Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
190 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
бельной опухолью служит показанием к резекции ободочной
кишки (при этом удаляют и абсцесс). При отсутствии возможности удаления опухоли и/или наличии отдалённых метастазов
выполняют пункцию полости абсцесса или его вскрытие и дренирование (желательно экстраперитонеально), затем формируют
петлевую стому проксимальнее основного процесса. При лока-
лизации опухоли в прямой кишке выполняют пункцию абсцесса
или его экстраперитонеальное вскрытие и дренирование с формированием проксимальной петлевой колостомы.
Перитонит, сопровождающий ОКН, служит абсолютным показанием к экстренному хирургическому вмешательству. В такой
ситуации необходимо проведение предоперационной подготовки
в максимально допустимом объёме в сжатые сроки. Основной
задачей лечения этой категории больных являются ликвидация
кишечной непроходимости и устранение причины перитонита,
санация и дренирование брюшной полости.
Основные причины развития перитонита при кишечной непроходимости опухолевого генеза: перфорация опухоли; перфорация супрастенотического отдела толстой кишки; вскрытие
абсцесса брыжейки или забрюшинного пространства в свободную брюшную полость.
При перфорации опухоли или супрастенотического отдела толстой кишки, а также в случае вскрытия абсцесса брыжейки кишки
или забрюшинного пространства наиболее предпочтительна резекция толстой кишки с опухолью и местом перфорации. Операцию завершают формированием проксимальной одноствольной
стомы, санацией и дренированием брюшной полости. При невозможности удаления первичной опухоли необходимо выведение
проксимальной стомы, санация и дренирование брюшной полости. Комплексное лечение перитонита, при наличии явлений
тяжёлого абдоминального сепсиса и септического шока, должно
проводиться по стандартам лечения этих осложнений.
Осложнённый рак прямой кишки. Тактика зависит, прежде
всего, от выраженности ОКН и характера других осложнений,
стадии опухолевого процесса, уровня лечебного учреждения
и квалификации оперирующих хирургов.
В хирургических стационарах общего профиля при локализации опухоли в прямой кишке рекомендуют формирование
проксимальной двуствольной сигмостомы. В дальнейшем после
стабилизации состояния больного необходимо его направить
в специализированное учреждение.
В онкологических и колопроктологических специализированных клиниках при раке прямой кишки, осложнённом кишечной непроходимостью, в зависимости от выраженности ОКН
и расположения опухоли в прямой кишке возможно выполне
Глава 9 • Особенности хирургической тактики... 191
ние различных оперативных вмешательств: операции Гартмана,
брюшноанальной резекции прямой кишки с формированием
одноствольной колостомы, брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки. При купировании явлений кишечной непроходимости возможно формирование межкишечных анастомозов
с выведением превентивной проксимальной стомы.
Лечебная тактика при кишечной непроходимости, обус-
ловленной местными рецидивами рака толстой кишки,
представляет собой наиболее сложную проблему в колоректаль
ной хирургии. Операции в такой ситуации отличаются высоким травматизмом, большой интраоперационной кровопотерей
и продолжительностью, а также значительным числом послеоперационных осложнений и показателей летальности. Учитывая
эти факторы, радикальные оперативные вмешательства по пово-
ду местных рецидивов рака толстой кишки должны производить-
ся только в специализированных клиниках наиболее опытными
хирургами. Тактика лечения больных при поступлении в общехирургические стационары должна заключаться в следующем:
выведение проксимальной стомы или наложение обходного анастомоза, стабилизация состояния пациента и направление его
в специализированное лечебное учреждение.
Кишечная непроходимость при раке толстой кишки
с канцероматозом брюшины
В таких ситуациях явления кишечной непроходимости могут
быть обусловлены не только первичной опухолью, но и им
плантационными метастазами, которые деформируют и перекрывают просвет кишечника на том или ином уровне. Выбор
хирургической тактики у этих пациентов представляет значи-
тельные трудности. В хирургическом отделении общего профиля оперативное лечение этой категории пациентов носит
исключительно симптоматический характер. В зависимости
от локализации канцероматозного узла, вызвавшего кишечную
непроходимость, могут быть выполнены следующие операции:
проксимальная илеостомия (при расположении препятствия
в дистальных отделах подвздошной кишки); формирование об-
ходного энтероэнтероанастомоза (при высоком уровне непроходимости).
