацией. Дренирование брюшной полости с целью её пролонгированной санации в течение 3 сут выполняется широкими
двухпросветными трубками. Невозможность адекватной интра
операционной санации живота является показанием к формированию лапаростомы (см. гл. 7). Интенсивная послеоперационная
терапия соответствует программе лечения распространённого
перитонита с учетом сопутствующей патологии.
Глава 17 • Осложнения язвенной болезни желудка... 321
Дальнейшее ведение больных
Пациенты, перенёсшие ушивание (иссечение) перфора
тивной язвы желудка или ДПК, подлежат углублённому об-
следованию в гастроэнтерологическом стационаре с целью
определения факторов патогенеза язвенной болезни и индивидуального подбора схем поддерживающей и профилактической
терапии. Дважды в год в течение 3 лет показано амбулаторное
обследование, включающее фиброгастродуоденоскопию и тест
на Helicobacter pylori. Контрольное периодическое обследование
пациентов после стволовой ваготомии или резекции желудка
целесообразно проводить в специализированном хирургиче-
ском стационаре.
Прогноз
J. Воеу и соавт. (1987) определили факторы риска, достоверно влияющие на летальность после операций по поводу пер
форативных гастродуоденальных язв: возраст больных старше
60 лет, тяжёлые сопутствующие заболевания, дооперационный
шок и сроки после перфорации свыше 24 ч. Летальность резко возрастает с увеличением числа факторов риска: 0, 10, 45,5
и 100% среди больных с отсутствием, одним, двумя или тремя
факторами. По данным многих авторов, при отсутствии факторов
риска летальность после простого ушивания и «радикальных»
операций существенно не отличается и не превышает 2%. Вместе
с тем отдалённые результаты «радикальных» вмешательств на-
много лучше. Так, среди больных перфоративной дуоденальной
язвой в возрасте от 20 до 60 лет рецидив язвенной болезни по-
сле операции ушивания отмечается в 5867% случаев, а после
стволовой ваготомии с пилоропластикой — у 921% пациентов.
Следовательно, при наличии перечисленных выше показаний
необходимо выполнять патогенетически обоснованные вмешательства, которые не только спасают жизнь пациентам, но и в подавляющем большинстве случаев избавляют от язвенной болезни, её осложнений и повторных операций. Обоснованный выбор
варианта хирургического вмешательства в каждом конкретном
случае является залогом низкой летальности и хороших отдалённых результатов.
Рубцовым пилородуоденальный стеноз
Стеноз выходного отдела желудка или начального отдела ДПК
всегда имеет органический (рубцовый) характер и обусловлен
322 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
длительным течением язвенной болезни с многократными рецидивами желудочной или дуоденальной язв.
Код по МКБ10: К31.1 Гипертрофический пилоростеноз
у взрослых.
Эпидемиология
Рубцовоязвенный стеноз ДПК встречается во много раз чаще, чем сужение «выходного» отдела желудка, потому что, во
первых, соотношение хронических дуоденальных и желудочных
язв во всех возрастных группах вместе взятых составляет 7:1, и,
вовторых, рубцовый стеноз желудка может возникнуть только в «препилорическом» отделе и пилорическом канале, а язвы
этой локализации занимают не более 25% среди желудочных язв.
Частота стеноза при язвенной болезни ДПК составляет 1015%.
Классификация
По степени нарушения эвакуации содержимого желудка:
•
компенсированная (задержка эвакуации из желудка до 12 ч);
• субкомпенсированная (задержка эвакуации из желудка
1224 ч);
• декомпенсированная (задержка эвакуации из желудка более
24 ч).
Основные черты патологии
Сужение просвета органа происходит постепенно вследствие
развития рубцовой соединительной ткани в зоне зажившего язвенного дефекта и имевшегося вокруг него воспалительного инфильтрата. Прогнозировать развитие стеноза в каждом конкретном случае невозможно. Имеются многочисленные наблюдения,
в которых за 1015 и даже более лет течения язвенной болезни
ДПК с многократными обострениями данное осложнение так
и не возникло, хотя при фиброгастродуоденоскопии у таких пациентов всегда отмечается рубцовая деформация «луковицы»
ДПК. Наоборот, нередки случаи развития выраженного стеноза
в течение 35 лет от начала заболевания.
