Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
290 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
женную между проколами брюшной стенки и желчным пузырём.
Для того чтобы его увеличить, необходимо разнести проколы
друг от друга и отодвинуть их от желчного пузыря. При этом возникает достаточное операционное пространство (рабочая пирамида), но несколько увеличивается глубина доступа.
Доступ через брюшную стенку перестаёт быть единым и состоит из нескольких отстоящих друг от друга проколов. Дис-
кретность хирургического доступа стала одним из принципиальных решений, положенных в основу современной
лапароскопической хирургии (рис. 15.7). Его реализация позволила создать условия для эффективного оперирования, близкие
к классическим (УОДк — 90° и более). Через один из троакаров
в брюшную полость вводят лапароскоп, через который осуществляют наблюдение. Далее изображение передаётся на телекамеру
и монитор.
Мониторное эндовидеонаблюдение — второй решающий
элемент технологии. Оператор имеет возможность стоять прямо
и работать двумя руками, а его ассистенты — видеть зону оперирования и помогать. Явные преимущества лапароскопического
оперирования (уменьшение послеоперационной боли и функциональных расстройств, сокращение сроков лечения, затрат на уход
Рис. 15.7. Дискретный пункционный доступ для манипуляционной видеолапароскопии (схема)
Глава 15 • Оперативные доступы и основы минимальноинвазивной... 291
и медикаменты, улучшение косметических исходов) предопределили победное шествие технологии и предпочтительность её использования во многих клинических ситуациях.
Ограничения. Хирург видит лишь зону оперирования и рабочие концы инструментов. Остальные отделы брюшной полости
и части инструментов не видны, и это ужесточает требования
к используемым электрохирургическим инструментам. Они
не должны иметь какихлибо дефектов изоляционного покрытия. Кроме того, хирург видит объект оперирования не там, где
его реально оперирует (рис. 15.8).
Для ассистента ситуация ещё сложнее. Для него изображение
оперируемого органа на мониторе может оказаться зеркально
отражённым, а отклонение оси операционного действия от оптической оси лапароскопа может варьировать по вертикальной
и горизонтальным осям в широких пределах. Инструменты
фиксированы на уровне брюшной стенки. При работе первоначальное мануальное усилие передаётся с рукояток на рабочие
элементы через несколько разноплечих рычагов, что затрудняет
дозирование усилий и получение тактильных ощущений.
Лапароскопическое манипулирование на объекте вмешатель-
ства сложнее, рискованнее и, как правило, продолжительнее.
При выполнении особо сложных операций отрицательные последствия малого по интенсивности, но слишком продолжительного хирургического повреждения, обезболивания и ИВЛ могут
достигнуть и даже превысить уровень травматичности традиционного вмешательства. В подобных случаях теряются не только
Рис. 15.8. Видеолапароскопическая операции (фото момента операции и схема)
292 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
преимущества видеолапароскопического метода, но и целесообразность его клинического применения.
С финансовой точки зрения видеолапароскопическое оперирование дороже традиционного. Однако применение таких
вмешательств существенно снижает общие затраты, поскольку
стоимость последующего лечения и реабилитации пациентов
многократно снижается. Общая оценка: при соответствующем
отборе больных, техническом оснащении и подготовке хирургов — золотой стандарт современной минимальноинвазивной
хирургии.
Эндоскопическая хирургия через естественные отвер-
стия. Доступы осуществляют через рот, нос, анальное отверстие,
влагалище, пупочное кольцо. Могут быть дискретными и объединёнными, пункционными или инцизионными. Как правило,
условия для оперирования сложнее, чем при классической видеолапароскопической хирургии из нескольких проколов, сами
вмешательства продолжительнее и при прочих равных условиях
сопровождаются несколько большей частотой неудач и осложнений.
Основное предназначение — косметическое направление эн
довидеохирургии (хирургия без шрамов). Соблюдение необходимого уровня безопасности ужесточает критерии отбора больных,
требования к уровню квалификации хирургической бригады,
качеству оборудования, инструментов и расходных материалов.
Инцизионные вмешательства
Доступ для минимальноинвазивных вмешательств — небольшая открытая рана, недостаточная по величине для традиционной техники оперирования с введением рук в глубину тканей.