В специализированном стационаре, при наличии хирургов
онкологов высокой квалификации, обладающих опытом выполнения мультивисцеральных резекций и перитонэктомии при ко
лоректальном раке с канцероматозом брюшины, объём операции
зависит от различных факторов:
192 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
• от распространённости канцероматоза по брюшине;
• локализации и степени местного распространения первичной опухоли;
• наличия других отдалённых метастазов и их распространённости;
• выраженности явлений кишечной непроходимости;
• осложнений со стороны первичной опухоли (перифокальное
воспаление, абсцедирование);
• тяжести состояния больного и выраженности сопутствующих заболеваний.
В зависимости от перечисленных выше показателей, объём
хирургического пособия может варьировать от симптоматических операций до выполнения обширных циторедуктивных
комбинированных мультивисцеральных резекций, включающих
перитонэктомию, оментэктомию, в сочетании с проведением ин
траоперационной внутрибрюшной химиотерапии. При данном
типе операций производят удаление первичной опухоли толстой
кишки, по возможности всех имплантационных метастазов, а хирургическое лечение дополняют внутрибрюшной химиотерапией
для воздействия на свободные опухолевые комплексы.
Особенности ведения больного в послеоперационном
периоде
•
Коррекция волемических, электролитных и метаболических
нарушений, эндотоксикоза. Проводят инфузионную терапию,
состав и объём которой определяют в зависимости от степени выраженности расстройств. Коррекция метаболических
расстройств посредством парентерального питания. При тяжёлых явлениях эндотоксикоза по показаниям проводят
сорбционные методы детоксикации.
•
Лечение энтералъной недостаточности
<S Первые сутки — голод. Проводят декомпрессию ЖКТ
посредством установленного интраоперационно назо
интестинального зонда (МиллераЭббота) или назога
стрального зонда. В 13е сутки в зависимости от степени
выраженности непроходимости количество отделяемого
может быть значительным (13 л). Проводят кишечный
лаваж с введением изоосмолярного раствора со скоростью
100 мл/ч с аспирацией под контролем баланса вводимой
и аспирируемой жидкости.
ф Стимуляция моторики ЖКТ (антихолинэстеразные препа-
раты) в случае неразрешающегося пареза на фоне основ
Глава 9 • Особенности хирургической тактики... 193
ной терапии — при адекватной коррекции электролитных
нарушений. Назначают гастропротекторы.
о При признаках восстановления моторики кишечника
(24е сутки) — прекращение отделения застойного содержимого по зонду; восстановление ритмичной непатологической перистальтики кишечника при аускультации
живота; восстановление отхождения газов — зонд удаля-
ют. Разрешают приём жидкости, в последующие сутки —
О стол, далее — стол № 1.
Лечение и профилактика инфекционных осложнений. Анти-
бактериальная терапия показана всем больным в послеоперационном периоде. Наиболее часто используют комбинации: ципрофлоксацин + ванкомицин, цефоперазон +
сульбактам + ванкомицин.
Послеоперационное обезболивание. В стандарт послеоперационной интенсивной терапии входит продлённая эпидураль
ная анестезия. Пролонгированное введение в эпидуральное
пространство растворов местных анестетиков позволяет
решить сразу две задачи: обеспечить адекватное обезболи-
вание и улучшить кровоснабжение в пострадавшем регионе.
Антикоагулянтная терапия проводится для профилактики
тромбоэмболических осложнений по схеме, представленной
в Российских рекомендациях.
Дальнейшее ведение пациента
Пациент находится под наблюдением онколога и хирурга.
В зависимости от стадии основного заболевания, объёма выполненного оперативного вмешательства по показаниям проводятся
радикальные, реконструктивные операции, химиотерапия.
