Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
70 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
• возмещение жидкости при согревании пациента после ин
траоперационной гипотермии;
• коррекция гиповолемии (оценка гиповолемии в клинических условиях затруднена, следует ориентироваться на реакцию на объём вводимой жидкости);
• коррекция водноэлектролитных нарушений;
• поддержание физиологических потребностей.
Следует различать 2 основных показания к инфузионному
лечению: волемическую терапию, целью которой является восстановление магистрального кровотока и микроциркуляции,
и коррекцию дегидратации и водноэлектролитных нарушений
для восполнения дефицита (преимущественно внеклеточной)
жидкости.
Следует учитывать, что оценка потенциальной физио-
логической реакции на объём вводимой жидкости в виде
увеличения сердечного выброса и улучшения кровотока
в микроциркуляторном русле — основа принятия решения
о назначении инфузионной терапии как объёмзамещаю
щего средства (волемической терапии). При отсутствии по-
тенциальной реакции на объём не следует использовать инфузи
онные среды ввиду риска перегрузки жидкостью, избыточного
накопления внесосудистой воды в лёгких и в итоге увеличения
риска летального исхода. В этом случае следует рассмотреть возможность применения катехоламиновой поддержки (норадрена
лин или дофамин).
Простые методы оценки реакции на вводимый объём жидкости: уменьшение ЧСС, увеличение АД, увеличение темпа моче-
отделения, потепление конечностей, исчезновение мраморности
кожного покрова, увеличение тургора кожи при проведении нагрузочной пробы (250 мл жидкости внутривенно струйно). Более точным методом оценки реакции на объём у самостоятельно
дышащего пациента представляется тест пассивного поднятия
ног. Перед оценкой фиксируют АД, ЧСС, сердечный индекс
или ударный объём (возможна неинвазивная оценка методом
эхокардиографии или допплерографии магистральных сосудов),
затем поднимают ножной конец кровати на 3045° и повторно
определяют показатели гемодинамики. При увеличении сердечного индекса, ударного объёма, уменьшении ЧСС тест считают
положительным и пациенту можно безопасно проводить волемическую терапию.
При развитии септического шока и потенциальной положительной реакции на объём оправдана «агрессивная» инфузионная
терапия в объёме 3000 мл в течение первого часа с последующей
повторной оценкой реакции на объём. Для коррекции дегидратации следует учитывать тургор кожи, осмолярность плазмы крови
Глава 3 • Профилактика послеоперационных осложнений... 71
(прежде всего, оцененную по концентрации натрия). Коррекцию
дегидратации следует осуществлять в небольшом темпе сбалансированными растворами кристаллоидов (около 100150 мл/ч).
Изолированный дефицит калия служит показанием для инфу
зии концентрированных растворов калия (4%) в центральную
вену (а не так называемой глюкозокалиевой смеси!!!). При концентрации калия в плазме крови 2,02,9 ммоль/л требуется
120 ммоль калия, скорость 40 ммоль/ч, контроль калия через
2 ч, при 3,03,4 ммоль/л требуется 80 ммоль калия, скорость
40 ммоль/ч, контроль калия через 2 ч. При отсутствии централь-
ной вены темп инфузии калия в периферическую вену не должен
быть более 20 ммоль/ч.
Большинству пациентов после плановых операций со 2х суток
не требуется проведения инфузионной терапии — достаточное
количество жидкости они могут получать естественным путем.
Коррекция гипоальбуминемии
Следует учитывать, что у пациента в тяжёлом состоянии снижение концентрации альбумина в плазме крови чаще всего связано с увеличением капиллярной утечки, в то время как синтез
альбумина в печени повышен. В этом случае переливание избыточного количества альбумина может приводить к увеличению
внесосудистои воды (прежде всего, лёгких с развитием острого
респираторного дистресссиндрома).
Абсолютным показанием для переливания альбумина является снижение альбумина плазмы крови менее 20 г/л, при альбумине выше 25 г/л переливание альбумина не показано.
Коррекция анемии
Целевой уровень гемоглобина у пациента с острой постгеморрагической анемией без коронарной недостаточности составляет
7090 г/л, при коронарной недостаточности — не менее 100 г/л.