Патологическая анатомия рубцового пилородуоденального
стеноза имеет свои особенности. При компенсированном и суб
компенсированном стенозе слизистая оболочка желудка и ДПК
обычно утолщена, мышечная оболочка гипертрофирована, её
слои уплотнены, особенно в субкомпенсированной стадии. Отмечается гиперплазия обкладочных и париетальных клеток главных
желез, свидетельствующая об усилении их секреторной активно
Глава 17 • Осложнения язвенной болезни желудка... 323
сти. При декомпенсированном стенозе развивается атрофия слизистой оболочки и происходит истончение мышечной оболочки
желудка. По мере прогрессирования стеноза число ганглиозных
клеток в интрамуральных нервных сплетениях желудка уменьшается, в клеточных ядрах отмечается дистрофия.
Эвакуация желудочного содержимого в ДПК нарушается
вследствие сужения просвета и ригидности стенки желудка
или ДПК в зоне стеноза. В компенсированной и субкомпенси
рованной стадиях за счёт гипертрофии мышечного слоя стенки
желудка, повышения его тонуса и усиленной перистальтической
активности желудочное содержимое преодолевает суженный
сегмент. В стадии декомпенсации мышечная оболочка желудка
истончается, его тонус и сократительная деятельность угнета-
ются, желудок прогрессивно расширяется и смещается вниз, его
большая кривизна может опускаться до малого таза. В таком
положении органа эвакуация из него становится невозможной
даже при сохранении минимального просвета пилородуоде
нальной зоны. Содержимое желудка застаивается на многие
часы, подвергается брожению и гниению, в результате чего на-
чинается эндогенная интоксикация. Возникает неоднократная
ежедневная рвота, при которой теряется большое количество
жидкости и электролитов. В связи с выраженным чувством
тяжести в желудке, мучительной изжогой и отрыжкой, частой
тошнотой и обильной рвотой больные отказываются от еды
и резко ограничивают приём жидкости для улучшения самочувствия. С этой целью многие больные самостоятельно вызывают
рвоту. Быстро развиваются дегидратация, гипопротеинемия,
гипокалиемия, азотемия, алкалоз. Прогрессивно нарастающие
гипохлоремия и гипокальциемия могут привести к судорожному синдрому.
Клиническая симптоматика
Клиническая картина при компенсированном стенозе характеризуется жалобами на чувство переполнения желудка и тяжести
в эпигастральной области после полноценного приёма пищи.
Как правило, жалобы исчезают в течение часа и ещё быстрее
в положении лёжа на правом боку. При многократном питании
небольшими порциями в течение суток самочувствие пациентов
не страдает и даже улучшается в связи с отсутствием «поздних»
и «голодных» болей, характерных для дуоденальной язвы. Ино-
гда больных беспокоит отрыжка воздухом, рвота бывает редко
и только после обильной еды. Как уже говорилось, в компенсированной стадии стеноза ещё нет выраженного нарушения эва
куаторной функции желудка за счёт сохранения достаточного
324 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
просвета пилородуоденальной зоны, гипертрофии мышечного
слоя и повышенной сократительной активности желудка.
При субкомпенсированном стенозе чувство тяжести в эпига
стральной области возникает после каждого приёма пищи даже
в небольшом количестве и сохраняется в течение нескольких
часов. В связи с этим пациенты начинают ограничивать себя
в питании, что приводит к усилению болевого синдрома у больных язвой ДПК. Отрыжка с неприятным запахом становится частой, рвота приобретает периодический характер, но возникает
не каждый день. В рвотных массах появляется примесь пищи,
употребленной накануне. После рвоты пациенты отмечают значительное облегчение и отказываются от очередного приёма
пищи. Пальпация живота у таких больных нередко провоцирует заметную на глаз перистальтику желудка, а при сотрясении
брюшной стенки в подложечной области слышен «шум плеска».
Пациенты жалуются на общую слабость, резкое ухудшение работоспособности и снижение массы тела.
При декомпенсированной степени стеноза перечисленные выше клинические признаки становятся максимально выраженными. Обильная рвота (до 11,5 л) возникает ежедневно и часто
неоднократно. Больные вынуждены отказываться от еды и принимать только жидкость. Состояние пациентов прогрессивно
ные покровы сухие, землистого цвета, тургор тканей снижен,
слизистая оболочка полости рта сухая, с признаками глоссита
и стоматита, мочеиспускание редкое и в небольшом количестве.