Видеолапароскопические вмешательства из объединённого доступа (SILS — single incision laparoscopic surgery). Вы-
полняют в условиях пневмоперитонеума. Инструменты вводят
в брюшную полость через один инцизионный доступ и объединённый порт или несколько отдельных троакаров, установленных рядом друг с другом. В случаях когда объединённый доступ
проходит через пупочное кольцо, стенку влагалища или другое
естественное отверстие, SILS становится одним из вариантов эндоскопической хирургии через естественные отверстия.
Необходимые условия для оперирования обеспечиваются
особой формой инструментов, рабочие концы которых имеют
подвижные части или жёстко разнесены в стороны и направлены
к объекту вмешательства под углом (УОДк) друг к другу. Неизбежный конфликт инструментов в ране брюшной стенки (УОДэ
Глава 15 • Оперативные доступы и основы минимальноинвазивной... 293
близок к 0°) существенно затрудняет оперирование и требует освоения специфических навыков. Общая оценка: косметическое
направление эндовидеохирургии.
Открытые вмешательства из малых разрезов (операции
из минидоступа). Колодцеобразный доступ, открытое опе-
рирование (рис. 15.9). Примеры реализации — аппендэктомия
из доступа McBurney, холецистэктомия из малой лапаротомии
по Clermont.
Аппендэктомия из доступа McBurney — вековой «хит», предшественник современной минимальноинвазивной хирургии.
Малый доступ, традиционные инструменты, простая и надёжная
техника открытого манипулирования. Извлечение купола слепой
кишки и червеобразного отростка из брюшной полости в значительной степени упрощает условия для оперирования (УОДк
>180° при любой величине кожного разреза). Вмешательство
не сопровождается повреждением значительных массивов тканей
и легко переносится больными. Недостатки: условия для оперирования усложняются по мере возрастания глубины доступа;
существенный риск раневых осложнений вследствие их травми-
рования и контакта с инфицированным червеобразным отростком и перитонеальным выпотом.
Тубулярные (от лат. tuba — труба) эндохирургические вмеша-
тельства из колодцеобразного доступа. Примеры реализации —
медиастиноскопия, ретроперитонеоскопия, тубулярные вмешательства на позвоночнике, минимальноинвазивная хирургия
Рис. 15.9. Глубокий колодцеобразный доступ и открытое мануальное оперирование (схема): ОН — ось наблюдения; ОДД — ось операционного действия;
а — угол операционного действия классический; (3 — угол операционного
действия эндохирургический
294 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
клетчаточных пространств. Эндовидеоподдержка, специальные
ретракторы трубчатого типа, изогнутые узкие инструменты и эн
дохирургическая техника оперирования позволяют существенно
увеличить глубину эффективного оперирования. Сдерживающими моментами выступают малые значения ряда характеристик
доступа (зона доступности, объём свободного операционного
пространства, УОДк и УОДэ). Общая оценка: изза небольшой
зоны доступности и малого объёма свободного операционного
пространства подобные технологии наиболее целесообразны
для оперирования на небольших объектах, расположенных в узких и труднодоступных местах.
Расширяющийся в глубину тканей доступ с нестабильным oneра-
ционным пространством. Имеет в основном историческое значе-
ние. Примеры реализации — вентроскопия по Д.О. Отту (1901), ре
троперитонеоскопия по М. Bartel (1969), М.Н. Зильберман (1973).
Предполагали прямой визуальный осмотр внутренних органов
и тканей, скрытых от наружного наблюдения, с помощью ретрак
торов клинкового типа (узких длинных «зеркал») и освещения
от налобного рефлектора или световода. Расширяющееся в глубину операционное пространство и эндохирургическая техника оперирования даже без специальных инструментов и видеоподдержки
позволили из малого разреза выполнять значительные по объёму и степени сложности хирургические процедуры (Д.О. Отт:
1905 г. — пункции кист, удаление фибромиом, ликвидация внема-
точной беременности, удаление
матки; 1906 г. — аппендэкто
мия). Общая оценка: изза нестабильности операционного пространства применимы
для выполнения наиболее простых манипуляций.
