Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
350 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
. Стадия ША T4aNlM0, T3N2M0, T2N3M0.
• Стадия ШВ T4bN0, T4bNlM0, T4aN2M0, T3N3M0.
• Стадия ШС T4aN3M0, T4bN2M0, T4bN3M0.
• Стадия IV — Любая Т Любая NM1.
Патоморфология
Аденокарциномы составляют до 95% всех злокачественных
заболеваний желудка. Значительно реже встречаются плоскоклеточный рак (1%), аденоакантома (1%), карциноидные опухоли
либо эндокринноклеточный рак (1%). Японская классифика-
ция аденокарцином (Japanese Gastric Cancer Association, 1998)
наиболее подробная, она основана на степени дифференциров
ки, что определяет в значительной степени течение заболевания
и общий прогноз.
• Дифференцированные аденокарциномы:
•*• папиллярная аденокарцинома;
•0 высокодифференцированная аденокарцинома;
•* умеренно дифференцированная аденокарцинома.
•
Низкодифференцированные аденокарциномы:
•о солидный тип;
о несолидный тип;
Ф перстневидноклеточный рак;
<0 муцинозная аденокарцинома.
• Специальные типы опухолей:
0> плоскоклеточный рак;
0> железистоплоскоклеточный (диморфный) рак;
•S карциноидные опухоли;
0> прочие типы (мезенхимальные опухоли, лимфосаркомы
и
т.д).
Классификация Laurence (1953) также часто используется в клинической практике, в ней выделяют интестинальный,
диффузный и смешанный типы аденокарцином желудка. Инте-
стинальный тип соответствует дифференцированным, а диффузный — низкодифференцированным типам опухолей.
Классификация по форме роста, предложенная Borrmann
(1926), несомненно, имеет большое клиническое значение, в ней
третьему и особенно четвёртому типам рака присущи наиболее
неблагоприятное течение и прогноз. Указанные типы характеризуются:
•
грибовидный или полиповидный тип — экзофитным ростом
в просвет желудка;
•
изъязвлённый тип опухоли (блюдцеобразный рак) — изъяз-
влением с приподнятыми омозоленными краями, имею
Глава 19 • Рак желудка 351
щими чёткую границу с окружающей слизистой оболочкой
желудка;
•
язвенноинфилътративный тип — изъязвлением, не имеет
чётких границ с окружающей слизистой оболочкой желудка,
интрамурально инфильтрирует стенку желудка;
•
диффузноинфильтративный тип (linitisplasticd) — диффуз-
ным поражением стенки желудка.
Клиническая симптоматика
Как правило, рак желудка имеет длительный анамнез, маски-
руясь в начале своего развития различными проявлениями желудочной диспепсии: дискомфортом в эпигастрии, особенно после
еды, отрыжкой, железодефицитной анемией лёгкой или средней
степени, слабостью, утомляемостью, похудением (так называемый синдром малых признаков) и т.д.
Поздние клинические симптомы, такие как увеличение над-
ключичных лимфатических узлов, пальпируемая опухоль
в верхней половине живота, наличие асцита, мелена, дисфагия,
признаки стеноза выходного отдела желудка, не вызывают уже
трудностей с постановкой диагноза, но свидетельствуют о запущенности болезни.
Наиболее часто отдалённые метастазы выявляют в печени
и по брюшине. Другими часто поражаемыми органами являются
надключичные лимфатические узлы (Вирховская железа), лёгкие, надпочечники, кости.
Диагностика
Помимо общеклинического, обследование больных с подо-
зрением на рак желудка включает клиникоинструментальную
оценку местной и отдалённой распространённости опухоли, результаты лабораторных исследований и оценку функциональных
резервов. Рутинно всем пациентам выполняются следующие
инструментальные исследования.
•
Рентгеноконтрастное и эндоскопическое исследование пи-
щевода, желудка и ДПК, позволяющие уточнить степень
поражения желудка, тип роста опухоли, распространение
на пищевод и ДПК, наличие осложнений. Морфологическая
верификация является обязательной.
•
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства
и шейнонадключичных лимфатических узлов для выявления метастазов и врастания опухоли в прилежащие орга
352 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
ны и структуры. При показаниях выполняют УЗ или КТ
контролируемую чрескожную пункцию для эвакуации
асцитической жидкости и её цитологического исследования,
диагностическую пункцию печени.
