Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
30 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
операцию необходимо отменить, при этом объяснив ему причину
данного действия. В таких случаях время, затрачиваемое на подготовку пациента к операции, составляет 46 нед.
Анестезиологический риск
Анестезиологический риск оценивают с помощью изучения
анамнеза настоящего заболевания и жизни, а также путём анализа проведённых клиниколабораторных обследований.
Анамнез настоящего заболевания и анамнез жизни
Наиболее важно при сборе анамнеза настоящего заболевания
и анамнеза жизни — выявление патологии сердечнососудистой
и дыхательной систем.
Сердечнососудистая система
В первую очередь необходимо выявить или опровергнуть наличие у пациента:
• ишемической болезни сердца;
• сердечной недостаточности:
• гипертонической болезни:
• заболеваний клапанного аппарата сердца;
• дефектов проводящей системы сердца, в том числе аритмии;
• заболеваний периферических сосудов, в том числе тромбоза глубоких вен (ТТВ) и тромбоэмболии лёгочных артерий
(ТЭЛА).
У пациентов с выявленным в момент поступления в стацио-
нар острым инфарктом миокарда или с наличием данной пато-
логии в анамнезе существует более высокий риск интраопера
ционного повторного его развития. Риск развития повторного
инфаркта снижается в зависимости от времени, прошедшего
после него, однако варьирует у каждого пациента. Для пациентов с неосложнённым инфарктом миокарда и отсутствием нарушений при выполнении теста на толерантность к физической
нагрузке (тредмилтест) в целях полноценной реабилитации
и подготовки больного плановые операции следует отложить
на 68 нед.
Сердечная недостаточность один из наиболее важных предикторов интраоперационных осложнений, главным образом
интраоперационной смертности. Масштабность проблемы описана НьюЙоркской кардиологической ассоциацией — NYHA
(табл. 1.5).
Глава 1 • Оценка риска операции и предоперационная подготовка 31
Таблица 1.5. Сравнительная характеристика кардиальной дисфункции
по классификации НьюЙоркской кардиологической ассоциации и специальной шкалы активности
Класс
Класс I
Класс II
Класс III
Класс IV
По НьюЙоркской
кардиологической
ассоциации
Кардиальная патология
без ограничения физической активности пациента.
Нет усталости, сердцебиения, одышки и стенокардии
Патология сердца, в результате которой развивается
незначительное ограничение
физической активности
пациента. Протекает бессимптомно в состоянии
покоя, но обычная физическая деятельность приводит
к появлению усталости,
учащённого сердцебиения,
одышки или стенокардии
Болезни сердца, вызывающие резкое ограничение
физической активности
пациента. Протекают бессимптомно в состоянии покоя, но даже незначительная
физическая активность вызывает усталость, учащённое сердцебиение, одышку
или стенокардию
Класс заболеваний сердца,
который вызывает ограничение любой физической
активности. Симптомы
сердечной недостаточности
или стенокардии проявляются даже в покое и усиливаются при любой нагрузке
По специальной шкале
активности
Больные хронической недостаточностью кровообращения,
физическая активность которых
равна или превышает? МЕТ*.
Существует возможность катания на лыжах, игры в баскетбол, сквош, ходьбы (~8 км/ч),
копания лопатой почвы
Больные хронической недостаточностью кровообращения,
физическая активность которых
достигает 5 МЕТ, но <7 МЕТ.
Более высокой активности
пациенты достичь не способны.
Возможно: прогулка (~6 км/ч)
по ровной поверхности, гуляние
в саду, уборка граблями, борьба
с сорняками, половой акт
без временной остановки
Больные хронической недостаточностью кровообращения,
физическая активность которых
достигает 2 МЕТ, на более высокую активность они не способны.
Можно выполнять работу, требующую >2, но <5 МЕТ. Выполнение
работы по дому, игра в гольф,
работа с газонокосилкой
Больные хронической недостаточностью кровообращения,
не способные достигать уровня
физической активности в 2 МЕТ.
Нельзя одеться без временной
остановки на отдых. Отсутствует
возможность выполнения любых
действий III класса
* МЕТ — метаболический эквивалент; количество энергии, которое за-
трачивает взрослый человек в состоянии покоя за 1 мин.