Прогноз
Прогноз у пациентов, перенёсших оперативное вмешательство
по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости, определяется, прежде всего, стадией основного заболевания.
Список рекомендуемой литературы
1. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Алекперов С.Ф. и др. Классификация
обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого
генеза // Колопроктология. 2009. Т. 3. С. 1723.
194 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
2. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. СПб.: Питер, 1999. 448 с.
3. Кишечная непроходимость опухолевой этиологии. Клинические
рекомендации ГНЦ колопроктологии // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы
колопроктологии». Смоленск, 2014. 25 с. URL: http://www.gnck.
ru/rec/recommendation_rec_n.pdf
4. Клиническая оперативная колопроктология : рук. для врачей /
под ред. В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева, В.Л. Ривкина. М.: ГНЦ
проктологии, 1994. 432 с.
5. Клиническая хирургия : нац. рук. / под ред. B.C. Савельева,
А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. Т. II. С. 229256.
6. Частная хирургия / под ред. Ю.Л. Шевченко. СПб.: СпецЛит,
2000. Т. 2. С. 249262.
7. Cirocchi R., Farinella E., Trastulli S., Desiderio J. et al. Safety and efficacy of endoscopic colonic stenting as a bridge to surgery in the management of intestinal obstruction due to left colon and rectal cancer:
a systematic review and metaanalysis // Surg Oncol. 2013. Vol. 22,
N1. P. 1421.
8. Lee Y.M., Law W.L., Chu K.W., Poon R.T. Emergency surgery for obstructing colorectal cancers: a comparison between rightsided and
leftsided lesions //J. Am. Coll. Surg. 2001. Vol. 192, N 6. P. 71925.
9. Tan K.K., Sim R. Surgery for obstructed colorectal malignancy in an
Asian population: predictors of morbidity and comparison between
left and rightsided cancers //J. Gastrointest. Surg. 2010. Vol. 14, N 2.
P. 295302.
10. Uematsu D., Akiyama G., Magishi A. et al. Laparoscopic Hartmann's
procedure for fecal peritonitis resulting from perforation of the left
sided colon in elderly and severely ill patients // Tech. Coloproctol.
2012. Vol. 16, N 3. P. 243246.
Глава 10
Повреждения живота
при закрытой травме
ММ. Абакумов
Закрытая травма, приводящая к повреждению внутренних
органов и тканей без повреждения кожи, возникает у пострадавших под воздействием механической энергии.
КодпоМКБ10:536
Классификация закрытой травмы
Локализация повреждения:
• брюшная стенка;
• органы брюшной полости;
• забрюшинное пространство и его органы.
Повреждение внутренних органов:
• внутрибрюшное;
• забрюшинное.
Вид повреждённого органа:
• паренхиматозный;
• полый;
•
кровеносный сосуд;
• забрюшинное кровоизлияние (или с пропитыванием клетчатки, или с гематомой).
Повреждения паренхиматозных органов:
•
поверхностные разрывы глубиной не более 1 см (3 см для пе-
чени);
• центральные разрывы, проходящие через область ворот;
• периферические или центральные внутриорганные кровоиз-
лияния (с пропитыванием паренхимы, гематомы);
• отрыв или размозжение органа или его части.
196 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
Повреждение полых органов:
• надрыв (серозной или слизистой оболочки);
• разрыв;
• отрыв или размозжение.
Последствия абдоминальной травмы:
• образование гематомы;
• кровотечение: наружное или внутрибрюшное;
• перитонит;
• внутрибрюшные абсцессы;
• забрюшинная флегмона;
• свищи: кишечные, жёлчные, панкреатические, мочевые.
Клиническая картина и диагностика
Основная жалоба пострадавших — боль в животе. При повреждении печени боль иррадиирует в надплечье справа,
при травме селезёнки — слева. Больные могут жаловаться на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула,
затруднение при мочеиспускании.