Дополнительные методы диагностики включают следу-
ющее.
•
Хромоэндоскопическое исследование для уточнения границ
опухоли, выявления мультицентрического роста и отсевов.
• Эндоскопическое УЗИ для определения глубины инвазии
опухоли, наличия и уровня поражения пищевода и ДПК,
наличия метастазов в перигастральных и забрюшинных
лимфатических узлах.
•
Эндоскопию в узком спектральном диапазоне и эндоскопию
с увеличением при подозрении на ранний рак для уточнения
границ поражения.
•
МСКТ живота с внутривенным контрастированием как уточ-
няющий метод при проведении дифференциальной диагностики между метастатическими, доброкачественными и неопухолевыми изменениями печени, при врастании опухоли
в прилежащие органы и структуры и как один из методов диагностики состояния забрюшинных лимфатических узлов.
•
Исследование уровней маркёров рака желудка — раковоэм
бриональный антиген (РЭА) и СА19.9.
• Лапароскопию для исключения признаков неоперабельно
сти. При наличии выпота его эвакуируют для проведения
цитологического исследования, при отсутствии — цитологическому исследованию подвергают смывы с брюшины.
Лапароскопия не требуется у больных ранним раком
желудка (Т1), подтверждённым эндосонографией,
и при опухолях, осложнённых перфорацией, декомпен
сированным стенозом и массивным кровотечением.
После всестороннего обследования больного раком желудка
с учётом распространённости опухолевого процесса и функциональной переносимости производят отбор пациентов на радикальное хирургическое вмешательство, показаниями к которому
являются:
• возможность полного удаления первичной опухоли;
• отсутствие отдалённых метастазов и диссеминации по брюшине;
• функциональная переносимость вмешательства.
Следует отметить также, что современная тактика лече-
ния рака желудка предусматривает в некоторых случаях
острую хирургическую ревизию как метод окончательно-
го уточнения возможности выполнения радикального вмешательства.
Глава 19 • Рак желудка 353
Лечение
Основными методами лечения рака желудка, применяемыми как в самостоятельном варианте, так и в комбинации, являются: хирургический и химиотерапевтическии (перед и/или
после хирургического). Роль лучевой терапии менее значима.
Выбор определяется совокупностью распространённости процесса и функциональным состоянием пациента. Если в процессе
обследования выявляется локализованный характер заболевания, то такой пациент считается кандидатом на радикальное
хирургическое лечение. Однако даже локализованный характер
патологии при наличии признаков местного распространения
процесса в виде вовлечения окружающих структур либо широкого лимфогенного метастазирования может служить показанием
к проведению комбинированного лечения.
Хирургическая тактика
Основная цель радикального вмешательства при раке желудка — полное удаление опухоли с учётом интрамуральных и лим
фогенных путей распространения опухолевых клеток. Поэтому
при выборе объёма планируемого вмешательства необходимо
ответить на основные вопросы, определяющие тактику лечения
конкретного пациента.
1. Является ли хирургическое лечение у данного пациента ра-
дикальным.
2. Сопоставима ли операционная травма с функциональными
возможностями данного пациента.
3. Возможна ли послеоперационная реабилитация с удовлетворительным сохранением функции (приём пищи естественным
путем, кратность и количество пищи).
4. Каковы должны быть:
•
хирургический доступ с учётом его травматичности, возмож-
ности полноценного выполнения резекционного и реконструктивного этапов;
•
объём резекции с учётом распространённости процесса по ор-
гану и объёма удаляемых тканей;
•
метод реконструкции для восстановления энтерального пи-
тания с учётом возможности выполнения повторной операции в случае местного рецидива.
Объём резекции желудка
Выбор объёма хирургического вмешательства зависит от вза-
имосвязанных факторов:
354 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
• поражения того или иного отдела желудка;
• характера и формы роста первичной опухоли;
• распространённости лимфогенного метастазирования.