При хронической анемии показания к гемотрансфузии опреде-
ляют в индивидуальном порядке совместно с трансфузиологом
и/или гематологом. При переливании крови следует руководствоваться приказом Министерства здравоохранения РФ № 183н
от 02.04.2013 г. «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и/или её компонентов».
Коррекция тромбоцитопении
Показания к переливанию тромбоцитарного концентрата
возникают при снижении концентрации тромбоцитов менее
72 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
30 тыс./мкл или менее 100 тыс./мкл перед планируемым хи-
рургическим вмешательством на органах грудной или брюшной
полости.
Трансфузия свежезамороженной плазмы показана
при кровотечении в сочетании с признаками гипокоагуляции
по данным коагулограммы (удлинение АЧТВ, протромбинового
времени, увеличение MHO, снижение протромбинового индекса, снижение фибриногена). Доза переливаемой плазмы должна
быть не менее 10 мл на 1 кг массы тела. Переливание свежезамороженной плазмы без строгих показаний и в избыточных количествах увеличивает риск развития нозокомиальных инфекций
и полиорганной недостаточности.
Нутритивная поддержка
Обеспечение организма после операции нутриентами является
одной из основных задач послеоперационного лечения пациента. Как можно более раннее начало естественного питания по-
сле плановых вмешательств (включая вмешательства на органах
верхнего этажа брюшной полости) приводит к уменьшению осложнений (в том числе уменьшает вероятность развития несосто-
ятельности анастомозов), сокращению сроков госпитализации
пациента и снижению вероятности неблагоприятного исхода. Со-
гласно современным рекомендациям, например после плановой
резекции толстой кишки, питание через рот может быть начато
уже через 6 ч после операции.
В случае обеспечения более 60% метаболических потребностей питанием естественным путём через рот дополнительной
нутритивной поддержки, как правило, не требуется. Нутритив
ной поддержкой считают полное или дополнительное назначение специальных энтеральных смесей (через рот, гастральный
или еюнальный зонд) или парентеральное питание (полное
или добавочное).
Для определения необходимости начала нутритивной под-
держки (энтеральное питание специальными смесями через рот,
желудочный или еюнальный зонд или парентеральное питание)
в послеоперационном периоде необходима объективная оценка
нутритивного статуса. Наиболее простой шкалой является шкала
MUST.
• Индекс массы тела: более 20 кг/м2 — 0 баллов, 18,520 кг/м2
1 балл, менее 18,5 кг/м2 — 2 балла.
• Потеря массы тела за последние 36 мес: менее 5% — 0 бал-
лов, 510% — 1 балл, более 10% — 2 балла.
• Острота заболевания: добавить 2 балла, если вероятно от-
сутствие питания в течение последних 5 сут.
Глава 3 • Профилактика послеоперационных осложнений... 73
При оценке по шкале MUST более 2 баллов необходимо незамедлительное начало нутритивной поддержки после коррекции
гиповолемии, гипоперфузии (восстановление сосудистого пятна,
исчезновение мраморности конечностей, лактат плазмы менее
2 ммоль/л), гипокалиемии.
Целевые значения нутриентов: калории — 2030 ккал/кг, бе-
лок — 11,5 г на 1 кг идеальной массы тела, глюкоза — 25 г
на 1 кг массы тела, липиды — 11,5 г на 1 кг массы тела, соотношение небелковых калорий углеводы/липиды — 60/40, со-
отношение азот/небелковая энергетическая ценность — 1/100
1/140 (чем «тяжелее» пациент, тем больше должно быть белка).
Преимущественным методом нутритивной поддержки у паци-
ентов в хирургии должно служить энтеральное питание.
Противопоказания к энтеральному питанию:
• кишечная непроходимость;
•
ишемия кишки;
• распространённый перитонит;
• синдром мальабсорбции;
• гастростаз более 250 мл за 6 ч;
• шок с гипоперфузией (противопоказание к нутритивной
поддержке вообще).