32 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
Еще больше книг на нашем telegram-канале
https://t.me/medknigi
Резистентная к лечению и плохо леченная гипертоническая
болезнь может привести к развитию гиперреакции со стороны
сердечнососудистой системы во время проведения анестезии.
При этом и гипертония, и гипотония увеличивают риск интра
операционного развития острого инфаркта миокарда и церебральной ишемии. Стадия гипертонической болезни в результате
определяет необходимые действия анестезиолога.
• Лёгкое течение (систолическое артериальное давление (АД)
140159 мм рт.ст., диастолическое АД 9099 мм рт.ст.).
Не существует доказательств, что отсрочка операции каким
либо образом влияет на результат лечения.
• Среднетяжёлое течение (систолическое АД 160179 мм
рт.ст., диастолическое АД 100109 мм рт.ст.) требует осо-
бого внимания и проведения коррекции терапии перед опе-
ративным лечением во избежание резких изменений АД
(«качелей») при проведении анестезии и непосредственно
хирургического вмешательства.
• Тяжёлое течение (систолическое АД >180 мм рт.ст., диасто-
лическое АД >109 мм рт.ст.). В такой ситуации плановые
операции должны быть отложены в связи со значительным
риском интраоперационного развития острого инфаркта
миокарда, аритмии и геморрагического инсульта. При необходимости выполнения экстренного оперативного лечения
требуется проведение инвазивного мониторинга показателей АД.
Дыхательная система
Анестезиологу перед операцией необходимо выявить следу-
ющие заболевания:
• хроническую обструктивную болезнь лёгких;
• хронический бронхит;
• эмфизему лёгких;
• бронхиальную астму;
• инфекционные заболевания органов дыхания;
• рестриктивные заболевания лёгких.
Пациенты с наличием в анамнезе заболеваний лёгких имеют
повышенный риск послеоперационных инфекционных осложнений органов грудной клетки, особенно при сопутствующем
ожирении и проведении оперативных вмешательств на верхнем
этаже брюшной полости или органах грудной клетки. При развитии у больного острого инфекционного процесса верхних дыхательных путей оперативное лечение должно быть отложено
или выполняется только по витальным показаниям.
Глава 1 • Оценка риска операции и предоперационная подготовка 33
Оценка толерантности к физической нагрузке
Снижение толерантности к физической нагрузке уже давно
признано информативным предиктором развития послеоперационных осложнений и даже летального исхода. Основными оцениваемыми при данном тесте показателями являются увеличение
сердечного выброса и доставка кислорода в связи с увеличением
потребностей тканей в кислороде. Уже при опросе выясняют наличие у пациента патологии сердечнососудистой и дыхательной
систем, так как при выполнении повседневной физической нагрузки развиваются боль за грудиной, одышка и т.д. Анестезиолог задаёт следующие вопросы.
• Как долго вы можете ходить по квартире без появления
одышки, боли в области сердца?
• Как долго вы можете подниматься в гору?
• Как долго вы можете подниматься по лестнице?
• Можете ли вы добежать до уходящего автобуса?
• Можете ли вы самостоятельно делать покупки?
• Можете ли вы осуществлять работу по дому?
• Вы способны заботиться о себе самостоятельно?
Следует учитывать, что ответы на данные вопросы субъективны, зависят от критичности пациента к своему состоянию. Как правило, больные переоценивают свои физиологические возможности! Объективную оценку можно провести, основываясь на данных
шкалы специфической активности пациента (см. табл. 1.4).
О чём ещё должны помнить анестезиолог и хирург
при планировании операции
При сборе анамнеза важно выявить следующее.
•
Заболевания желудочнокишечного тракта (ЖКТ) [напри-
мер, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД),
проявляющуюся изжогой]. Если симптомы усугубляются
при наклоне больного вперед или в положении лёжа, риск
регургитации существенно увеличивается.
•
Ревматоидный артрит, ограничивающий движения суста-
вов, делает позиционирование больного на операционном
столе затруднительным. Патология шейного отдела позвоночника и височнонижнечелюстного сустава может
осложнить обеспечение проходимости дыхательных путей
и вентиляции лёгких.