При раке дистальной трети желудка наиболее часто выполняют дистальную субтотальную резекцию желудка, предусматривающую удаление 4/5 желудка по большой кривизне и удаление всей малой кривизны до уровня пищеводножелудочного
перехода. Показаниями к выполнению дистальной субтотальной
резекции желудка являются экзофитные формы роста опухоли,
при которых отсутствуют:
• переход на угол желудка (нижнюю треть тела);
• мультицентрические очаги опухолевого роста в желудке;
• интраоперационно выявляемые метастатические лимфатические узлы в паракардиальной области, забрюшинном
пространстве, особенно по ходу селезёночной артерии, в области чревного ствола, а также в воротах селезёнки.
При раке проксимального отдела желудка наиболее важными
с прогностической точки зрения являются размер опухоли, выход
процесса на серозную оболочку, наличие лимфогенных метастазов. Исследования, проведённые в Национальном институте рака
Японии (Токио), показали, что проксимальная субтотальная
резекция желудка может считаться радикальной лишь
у пациентов при размерах опухоли до 4 см в наибольшем
измерении, без распространения на верхнюю треть тела
желудка и массивного выхода на серозу.
Во всех остальных случаях показано выполнение гастрэктомии.
Объём лимфодиссекции
Хирургический метод включает не только удаление части
или всего желудка, резекцию поражённых смежных органов,
но и обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических коллекторов. Общепринятая нумерация групп и подгрупп
висцеральных и париетальных лимфатических узлов (Японская
классификация аденокарцином, 1998) представлена в табл. 19.1.
Таблица 19.1. Нумерация групп регионарных лимфатических узлов же-
лудка (Японская классификация аденокарцином, 1998)
Группы
лимфатических
узлов
№1
№2
Справа от кардии
Слева от кардии
Анатомическое расположение
Глава 19 • Рак желудка 355
Табл. 19.1. Окончание
Группы
лимфатических
узлов
№3
№4sa
№4sb
№4d
№5
№6
№7
№8а
№8р
№9
№10
№11р
№11d
№12а
№12р
№12Ь
№13
№14а
№14v
№15
№16а1
№16а2
№16Ы
№16Ь2
№17
№18
№19
№20
№110
№111
№112
Анатомическое расположение
Вдоль малой кривизны желудка
В желудочноселезёночной связке
Вдоль левых желудочносальниковых сосудов
Вдоль правых желудочносальниковых сосудов
Над привратником
Под привратником
Вдоль левой желудочной артерии
Вдоль передней и верхней стенки общей печёночной
артерии
Вдоль задней стенки общей печёночной артерии
Вокруг чревного ствола
Ворота селезёнки
Вдоль проксимальной половины селезёночной артерии
Вдоль дистальной половины селезёночной артерии
Вдоль собственной печёночной артерии
Вдоль воротной вены
Вдоль общего желчного протока
По задней поверхности головки поджелудочной железы
Вдоль верхней брыжеечной артерии
Вдоль ВБВ
Вдоль средних ободочных сосудов
В аортальном отверстии диафрагмы
От верхнего края чревного ствола до нижнего края
лавой почечной вены
От нижнего края левой почечной вены до нижней
брыжеечной артерии
От верхнего края нижней брыжеечной артерии до бифуркации аорты
По передней поверхности головки поджелудочной
железы
По нижнему краю поджелудочной железы
Вдоль нижних диафрагмальных артерий
В пищеводном отверстии диафрагмы
Вокруг нижнегрудного отдела пищевода
Над диафрагмой
Задние медиастинальные
356 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Определение объёма лимфодиссекции (критерия «D»)
Стандартом радикальной операции при раке желудка является
объём лимфодиссекции D2. Он определён Японской классификацией рака желудка 1998 г. и зависит от локализации опухоли
в желудке.
Рак нижней трети желудка — Б2диссекция предусматривает
иссечение лимфатических узлов групп № 1, 3, 4d, 5, 6, 7, 8а, 9,
lip,
12a,
14v.
Рак тела желудка — № 1,3,4sb, 4d, 5,6,7,8а, 9, lip, 12a.
Рак проксимального отдела — № 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 7, 8а, 9,
10,
lip, lid.
Рак дисталъной половины желудка — № 1, 3,4sb, 4d, 5, 6, 7,8а,
9, lip, 12a.
Рак проксимальной половины желудка — № 1, 2, 3,4sa, 4sb, 4d,
5,6,7,8а, 9,10, lip, lid, 12a.