Энтеральное питание начинают через желудочный зонд смесями типа «стандарт», преимущество имеет капельное введение
(начало со скоростью не более 50 мл/ч), каждые 6 ч оценивают
остаточный объём желудка — если он превышает 250 мл, следует
установить еюнальныи зонд и продолжить энтеральное питание
через него. В случае недостижения целевых значений калоража
и белка следует добавить парентеральное питание в виде систем
«всё в одном» малого объёма. Если остаточный объём желудка
превышает 500 мл за 6 ч, необходимо отменить энтеральное пи-
тание и назначить полное парентеральное питание.
В случае противопоказаний к энтеральному питанию или непереносимости энтерального питания методом выбора служит
парентеральное питание в виде систем «всё в одном», скорость
инфузии смеси не должна превышать 150 мл/ч.
Респираторная терапия
Следует учитывать факторы риска развития острой дыхательной недостаточности (ОДН) в послеоперационном перио-
де. Они могут быть связаны:
• с пациентом (хроническая дыхательная недостаточность,
ожирение, курение, возраст);
• с оперативным вмешательством [длительность более 3 ч,
экстренность, положение на операционном столе (положе
74 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
ние Тренделенбурга хуже всего, положение Фовлера лучше
всего); зоной вмешательства — хуже операции на верхнем
этаже брюшной полости и торакотомия];
• с анестезией (передозировка опиоидов и анестетиков, неполная реверсия нервномышечного блока), токсическому
действию анестетиков способствуют пожилой возраст, ну
тритивная недостаточность, гипоальбуминемия, почечная
и печёночная недостаточность.
При проведении оперативного вмешательства и анестезии сле-
дует принимать во внимание все эти факторы. Для уменьшения
вероятности развития послеоперационной дыхательной недостаточности у курильщика отказ от курения должен составлять
не менее 4 нед перед операцией, в противном случае частота ды-
хательной недостаточности может только возрастать.
Пациентам с ожирением, хронической гиперкапнией и хронической обструктивной болезнью лёгких после операции показано
создание положительного давления в дыхательных путях через
маску (неинвазивная вентиляция лёгких). Альтернативой ма-
сочной вентиляции лёгких могут служить такие приёмы, как надувание воздушного шарика или использование метода побудительной спирометрии.
Для профилактики ОДН в послеоперационном периоде показана ранняя вертикализация и ранняя активизация пациента. Лежащим пациентам для профилактики ателектазирования лёгких
и нарушения дренажной функции лёгких показан вибрационный
массаж грудной клетки с помощью специального устройства.
Поддержка гемодинамики
При любом внезапном развитии гипотензии следует вызвать
анестезиологареаниматолога для выявления причины гипотензии и выбора метода поддержки кровообращения.
Рекомендуемая литература
1. 80 лекций по хирургии / М.М. Абакумов, А.А. Адамян, Р.С. Акчу
рин, М.С. Алексеев и др.; под общ. ред. B.C. Савельева; ред.сост.
А.И. Кириенко. М.: Литтерра, 2008. 912 с.
2. Анестезиология и интенсивная терапия : практ. рук. / под ред.
Б.Р. Гельфанда. 3е изд., испр. и доп. М.: Литтерра, 2013.672 с.
3. Интенсивная терапия : нац. рук. Краткое издание / под ред.
Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. М.: ГЭОТАРМедиа, 2012.800 с.
Глава 3 • Профилактика послеоперационных осложнений... 75
4. Guideline on the assessment of bleeding risk prior to surgery or invasive procedures. British Committee for Standards in Haematology,
2008.
5. Pile J.C. Evaluating postoperative fever: a focused approach // Cleve.
Clin. J. Med. 2006 Mar. Vol. 73, suppl. 1. P. S62S66.
6. Rudra A. et al. Postoperative fever // Indian J. Crit. Care Med. 2006.
Vol. 10. P. 264271.
7. Kujath P. et al. Complicated skin, skin structure and soft tissue infec-
tions — are we threatened by multiresistant pathogens? // Eur. J. Med.
Res. 2010. Vol. 15. P. 544553.
8. Guo S., Dipietro L.A. Factors affecting wound healing //J. Dent. Res.
2010 Mar. Vol. 89, N 3. P. 219229. doi: 10.1177/0022034509359125.
Epub 2010 Feb 5.