• Хроническая анемия, при которой часто возникают самые
различные осложнения.
34 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
Анестезиолог и хирург должны помнить, что:
• сахарный диабет увеличивает риск ишемической болезни
сердца, нарушений функции почек, вегетативной и периферической нейропатии. При данной патологии существует
повышенный риск развития интра и послеоперационных
осложнений, в частности гипотензии и инфекционных осложнений;
•
нейромышечные нарушения со стороны дыхательной муску-
латуры (жизненная ёмкость лёгких <1 л) предрасполагают
к развитию инфекционного процесса органов грудной клетки и к необходимости вентиляционной поддержки в течение
операции;
• бульварные расстройства предрасполагают к развитию
аспирации содержимым желудка. Миорелаксанты в данной
ситуации следует использовать с крайней осторожностью.
Предпочтение следует отдавать регионарной анестезии;
•
хроническая почечная недостаточность предрасполагает
к развитию анемии и водноэлектролитным нарушениям.
Помните, что при данной патологии ограничивается экс-
креция почками лекарственных препаратов, в том числе анестетиков, поэтому в данном случае хирургическое лечение
следует выполнять в сочетании с диализом;
•
желтуха изменяет обмен веществ и вызывает коагулопатию.
Необходимо соблюдать осторожность при использовании
опиатов и опиоидов.
Как снизить операционноанестезиологический риск
и ускорить восстановление больных после операции
В настоящее время всё большую популярность в хирургии приобретают подходы, направленные на сокращение сроков стационарного лечения пациентов, что обеспечивает снижение частоты
инфекционных осложнений и более высокую экономическую
эффективность.
На широкое внедрение этих принципов лечения направлена деятельность Общества ускоренного восстановления после
операции (ERAS society). Общество было официально основано в 2010 г. Миссией Общества являются развитие периопера
ционной помощи и ускорение восстановления больных путём
применения методик, имеющих доказательную базу, проведение
научных исследований и повышение уровня образования.
ERASпротокол (табл. 1.6) — это перечень рекомендаций, основанных на доказательной базе, по ведению периоперационного
периода на различных его этапах. В него входят около 20 положе
Глава 1 • Оценка риска операции и предоперационная подготовка 35
ний, которые влияют на время восстановления пациента и на ча
:тоту послеоперационных осложнений.
Габлица 1.6. ERASпротокол
Периоды
Предоперационный
Консультирование
до госпитализации
Насыщение жидкостью и углеводами
Кратковременное
голодание
Без/селективная
подготовка кишечника
Антибиотикопро
филактика
Тромбопрофилак
тика
Отсутствие пре
медикации
Интраоперационный
Короткодействующие анестетики
Среднегрудная
эпидуральная ане
стезия/аналгезия
Избегать применения дренажей
Избегать солевой
и водной перегрузки
Поддержание нор
мотермии
Послеоперационный
Среднегрудная эпидуральная
анестезия/аналгезия
Избегать назогастрального
зондирования
Профилактика тошноты
и рвоты
Избегать солевой и водной
перегрузки
Раннее удаление уретрального
катетера
Раннее интегральное питание
Неопиоидные анальгетики /
нестероидные противовоспа-
лительные средства (НПВС)
Ранняя активизация пациента
Стимуляция кишечника
Аудит осложнений и исходов
Рекомендуемая литература
. Анестезиология и интенсивная терапия : практ. рук. / под ред.
Б.Р. Гельфанда. 3е изд., испр. и доп. М.: Литтерра, 2013. 662 с.
. Гвиннут К. Клиническая анестезия : пер. с англ. / под ред. СВ.
Свиридова. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012.301 с.
. URL: http://www.erassociety.org/index.php/erascaresystem/eras
protocol
. Jenkins К., Baker A. Consent and anaesthetic risk // Anaesthesia.
2003. Vol. 58. P. 962984.
. Arbous M.S., Grobbee D.E., van KleefJ.W., de LangeJ.J. et al. Mortal-
ity associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk
factors // Anaesthesia. 2001 Dec. Vol. 56, N 12. P. 11411153.