Тотальный и субтотальный рак (LMU, UML, MUL, MLU1) —
№ 1,2,3,4sa, 4sb, 4d, 5, 6,7,8a, 9,10, lip, lid, 12a, 14v.
При распространении опухоли на пищевод объём Б2диссекции
предусматривает дополнительное иссечение лимфатических
узлов групп № 19 и 20. Иссечение лимфатических узлов групп
№ 107,110,111,112 является факультативным.
Отдалённые результаты хирургического лечения
На рис. 19.1 (см. цв. вклейку) показана выживаемость больных раком желудка после хирургического лечения. Трёх и пятилетняя выживаемость при стадии IA составила 93,3 и 89,9%,
IB 87,2 и 80,3%, ПА 74,5 и 65,6%, ПВ 69,0 и 59,3%, IIIA
55,6 и 43,8%, ШВ 46,9 и 39,9%, ШС 23,5 и 21,4%, IV 23,5
и 18,3% соответственно.
Химиотерапия рака желудка
Самостоятельная химиотерапия
при диссеминированном раке желудка
Ни одна из изученных в рандомизированных исследованиях
комбинация препаратов при раке желудка не имеет явных пре
1
LMU, UML, MUL, MLU — L от «lower third» нижняя треть желудка;
М от «middle third» средняя треть желудка; U от «upper third»
верхняя треть желудка.
Глава 19 • Рак желудка 357
имуществ, что позволяет говорить об отсутствии общепринятых стандартов лекарственного лечения этой группы больных.
В последние годы возрос интерес к применению таксанов и ири
нотекана для лечения больных раком желудка. В монотерапии
эффективность этих препаратов составила 2123%. Комбинация доцетаксела и цисплатина оказалась эффективной у 37%
при средней продолжительности жизни 10,4 мес. Изучается также
возможность применения в составе комбинированной химиотерапии новых пероральных представителей фторпиримидинов
(капецитабина, тегафур + урацил), которые по своим фармако
кинетическим параметрам имитируют длительные в/в инфузии
фторурацила. Показано, что капецитабин в дозе 1000 мг/м2 дважды в день в комбинации с цисплатином в дозе 60 мг/м2 в 1й день
и эпирубицином в дозе 50 мг/м2 каждые 3 нед обладает удовлетворительной переносимостью и эффективен у 39% больных
аденокарциномой желудка. Анализ фармакокинетики показал,
что капецитабин хорошо усваивается даже у больных, перенёсших ранее резекцию желудка, при этом концентрация препарата
в крови аналогична таковой при проведении длительных в/в инфузии фторурацила.
Химиотерапия в комбинированном лечении
местнораспространённого рака желудка
В настоящее время общепризнано положение, в котором хирургическое лечение, даже выполненное по радикальной программе, не является в большинстве случаев таковым в связи
с субклинической диссеминацией процесса, поэтому большие
надежды возлагают на комбинацию хирургического метода с различными видами консервативной противоопухолевой терапии.
Так, при операбельном раке желудка с вовлечением окружающих
структур или метастазами в забрюшинные лимфоколлекторы было предложено проведение предоперационной (неоадъювантной)
химиотерапии. По мнению исследователей, проведение эффективной химиотерапии улучшит условия оперирования, а также
уменьшит вероятность интраоперационного метастазирования
при механическом воздействии на опухоль. С другой стороны,
такой подход является оправданным в плане воздействия на субклинические микрометастазы заболевания, что также должно
улучшить отдалённые результаты лечения.
Однако целесообразность такого подхода пока не подтверждена. В двух рандомизированных исследованиях неоадъювантная
химиотерапия комбинацией FAMTX и PF не привела к существенному увеличению частоты выполнения радикальных резекций и, соответственно, к улучшению отдалённых результатов
358 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
по сравнению с оперативным лечением без предшествующей
лекарственной терапии.
Прогноз у больных операбельным раком желудка определяется в первую очередь стадией заболевания. Более 80% пациентов с опухолью T12N0M0 выздоравливают после радикальных
операций. Показатель 5летней выживаемости падает до 50%
при выходе процесса на серозную оболочку и составляет не более 20% при наличии метастазов в регионарных лимфатических
узлах. Этот факт лёг в основу лечебной доктрины, определяющей
в случае выполнения ROвмешательств при местнораспространенном раке желудка необходимость проведение послеопераци-
онной (адъювантной) химиотерапии. Особенно широко этот подход используют в Японии, Корее, США и в некоторых странах
Европы.