При осмотре прежде всего следует обращать внимание
на общие признаки острой анемии вследствие внутреннего кро-
вотечения. При осмотре живота можно обнаружить ссадины,
кровоподтёки и кровоизлияния. В то же время их отсутствие
не исключает наличия тяжёлой травмы внутренних органов.
Следует обращать внимание на вздутие живота, его асимметрию вследствие локального метеоризма. Важный признак повреждения внутренних органов — исчезновение дыхательных экс-
курсий передней брюшной стенки. Диффузное напряжение мышц
передней брюшной стенки и её болезненность при пальпации,
особенно в области пупочного кольца, указывают на повреждение внутренних органов.
Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота
указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости.
В отличие от забрюшинного кровоизлияния, при котором также
возникает укорочение перкуторного звука, но границы этого укорочения не меняются {симптом Джойса), при наличии свободной
жидкости граница укорочения перемещается при повороте пострадавшего набок. Появление тимпанита над областью печени
свидетельствует о наличии свободного газа в брюшной полости
вследствие разрыва полого органа.
Отсутствие перистальтических шумов, так же как и вздутие
живота, может быть как признаком перитонита вследствие разрыва полых органов, так и проявлением большого забрюшинного
кровоизлияния без повреждения органов.
Глава 10 • Повреждения живота при закрытой травме 197
В случае сочетанной травмы ценность клинических симптомов
при закрытых повреждениях живота резко снижается. Поэтому при закрытой травме живота используют ряд объективных
методов исследования — как неинвазивные, так и инвазивные.
Наиболее распространён метод рентгенографии. Если позволяет
состояние пострадавшего, его обследуют стоя, затем — в положениях лёжа на спине и на боку. При исследовании в вертикальном положении обращают внимание на наличие свободного газа
под куполом диафрагмы.
Наличие свободной жидкости в брюшной полости рентгенологически характеризуется появлением пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширением межпетлевых
промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза
кишечника. Забрюшинное кровоизлияние выглядит как диффуз-
ная тень, на фоне которой исчезает тень подвздошнопоясничной
мышцы {т. ileopsoas).
УЗИ выявляет свободную жидкость в брюшной полости, признаками которой является разобщение париетального и висцерального листков брюшины в отлогих местах живота: чем больше
жидкости (крови) в брюшной полости, тем дальше отстоят друг
от друга листки брюшины. Отмечают также скопление жидкости
между петлями кишечника, особенно на фоне их вздутия. Кроме
того, выявляют повреждения органов, которые ещё не привели
к возникновению внутрибрюшного кровотечения, в частности
подкапсульные и центральные гематомы печени, селезёнки, повреждения почек и поджелудочной железы.
КТ — объективный диагностический метод, наиболее точно
выявляющий характер повреждений паренхиматозных органов.
Ангиографию применяют для уточнения диагноза при подозрении на повреждение внутриорганных кровеносных сосудов, например, при нарастающей центральной гематоме печени или ге
мобилии (кровотечении по жёлчным путям в просвет ДПК).
К инвазивным методам диагностики относят лапароцентез, лапароскопию, а также уретроцистографию, используемую по специальным показаниям.
Лапароцентез — достаточно простое, непродолжительное
и эффективное исследование, хотя для его безопасного проведения необходим определённый опыт (методика проведения ла
пароцентеза представлена в гл. 11 Руководства). При отсутствии
такого опыта можно травмировать подлежащую кишку либо
(при неправильной методике) получить ложный результат. Противопоказаниями к проведению лапароцентеза считают резкое
вздутие живота и наличие множественных послеоперационных
рубцов на передней брюшной стенке, указывающих на существование спаечного процесса и фиксацию кишечных петель.
198 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
Лапароскопию как инструментальный метод используют
не только в диагностических, но в отдельных случаях и в лечебных целях, например для гемостаза при поверхностных повреждениях печени. Лапароскопия позволяет визуально обследовать
брюшную полость, оценить степень повреждений и решить вопрос о необходимости лапаротомии.