Глава 2
Анестезия и контроль
болевого синдрома после
операции
Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко, А.В. Бабаянц, В.Г. Краснов,
Й.Ю. Лапшина
Многие хирургические болезни представляют серьёзную анестезиологическую проблему. Основное заболевание, приведшее
больного в хирургический стационар, редко ограничивается местными проявлениями патологического процесса, а сказывается
на деятельности основных систем организма. Во многих случаях
это сопровождается тяжёлыми расстройствами гемодинамики,
дыхания, кислотноосновного состояния (КОС), водноэлектро-
литного баланса, функции надпочечников, печени, почек и др. Если больному предстоит экстренное оперативное вмешательство,
необходимость неотложной хирургической операции не оставляет времени для обследования и полноценной подготовки больного к операции. На фоне функциональных и метаболических
сдвигов часто существенно меняется эффект используемых анестезиологом фармакологических средств, что обусловливает возможность ряда осложнений. Нередкое сочетание хирургического
заболевания с сопутствующей патологией, в особенности у больных пожилого возраста, усугубляет сложность задач, стоящих
перед анестезиологом и хирургом.
Выбор способа анестезии
При решении вопросов о показаниях к тому или иному виду
обезболивания анестезиолог сталкивается с необходимостью
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 37
оценки ряда факторов, существенно влияющих на его выбор.
К ним относятся:
• характер и объём предстоящего оперативного вмешательства;
• состояние больного;
• наличие тех или иных фармакологических средств и аппаратуры;
• навыки и квалификация анестезиолога;
• опыт и оперативная техника хирурга;
• пожелания хирурга и больного.
Кратко остановимся на каждом из них.
Объём и характер предстоящей операции. Каждое оперативное вмешательство или манипуляция предъявляет свои
специфические требования к анестезии. В соответствии с ними
любой способ интраоперационного обезболивания можно рассматривать как совокупность нескольких компонентов, которые
включают: сон, аналгезию, нейровегетативное торможение, мышечную релаксацию, управление вентиляцией, кровообращением и обменом.
Принцип индивидуализации обезболивания заключается
в возможности использования в зависимости от определённых
задач при конкретных оперативных вмешательствах методик
различной сложности. Анализ характера и объёма предстоящей
эперации позволяет решить, какие компоненты анестезии в данном случае необходимы, и на этом основании выбрать наиболее
целесообразный вид обезболивания.
Состояние больного. Совершенствование методов обезбо-
ливания, использование комбинированных способов анестезии
: минимальным расходом анестетиков в определённой степени
сгладили различия между отдельными препаратами. По сути дела
почти любое вмешательство практически у каждого больного
может быть осуществлено с применением в качестве основного анестетика любого наркотического средства. Это положение
справедливо и для релаксантов. Вместе с тем существуют больные, которые составляют отнюдь не малочисленное исключение. Прежде всего, в случаях тяжёлой сопутствующей патологии
я индивидуальной непереносимости тех или иных лекарственных
средств анестезиологу приходится решать вопрос о предпочтительном выборе того или иного препарата, учитывая особенности состояния больного и фармакологические свойства используемых во время анестезии средств. До сих пор шла речь
э разных вариантах общей анестезии, показания к которой уже
установлены. Однако при определённых обстоятельствах перед
анестезиологом стоит ещё более трудный вопрос — может ли во
эбще быть проведена общая анестезия в этом конкретном случае?
38 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
Еще больше книг на нашем telegram-канале
https://t.me/medknigi
Не лучше ли прибегнуть к местному обезболиванию? Кратко обсудим эту возможность.
Если острые воспалительные заболевания органов дыхания
следует рассматривать как абсолютное противопоказание к плановым операциям, то при экстренном характере вмешательства это
положение теряет свой абсолютный характер. Тем не менее про-
ведение общей анестезии у таких больных таит в себе опасность
обострения или углубления лёгочной патологии. Вот почему в тех
случаях, когда характер хирургической патологии это позволяет,
желательно более широко прибегать к местной анестезии.