Натощак в желудке постоянно отмечается симптом «шума плеска». Как правило, больные истощены, и в связи с резким расширением и опущением желудка контуры его видны при осмотре
живота. Выраженные электролитные расстройства могут вызвать
судорожный синдром.
Диагностика
Обследование пациентов с рубцовоязвенным пилородуоде
нальным стенозом включает в себя следующие лабораторные
и инструментальные методики, отдельные из которых являются
дополнительными и выполняются по показаниям.
Лабораторные исследования: общие клинические анализы крови и мочи; биохимические анализы крови: сахар, общий белок
и его фракции, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартат
аминотрансфераза, щелочная фосфатаза, амилаза, креатинин,
мочевина, протромбин, электролиты крови (натрий, калий,
кальций, хлор), кислотноосновное состояние; группа крови
и резусфактор; анализ крови на реакцию Вассермана, вирус
Глава 17 • Осложнения язвенной болезни желудка... 325
иммунодефицита человека, маркёры инфекционного гепатита;
определение гастрина сыворотки крови (по показаниям); исследование кислой желудочной секреции: дневная базальная секреция, максимальная секреция (тест Кея), базальноатропиновый
тест (тест «медикаментозной ваготомии»), ночная кислая желудочная секреция или 24часовой рНмониторинг; диагностика
Helicobacter pylori; морфологическое исследование биоптатов
из хронической язвы желудка.
Инструментальные исследования: ЭКГ; обзорная рентгенография груди и живота; УЗИ органов брюшной полости; фи
брогастродуоденоскопия; фиброгастрохромоскопия (определение границы антрального отдела желудка) (по показаниям);
рентгеногастродуоденоскопия с оценкой эвакуаторной функции желудка и ДПК; исследование моторной функции желудка
(по показаниям); спиральная КТ органов брюшной полости и за
брюшинного пространства (по показаниям).
Фиброгастродуоденоскопия и рентгеноскопия желудка с оцен-
кой характера и сроков эвакуации бариевой взвеси позволяют
установить степень рубцового стеноза. Подготовка к эндоскопическому исследованию, которое выполняется первым, заключается в постоянном дренировании желудка и многократном промывании его через назогастральный зонд в течение суток. Больные
с клиническими проявлениями компенсированного стеноза могут
быть обследованы утром натощак после однократного зондирования желудка накануне вечером.
В подавляющем большинстве случаев компенсированного сте-
ноза эндоскопом диаметром 10 мм удается под визуальным контролем пройти через зону сужения и осмотреть ДПК. При рентгенологическом исследовании желудок не расширен, тонус его
повышен, перистальтическая активность характеризуется глубокими волнами, просвет ДПК или выходного отдела желудка
сужен до 108 мм. Эвакуация первой порции бариевой взвеси
наступает, как и в норме, на первой минуте, а время полного
опорожнения желудка от контрастного вещества в большинстве
случаев не превышает 6 ч при нормальном показателе — 1,52 ч.
При субкомпенсированной степени стеноза эндоскоп не удаётся
провести через зону сужения под визуальным контролем. Попытки преодолеть стенозированный сегмент «вслепую» опасны и не-
допустимы. Отмечаются эндоскопические признаки диффузного
воспаления: слизистая оболочка желудка гиперемирована, отёчна,
легко ранима. Во многих случаях выявляется дистальный эзофа
гит. При рентгеноскопии желудка обнаруживается значительное
его расширение; сужение просвета ДПК или выходного отдела
желудка достигает 5 мм. Эвакуация из желудка начинается с запозданием, бариевая взвесь задерживается в желудке до 1224 ч.
326 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
При этом тонус желудка ещё достаточно сохранен, а в положении
больного на правом боку эвакуация ускоряется. Следует подчеркнуть, что далеко не всегда удается достоверно определить степень
рубцового стеноза в первые дни после поступления пациента в стационар. Сужение выходного отдела желудка или ДПК может быть
обусловлено не только рубцовым процессом. Воспаление и выраженный отёк тканей в области язвы, особенно при больших её размерах, в период обострения заболевания иногда сопровождаются
нарушением эвакуации из желудка. Эндоскопическая картина в таких случаях вполне может соответствовать субкомпенсированной
стадии стеноза. Однако на фоне полноценной противоязвенной
терапии при контрольной фиброгастродуоденоскопии уже через
2 нед отмечается достаточно свободная проходимость эндоскопом
через зону сужения, а рентгенологически определяется значительное улучшение эвакуаторной функции желудка.