При подозрении на разрыв мочевого пузыря оценивают результаты его катетеризации и по показаниям проводят рентгенокон
трастную цистографию. Если при катетеризации получено более
1 л кровянистой мочи, следует думать о внутрибрюшном разрыве
мочевого пузыря (поступление жидкости из брюшной полости).
Однако и отсутствие этого признака не исключает разрыва. При неудачной попытке проведения катетера в мочевой пузырь манипуляцию нужно прекратить. Появление небольшого количества свежей крови при этом свидетельствует о травме мочеиспускательного
канала. В таких случаях вместо цистографии проводят уретрогра
фию. При уретрографии мочевой катетер проводят только до препятствия, затем, после введения 20 мл 20% раствора контрастного
вещества, делают два рентгеновских снимка — в прямой и косой
проекциях. Затекание контрастного вещества за контуры мочеиспускательного канала свидетельствует о травме уретры.
Принципы лечения
Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами
брюшной стенки, внутриорганными гематомами паренхиматоз-
ных органов, не имеющими тенденции к увеличению, небольшими
и стабильными субкапсулярными гематомами.
Пострадавших с повреждением почек при закрытой травме
живота в большинстве случаев также лечат консервативно. Исключение составляют следующие больные:
• с явной клинической картиной внутреннего кровотечения;
• с массивной и длительной (более 24 ч) гематурией, сопровождаемой нарастающей постгеморрагической анемией;
• с подтверждённым инструментальными методами (УЗИ,
КТ, ангиографией) тяжёлым повреждением почки вплоть
до размозжения.
Комплекс консервативных мероприятий при закрытой
травме живота включает создание покоя, назначение дыхатель-
ных аналептиков и терапию, направленную на профилактику
и лечение органной недостаточности. Большое значение имеют
восполнение кровопотери, проведение противошоковых мероприятий, введение гемостатических средств, кардиотропных препаратов.
Глава 10 • Повреждения живота при закрытой травме 199
Забрюшинное кровоизлияние, возникшее вследствие переломов
костей таза или позвоночника, достигнув определённого объёма,
обычно далее не нарастает, кровотечение при этом останавливается. В таких случаях показано консервативное лечение. Более
того, вскрытие и дренирование кровоизлияния у этих больных
могут вновь спровоцировать кровотечение.
Лечение пареза ЖКТ включает постоянную декомпрессию
и эвакуацию содержимого ЖКТ на фоне медикаментозной стимуляции и корригирующей инфузионной терапии.
Оперативное лечение. Наличие явных признаков внутри
брюшного кровотечения у пострадавших с закрытой травмой
живота служит абсолютным показанием к немедленной операции
вне зависимости от тяжести состояния и показателей гемодинамики. Пострадавшего с клинической картиной разрыва полого
органа также необходимо незамедлительно оперировать. Однако
в случае позднего поступления, при развёрнутой клинической
картине перитонита с интоксикацией, электролитными нарушениями и нестабильной гемодинамикой необходима кратковременная (не более 23 ч), но интенсивная предоперационная
подготовка, её основу составляет инфузионнотрансфузионная
терапия.
Наконец, если у пострадавшего с тяжёлой сочетанной травмой,
находящегося в состоянии травматического шока, обнаружен разрыв мочевого пузыря, операция по этому поводу может быть от-
ложена до выведения пациента из шока.
Принцип оперативного лечения повреждений живота — строгое соблюдение этапов хирургического вмешательства. Отступление от этого принципа может стать причиной осложнений
во время операции и после её завершения, вплоть до гибели пострадавшего.
Этапы оперативного вмешательства при закрытой травме живота:
• выполнение доступа;
• временный гемостаз и эвакуация крови;
• ревизия органов брюшной полости;
• начало реинфузии крови (при отсутствии противопоказаний);
• выполнение основного объёма операции на повреждённых
органах;
• назоеюнальная интубация;
• санация и дренирование брюшной полости;
• ушивание лапаротомной раны.
Доступ. Во всех случаях выполняют срединную лапаротомию
(обычно от мечевидного отростка до точки на 4 см ниже пуп-
ка). Необходимость столь широкого доступа обусловлена тем,
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025