В настоящее время, к сожалению, также не существует убедительных данных об эффективности адъювантной терапии у больных операбельным раком желудка. В литературе существуют
отдельные сообщения об улучшении безрецидивной и общей выживаемости при её проведении, однако ни одно рандомизированное исследование не подтвердило целесообразность проведения
адъювантной терапии. В литературе представлены результаты
нескольких метаанализов различных протоколов с проведением послеоперационной адъювантной химиотерапии. Результаты
метаанализа 17 рандомизированных исследований, посвященных
изучению роли адъювантной химиотерапии, в которые в общей
сложности были включены 2913 больных с резектабельным раком желудка (S. Natsugoe et al.) показали, что использование химиотерапии в сочетании с хирургическим лечением уменьшило
риск смерти лишь на 14% по сравнению с оперативным лечением
без химиотерапии, а разница между группами была недостоверна. Эти результаты указывают на весьма скромное улучшение
выживаемости в группе больных, получивших адъювантную
химиотерапию.
Лучевая терапия при раке желудка
Несмотря на длительную историю применения лучевой терапии при местнораспространенном и диссеминированном раке
желудка, её роль остается дискутабельной. Во многом это обусловлено подвижностью желудка, ограничением лучевых полей,
наличием лимитирующих дозу органов в верхнем этаже брюшной
полости (желудок, тонкая кишка, почки, печень, спинной мозг).
Как самостоятельный метод, лучевая терапия чаще прово-
дится в случае локорегионарного рецидива рака желудка по
Глава 19 • Рак желудка 359
еле хирургического лечения либо как дополнительное лечение
при наличии резидуальнои опухоли в виде опухолевых клеток
или инфильтрации по линии резекции.
Заключение
Клиническая онкология располагает достаточно широким
спектром методов лечения, которые используют как в самостоятельном варианте, так и в комбинации. Это хирургический метод,
комбинация хирургического лечения с пред или послеоперационной химио или лучевой терапией, интраоперационная лучевая
или интраперитонеальная химиотерапия, аддитивная иммунотерапия и др. Несмотря на это, а также на некоторый прогресс
самих этих методов, выживаемость больных далека от желаемой
и за последнее столетие улучшилась лишь незначительно. Указанное обстоятельство диктует необходимость разработки новых
методов лечения (таких как генетическая терапия, применение
специфических вакцин, основанных на собственных антигенах
опухолевых клеток и т.д.), а также их комбинаций. И если основным методом лечения, как и сто лет назад, остаётся хирургический, позволяющий на ранних стадиях заболевания излечить
пациентов, то системное воздействие на опухоль требует дальнейшего совершенствования.
Рекомендуемая литература
1.
Давыдов М.И., Туркин И.Н., Давыдов М.М. Энциклопедия хирур-
гии рака желудка. М.: ЭКСМО, 2011. С. 536.
2. Рак желудка // Энциклопедия клинической онкологии / под ред.
М.И. Давыдова. М.: РЛС, 2004. С. 223230.
3. ТерОванесов М.Д. Факторы прогноза хирургического лечения
рака проксимального отдела желудка : дис.... дра мед. наук. М.,
2007.394 с.
4. Туркин И.Н. Стратегия хирургии рака желудка : дис.... дра мед.
наук. М., 2012.405 с.
5. Aiko Т. et al. // Gastric Cancer. 1998. Vol. 1. P. 2531.
6. Cho J.S. Recent progress of preoperative staging in gastric cancer: CT
scans // III International gastric cancer congress, Seoul, Korea, 1999.
Monduzzi Editore, 1999. Vol. 1. P. 105108.
7. Japanese gastric cancer association. Japanese classification of gastric
carcinoma. 2nd English ed. // Gastric cancer. 1998. Vol. 1. P. 1025.
8. Sasako M. et al. Gastric Cancer. Oxford: Oxford University Press, 1997.
9. Sasako M. Surgical management of gastric cancer: the Japanese expe
rienc // III Workshop of whocollaborating center for gastric cancer
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025