Расширяющийся в глубину тканей доступ из открытого разреза длиной 35 см
с управляемым стабильным
операционным пространством
(рис. 15.10). Произвольное
моделирование и стабилизация достаточного по объёму
свободного операционного
пространства вокруг объекта
вмешательства обеспечивают
Рис. 15.10. Схема холецистэктомии ся кольцевым ранорасширите
из минидоступа (по Прудкову М.И., лем (типа «Миниассистент»),
1981) эндохирургическая техника
Глава 15 • Оперативные доступы и основы минимальноинвазивной... 295
открытого оперирования — специальными изогнутыми инструментами. Благоприятные условия для минимальноинвазивного
выполнения технически сложных операций (спаечный процесс,
воспалительные изменения, формирование анастомозов, прецизионные вмешательства на мелких трубчатых структурах, вмешательства в негерметичных гнойных полостях и др.).
Общая оценка: минимальноинвазивный вариант открытых
традиционных вмешательств в естественных полостях и клетча
точных пространствах (простая и дешёвая альтернатива). Ограничение зоны доступности: 12 анатомические области.
Сложные способы оперирования
Минимальноинвазивные технологии оперирования существенно сложнее традиционных, и их трудно осуществить
от начала и до конца с помощью одного и того же способа оперирования. Комбинированное оперирование предполагает ис-
пользование нескольких способов визуализации инструментов
и объекта вмешательства на одном или разных этапах реализации хирургической процедуры. Тип вмешательства при-
нято определять и обозначать по превалирующему способу реализации основного оперативного приёма. Так, при,
казалось бы, «монотехнологичной» видеолапароскопической
холецистэктомии проколы брюшной стенки и их ушивание производят открытым способом. И только основной этап — видео
лапароскопически.
Гибридные операции — хирургические вмешательства, предполагающие выполнение основного оперативного приёма (приёмов) с помощью двух и более способов оперирования. Гибридные
кардиохирургические операции традиционно используют комбинацию открытого оперирования и рентгеноэндоваскулярных
процедур. Могут выполняться одной или несколькими бригадами на одном или нескольких органах, быть одномоментными
или реализовываться последовательно, но в одной операционной
и без временной экспозиции. Позволяют существенно снизить
суммарную операционную травму у пациентов, находящихся
в критической ситуации, одномоментно и на разных уровнях
корригировать систему кровообращения.
Ассистированные (дополненные) операции — хирурги-
ческие вмешательства, на основном этапе использующие допол-
нительные к основному способы оперирования (для упрощения
процедуры, повышения надёжности оперирования и т. п.). На основном этапе операции под контролем лапароскопа объекты вмешательства захватывают и выводят наружу в прокол или мини
296 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
разрез брюшной стенки. Затем открытым способом выполняют
основной оперативный приём (рис. 15.11).
Видеолапароскопически ассистированная гемиколэктомия.
Предполагает лапароскопическую технику оперирования на этапах мобилизации толстой кишки и лимфаденэктомии. Для упрощения последующих этапов выполняют минилапаротомию, извлекают препарат в рану, удаляют его и формируют анастомоз
открытым способом.
Видеолапароскопически ассистированная («handassisted»)
спленэктомия. Для облегчения видеолапароскопического вы-
деления органа и контроля крупных сосудов хирург через дополнительный минилапаротомный разрез в брюшную полость
вводит свою руку. На завершающем этапе вмешательства малый
разрез используют для извлечения препарата.
Роботассистированные эндовидеохирургические операции.
Робототехника избавляет оперирующего хирурга от трудностей
опосредованного оперирования. Хирург видит объект вмешательства строго перед собой, его руки расположены за экраном,
и их ощущение «сливается» с изображениями рабочих частей
инструментов на экране. При этом у него может быть несколько «рук», которыми можно поочередно манипулировать, каче
Рис. 15.11. Схема лапароскопически дополненной операции (по Прудкову И.Д.,
1968): а — угол операционного действия
Глава 15 • Оперативные доступы и основы минимальноинвазивной... 297
ственное 3мерное изображение операционного поля, аппаратные опции, позволяющие масштабировать движения, избавлять
их от естественного тремора и др. В реальном пространстве инструменты точно повторяют движения рук и пальцев оператора,
независимо от пространственных взаимоотношений хирурга
и объекта вмешательства.