9. Kadous A., Abdelgawad A.A., Kanlic E. Deep venous thrombosis and
pulmonary embolism after surgical treatment of ankle fractures: a case
report and review of literature //J. Foot Ankle Surg. 2012 JulAug.
Vol. 51, N 4. P. 457463. doi:10.1053/j.jfas.2012.04.016. Epub 2012
May
24.
10. Kirchhoff
surgery: risk factors and preventive strategies // Patient Saf. Surg. 2010
Mar 25. Vol. 4, N 1. P. 5. doi: 10.1186/1754949345.
P., Clavien P.A., Hahnloser D. Complications in colorectal
Глава 4
Абдоминальная
хирургическая инфекция,
антибактериальная
профилактика и терапия
Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Т.В. Попов, Е.Б. Гельфанд
Лечение абдоминальных гнойновоспалительных заболеваний и осложнений остаётся одной из наиболее сложных проблем
хирургии. Не отрицая ведущую роль своевременной диагностики
и эффективного хирургического вмешательства, следует признать,
что любое деструктивное поражение органов брюшной полости
является по своей сути абдоминальным инфекционным заболеванием, часто приводящим к развитию инкурабельного сепсиса.
В этом аспекте роль полноценной антибактериальной терапии
трудно переоценить — не заменяя, а лишь дополняя хирургическое
лечение, адекватная антибиотикотерапия способна предотвратить
генерализацию инфекции, развитие различных послеоперационных осложнений и фатальной полиорганной недостаточности.
Классификация абдоминальной хирургической
инфекции, особенности клинического течения
и лечебных подходов
В хирургии термин «абдоминальная инфекция» используют
для обозначения широкого спектра инфекционных процессов,
как правило, развивающихся под воздействием микроорганизмов, колонизирующих ЖКТ и проникающих в другие, обычно
Глава 4 • Абдоминальная хирургическая инфекция... 77
стерильные области брюшной полости (исключение — так называемый первичный перитонит).
С клинических позиций в отношении как хирургической тактики, так и планирования антимикробной терапии целесообразно подразделение гнойновоспалительных процессов в брюшной
полости на две категории: неосложнённые инфекции и осложнённые инфекции.
При неосложнённых инфекциях отсутствуют признаки распространённого перитонита и выраженной системной воспалительной реакции. В эту группу включают травматические перфорации кишечника, перфорации язв желудка и ДПК в первые
часы от момента прободения; острый холецистит без перитонита; острый аппендицит без деструкции червеобразного отростка
и перитонита, абсцедирования или распространения инфекционного процесса на другие органы. В таких случаях длительная
антимикробная терапия не требуется, назначение антибиотиков
носит, в основном, профилактический характер.
Особенностью осложнённых инфекций брюшной полости яв-
ляется распространение инфекции за пределы зоны возникнове-
ния — развитие перитонита или абсцедирования. Осложнением
абдоминальной хирургической инфекции следует считать возникновение системной воспалительной реакции, что, по современным представлениям, служит клиникопатофизиологической
основой сепсиса. Сепсис — это патологический процесс, в основе
которого лежит реакция организма в виде системного воспаления
на инфекцию различной природы. Диагностические критерии
системной воспалительной реакции включают наличие не менее
трёх из четырёх признаков:
• внутренняя температура тела >38 °С или $36 °С;
• ЧСС >90 в минуту (за исключением пациентов, страдающих
заболеваниями, сопровождаемыми тахикардией);
• частота дыхательных движений >20 в минуту или
рС02 $32 мм рт.ст.;
• количество лейкоцитов в крови >12х109/л или <4 или >10%
незрелых форм.
Критерии синдрома системной воспалительной реакции
(ССВР) отличаются низкой специфичностью, однако их чувствительность достигает 100%. (В литературе последних лет
приведены расширенные диагностические критерии сепсиса
[5].) Поэтому главный практический смысл диагностики ССВР
состоит в выделении группы больных, вызывающих тревогу
у клинициста, что требует переосмысления лечебной тактики
и должного диагностического поиска, необходимого для своевременной и адекватной терапии. Диагноз сепсиса основыва-
ют на выявлении инфекционной причины развития ССВР.