Не менее сложен выбор обезболивания у больных с признаками поражения сердечнососудистой системы. Чем сильнее выражены симптомы недостаточности кровообращения, тем больше
оснований рекомендовать местное обезболивание в сочетании
с минимальным объёмом оперативного вмешательства. При этом
возможна также комбинация местной с внутривенной анестезией.
Естественно, что такой метод может быть применён только в том
случае, когда это позволяет характер операции. Необходимость
лапаротомии с широкой ревизией органов заставляет прибегнуть
к комбинированной эндотрахеальной анестезии. Осторожное
дозирование отдельных компонентов анестезии позволяет минимизировать риск периоперационных осложнений.
Всё изложенное полностью справедливо и для лиц, перенёсших в недавнем прошлом (до полугода) инфаркт миокарда, риск
операции и анестезии у которых очень высок, и для крайне тяжёлых больных с резкими и трудно поддающимися коррекции
расстройствами гемодинамики, обусловленными хирургическим
заболеванием (перитонит, непроходимость кишечника). В качестве разумной альтернативы можно рекомендовать для проведения обезболивания в таких случаях комбинированную анестезию
на основе кетамина.
При обсуждении показаний и выбора анестезии у больных
с сопутствующими заболеваниями органов дыхания и кровообращения, нарушениями метаболизма, расстройством функции
печени и почек следует помнить о возможности использования
эпидуральной и спинальной анестезии. Она особенно показана
при операциях на нижнем этаже брюшной полости. Для обеспечения сна или седативного эффекта одновременно вводят
бензодиазепины или пропофол. При крупных оперативных
вмешательствах, особенно на органах верхнего этажа брюшной
полости, эпидуральную анестезию целесообразно сочетать с эн
дотрахеальным наркозом. В такой комбинации она успешно обеспечивает анальгетический компонент анестезии. При этом дозы наркотического анальгетика и мышечного релаксанта можно
уменьшить.
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 39
Естественно, что при этом необходимо учитывать известные
противопоказания к применению эпидуральной анестезии (инфицирование области пункции, нарушения свёртывания крови
и проводимая антикоагулянтная терапия, выраженная гипотен
зия и явления шока, септицемия, сопутствующие острые неврологические заболевания и др.).
Прочие факторы, влияющие на выбор анестезии. Необ-
ходимость понимания фармакодинамики анестетиков, релаксантов и других используемых препаратов особенно важна в связи
с тем, что в распоряжении анестезиолога не всегда имеется пол-
ный набор всех применяемых в настоящее время средств. В этих
условиях на первый план выступают опыт и квалификации ане-
стезиолога, позволяющие избрать наиболее щадящие методы.
С другой стороны, из всех средств, которые теоретически имеют
какиелибо преимущества, целесообразно использовать лишь те,
которые хорошо знакомы анестезиологу. Не должен вызывать
сомнений тот факт, что применение метода и фармакологиче-
ских средств, которыми анестезиолог хорошо владеет, окажет-
ся более безопасным и вызовет меньше вредных последствий,
чем результаты неквалифицированного использования самого
современного способа и идеального для данного больного фар-
макологического препарата.
При выборе способа интраоперационного обезболивания следует учитывать пожелания хирурга и больного, но более важным
является решение анестезиолога о том, что в данном конкретном
случае будет более безопасным и оптимальным. Старый принцип — «анестезия не должна быть сложнее операции» — полностью сохраняет своё значение и сегодня.
Методы анестезии
Общая анестезия включает в себя внутривенную анестезию
с сохранённым спонтанным дыханием больного и комбинирован-
ную эндотрахеалъную анестезию.
Главный недостаток внутривенной анестезии с сохранённым
спонтанным дыханием — незащищённость верхних дыхательных путей (аспирация, обструкция). Такой вариант анестезии
подходит для непродолжительных оперативных вмешательств
с малой или средней степенью операционной травмы. Комбинированная эндотрахеальная анестезия — наиболее часто используемая методика. Её преимущества включают защиту дыхательных путей, обеспечение адекватной лёгочной вентиляции
и быструю индукцию анестезии с контролируемой глубиной
и длительностью.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025