Рекомендуемая литература
1. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии /
под ред. СИ. Емельянова. М.: МИА, 2004. 218 с.
2. Клиническая хирургия: нац. рук.: в 3 т. / под ред. B.C. Савельева,
А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. Т. 1. С. 108135.
3. СозонЯрошевич А.Ю. Анатомоклинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. М.: Медгиз, 1954.179 с.
4. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вме-
шательства в абдоминальной хирургии. М.: ТриадаХ, 2003.216 с.
Глава 16
Кровотечения из верхних
отделов желудочно
кишечного тракта *
И.И. Затевахш, С.Ф. Багненко, АЛ. Щёголев, М.Ш. Цицшшвшш
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ представляют собой
сложную проблему экстренной хирургии. Заболевания, которые
приводят к этому грозному осложнению, весьма разнообразны.
Острая кровопотеря реально угрожает жизни больных, а их судьба зависит от того, насколько быстро будет поставлен правильный диагноз и насколько быстрой и адекватной окажется лечебная помощь.
Источниками кровотечений чаще всего служат острые и хронические язвы желудка и ДПК, эрозивногеморрагический гастрит, синдром МаллориВейсса, варикозные вены пищевода
и желудка при ПГ. Менее известны случаи профузного кровотечения при аневризмах аорты и висцеральных артерий с аррозией
в желудок или ДПК.
Коды по МКБ10:
• К22.6 Желудочнокишечный разрывногеморрагический
синдром (синдром МаллориВейсса).
• К25.0 Язва желудка острая с кровотечением.
• К25.4 Язва желудка хроническая или неуточнённая с кровотечением.
• К26.0 Дуоденальная язва острая с кровотечением.
• К26.4 Дуоденальная язва хроническая или неуточнённая
с кровотечением.
• К29.0 Острый геморрагический гастрит.
• К76.6 Портальная гипертензия.
Глава 16 • Кровотечения из верхних отделов... 299
• К92.2 Желудочнокишечное кровотечение неуточнённое.
• 171 Аневризмы брюшной аорты, чревного ствола и висцеральных артерий.
Эпидемиология
Язвенные гастродуоденальные кровотечения составляют от 50
до 80% всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ. В мире частота язвенных кровотечений составляет 103 на 100000 населения, при этом только в США ежегодно госпитализируют около
300 000 таких пациентов. По данным МЗ России, в 2014 г. с кро-
воточащими язвами были госпитализированы 44224 пациента,
умерли около 6% из них.
Частоту кровотечений, обусловленных эрозивногеморрагиче
ским гастритом, трудно оценить, но они в значительном проценте
случаев сопровождают шок, сепсис, ожоговую болезнь, острую
почечную недостаточность и целый ряд других состояний, которые требуют лечения в отделениях реанимации.
Примерно по 10% приходится на долю желудочнокишечных
кровотечений, обусловленных синдромом МаллориВейсса и ПГ.
Основные черты патологии
Язвенная болезнь желудка и ДПК — наиболее частая причина профузных желудочнокишечных кровотечений. Не останавливаясь на этиологии и патогенезе заболевания, которые широко
известны, следует упомянуть, что кровотечение возникает в момент обострения язвенной болезни у пациентов, которые не получают необходимой терапии. В большинстве случаев язвы, которые
осложняются массивным кровотечением, локализуются на малой
кривизне желудка и задней стенке дуоденум, т. е. там, где проходят
крупные артериальные сосуды. Нередко кровотечение возникает
из язв, которые пенетрируют в головку ДПК и малый сальник.
Острые гастродуоденальные язвы и эрозивногеморра
гический гастрит патогенетически связаны с другими основ-
ными («фоновыми») заболеваниями или экстремальными воздействиями — шок, сепсис, обширные ожоги и пр. Основную роль
в развитии стрессовых язв играют нарушения микроциркуляции
в слизистой оболочке ЖКТ. Причиной образования острых язв
и геморрагического гастрита может стать неконтролируемый
приём ацетилсалициловой кислоты, неспецифических противовоспалительных средств, глюкокортикоидов, которые непосред-
ственно повреждают защитный слизистый барьер.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025