При декомпенсированной степени стеноза имеются выраженная гиперемия и отёк слизистой оболочки желудка, множественные петехиальные кровоизлияния и эрозии, а также эрозивно
язвенный эзофагит. При рентгенологическом исследовании
обнаруживается резко расширенный желудок, тело которого достигает полости малого таза, тонус желудка утрачен, сокращения
не определяются, эвакуация бариевой взвеси отсутствует даже
в положении на правом боку. Просвет ДПК или выходного отдела
желудка сужен до 23 мм или вовсе не определяется. Бариевая
взвесь может оставаться в желудке 23 сут, однако выжидать эти
сроки не нужно, и на следующий день после контрольной рентгеноскопии и подтверждения декомпенсированной стадии стеноза
показаны постоянное дренирование и санация желудка.
Лечение
Больные язвенной болезнью желудка и ДПК, осложнённой
компенсированным стенозом, подлежат консервативному лечению и диспансерному обследованию. Необходимость в хирургическом лечении может возникнуть при неэффективности терапии и прогрессировании стеноза. Наличие субкомпенсированного
и тем более декомпенсированного стеноза является абсолютным
показанием к операции, при этом пациенты с декомпенсирован-
ной стадией осложнения нуждаются в интенсивной предоперационной подготовке в ходе обследования и требуют выполнения
вмешательства в короткие сроки.
Выбор варианта операции. При стенозе выходного отдела желудка показана его дистальная резекция в объеме 2/3 в модификации ГофмейстераФинстерера или по БильротI. У больных
хронической дуоденальной язвой, осложнённой стенозом «лу
Глава 17 • Осложнения язвенной болезни желудка... 327
ковицы» ДПК, операцией выбора является стволовая ваготомия
с пилоропластикой по Финнею. При стенозе «залуковичного»
отдела стволовая ваготомия сочетается с гастродуоденоанасто
мозом по Жабуле. Больным с очень высокой кислой желудочной секрецией и отрицательным базальноатропиновым тестом
показаны резекция 3/4 желудка или стволовая ваготомия с ан
трумэктомией (гемирезекцией желудка). Необходимо отметить,
что расширение и атония желудка, существовавшие при стенозе
до операции, после ваготомии с пилоропластикой постепенно
исчезают. Залогом успешного результата ваготомии являются
правильный выбор и правильное техническое исполнение дренирующей операции на желудке. Основным критерием выбора
между органосохраняющим и резекционным вмешательством
при рубцовоязвенном дуоденальном стенозе является уровень
кислой желудочной секреции.
При любом варианте операции целесообразно устанавливать
тонкие зонды в желудок или его культю с целью дренирования
и тощую кишку для искусственного питания на срок до 5 дней.
Интенсивная послеоперационная терапия не имеет специфических особенностей и соответствует программе лечения больных,
перенёсших плановые операции на желудке.
Дальнейшее ведение больных
Дважды в год в течение 3 лет всем пациентам показано амбула-
торное обследование, включающее фиброгастродуоденоскопию,
рентгеноскопию желудка, тест на Helicobacter pylori и рНметрию
желудка (после ваготомии). Обследование целесообразно проводить в специализированном хирургическом стационаре.
Прогноз
Отличные и хорошие отдалённые (10 лет) результаты резекции желудка по поводу его рубцовоязвенного стеноза составляют 9093%. Аналогичные по качеству результаты стволовой
ваготомии при дуоденальной язве, осложнённой стенозом, получены у 8891% пациентов, а неудовлетворительные результаты
(рецидив язвы) имеют место у 68% больных.
Пенетрация гастродуоденальных язв
Пенетрация язвы — постепенное проникновение её в органы
или ткани, непосредственно прилегающие к желудку или «луковице» ДПК.
328 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Основные черты патологии
Наиболее часто пенетрация хронических гастродуоденальных
язв происходит в ПЖ (60% всех пенетрирующих язв и 40% случаев пенетрации дуоденальной язвы), малый сальник и печёноч
нодуоденальную связку (около 20%), печень (около 10%). Значительно реже бывает пенетрация в жёлчный пузырь, жёлчные
протоки, мезоколон, толстую и тонкую кишку. Пенетрирующие
дуоденальные язвы встречаются намного чаще желудочных, так
как хроническая язва ДПК является более распространённым
заболеванием. У мужчин пенетрация язвы встречается в 13 раз
чаще, чем у женщин.