78 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
Сепсис — динамический патологический процесс, начальные проявления которого могут быстро перейти в стадию полиорганной
дисфункции/недостаточности или септического (инфекционно
токсического) шока. Тяжёлый сепсис характеризуется признаками дисфункции одной или более систем органов при наличии
инфекционного очага и проявлений системной воспалительной
реакции. Септический шок (он же инфекционнотоксический)
имеет чёткую клиническую симптоматику — возникновение артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.), несмотря на адекватное восполнение объёма циркулирующей крови, и требует для своей коррекции применения вазопрессоров.
Согласно современным представлениям абдоминальный сеп-
сис является системной воспалительной реакцией организма
на развитие деструктивного (воспалительного) и инфекционного процесса в органах с локализацией в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве. Возможным следствием
такой универсальной реакции, как на внутрибрюшное инфицирование, так и на «стерильный» некроз (например, панкреонекроз),
является формирование полиорганной недостаточности. Особенности абдоминального сепсиса, определяющие диагностическую и лечебную тактику, могут быть сформулированы следующим образом.
• Абдоминальный сепсис чаще всего возникает при многофокусных, крупномасштабных и/или распространённых источниках деструкции и инфицирования в брюшной полости
и забрюшинном пространстве, топография которых сложна
для выполнения «идеального» хирургического вмешатель-
ства. Поэтому источник (очаг) инфекции при абдоминальном сепсисе не всегда может быть ликвидирован в один этап.
• Существуют длительные синхронные (брюшная полость,
ЖКТ, забрюшинное пространство) и метахронные («рас-
тянутые во времени») очаги инфекции — гнойная рана,
пневмонический очаг, а также пролежни, катетеры, дренажи, тампоны, которые становятся источниками эндогенного
и экзогенного инфицирования при абдоминальном сепсисе.
• Множественные источники инфицирования при всех
формах абдоминального сепсиса обладают мощным ин-
токсикационным потенциалом, включающим активацию
медиаторов воспаления (цитокиногенез), образование ва
зоактивных субстанций, эндотоксинов бактериальной при-
роды и продуктов дисметаболизма организма.
• Очаги деструкции и инфекции при абдоминальном сепсисе
могут характеризоваться как манифестирующим клиническим течением, так и оккультной формой проявления.
Глава 4 • Абдоминальная хирургическая инфекция... 79
• Существуют трудности дифференциального диагноза между
абактериальным воспалительным процессом в тканях/органах и инфицированным поражением.
• Быстро развиваются потенциально фатальные проявления
сепсиса, септического шока и некорригируемой полиорганной недостаточности.
• Обязательным компонентом лечебной программы абдоминального сепсиса является адекватная антибактериальная
терапия.
• Компетентная антимикробная и интенсивная терапия сепсиса, а также анестезиологическое пособие — не менее важные компоненты лечебной программы, чем хирургическое
вмешательство, и в стратегическом плане обеспечивают
больному «дожитие» до момента, когда хирургическая
и лекарственная санация очага окажет переломное действие
в динамике интраабдоминальной инфекции.
Эпидемиология абдоминального сепсиса
Унификация критериев диагноза позволила составить представление о распространённости сепсиса в отдельных регионах
мира. Сепсис является основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии некоронарного профиля и занимает
при этом 11е место среди всех причин смертности населения.
В самом крупном за последние годы эпидемиологическом исследовании EPIC II [12], включившем более 14000 пациентов
из 76 стран по всему миру, распространённость инфекций среди
пациентов ОРИТ составила 50,9% (в России — 58%), а доля заболеваний брюшной полости в нозологической структуре инфекций — 19,3%.
По данным российского исследования распространённости
инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в котором участвовали 62 отделения из 29 городов, распространённость инфекций составила 34,1%, причем 53,4% из них развились
вне стационара, а 46,8% — в госпитальных условиях [4]. У 62%
больных с внебольничными инфекциями течение заболевания
осложнилось нозокомиальной суперинфекцией. Доля гнойно
воспалительных заболеваний органов брюшной полости и за
брюшинного пространства в нозологической структуре инфекций
у больных ОРИТ составила 19,4%, таким образом, абдоминаль-
ные инфекции оказались на втором месте после инфекций дыха-
тельных путей (44,9%).
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025