Пенетрация является следствием длительно существующего
язвеннонекротического процесса, при котором постепенно развивается дефект всех слоев стенки желудка или ДПК. К этому
времени в результате периульцерозного асептического воспаления возникают прочные фиброзные сращения между желудком или ДПК и соседними органами или тканями, на которые
и распространяется язвеннонекротический процесс. В подавляющем большинстве случаев пенетрирующие язвы являются
каллёзными. Их края и стенки представлены грубоволокнистой
соединительной тканью, и поэтому язвы не имеют тенденции
к заживлению. Чаще всего они локализуются в антральном отделе желудка и «луковице» ДПК (более 75%). Во многих случаях пенетрация язвы сочетается с пилородуоденальным стенозом
или кровотечением из язвы, которое нередко носит профузный
характер. Пенетрирующие язвы желудка имеют высокую вероятность малигнизации.
Клиническая симптоматика
Клиническая картина язвенной болезни, особенно ДПК, существенно меняется при развитии пенетрации. Болевой синдром
перестает носить сезонный характер, утрачивает периодичность
в течение суток и теряет закономерную связь с приёмом пищи.
Боли усиливаются, становятся продолжительными и упорными, не снимаются, как раньше, приёмом пищи, молока, сахара
или антацидов. В зависимости от зоны пенетрации появляется характерная иррадиация болей: в спину, правое подреберье,
правое плечо. Присоединяются признаки поражения того органа,
в который происходит пенетрация. При поражении головки ПЖ
доминируют симптомы обострения хронического панкреатита с болями опоясывающего характера. При пенетрации язвы
в жёлчный пузырь и жёлчные протоки в ряде случаев имеется
картина только дуоденальной язвы, у половины пациентов от
Глава 17 • Осложнения язвенной болезни желудка... 329
мечаются симптомы поражения желчной системы без признаков
язвенной болезни и в ряде наблюдений присутствуют клинические проявления обоих заболеваний. При пенетрации язвы в пе
чёночнодуоденальную связку с образованием плотного воспалительного инфильтрата может возникнуть механическая желтуха.
Клиническая картина пенетрации язвы в печень и малый сальник
не имеет характерных особенностей. Неожиданно начавшийся
ежедневный понос с примесью непереваренной пищи у больного
с длительным язвенным анамнезом заставляет предположить пе
нетрирующую язву с формированием свища между ДПК или желудком и поперечной ободочной кишкой.
Диагностика
Объём лабораторных и инструментальных исследований
при очевидном диагнозе пенетрирующей язвы или подозрении
на неё практически не отличается от алгоритма обследования
пациентов с рубцовоязвенным пилородуоденальным стенозом.
Из дополнительных методов исследования, выполняемых по показаниям, следует добавить МРТхолангиопанкреатикографию,
эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию
(ЭРПХГ) и фиброколоноскопию.
Убедительным эндоскопическим признаком пенетрирующей
язвы является очень большая её глубина, заведомо превышающая толщину желудочной или кишечной стенки. В подавляющем большинстве случаев язвы имеют большие или гигантские
размеры (более 1,5 см для желудочных и более 1,0 см для дуоденальных язв). Из краёв язвы желудка и рядом с ней обязательно выполняется биопсия (57 кусочков). Рентгенологическая
картина пенетрирующей язвы имеет целый ряд характерных
признаков. При язвах желудка определяется ограниченная под-
вижность его стенки в области дефекта, который представлен
большим депо бариевой взвеси в виде ниши, выходящей далеко
за контур желудка. При пенетрирующих язвах ДПК отмечаются
её грубая деформация в зоне язвенной ниши, сужение и неровные контуры просвета кишки, часто наблюдается смещение «луковицы» кверху. Бариевая взвесь может задерживаться в глубоком язвенном кратере на много часов. В случаях пенетрации
дуоденальной язвы в жёлчный пузырь или жёлчные протоки
с формированием билиодигестивного свища при рентгеноскопии и ультразвуковом исследовании будет определяться газ
в желчных протоках. При пенетрации язвы в поперечную ободочную кишку с образованием двенадцатиперстноободочного
свища отмечается быстрое поступление контрастного вещества
в толстую кишку.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025