Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
50 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
Еще больше книг на нашем telegram-канале
https://t.me/medknigi
никам — в 5 раз ниже, чем у морфина, и в 2 — выше активности
кодеина).
После внутривенного введения трамадола болеутоляющее
действие развивается через 510 мин, Т 2 составляет около 6 ч.
При энтеральном введении трамадол быстро всасывается, аналге
зия в этом случае наступает через 3040 мин и не снижается в течение 9 ч, при приёме капель действие развивается значительно
быстрее. В обоих случаях используют трамадол в дозах 100200 мг
на 70 кг массы тела, что обеспечивает создание в крови аналь
гетической концентрации — 100 нг/мл и более. На фоне приёма
трамадола отмечают стабильность параметров кровообращения.
В отличие от других опиоидов, в эквианальгетических дозах
трамадол не вызывает запора. Однако препарат не лишён побочных эффектов — возможно развитие тошноты и рвоты, а также
угнетение дыхания, хотя и реже, чем при использовании других
опиоидов. Помимо применения трамадола в качестве анальгетика, его используют для купирования мышечного тремора в ближайшем постнаркозном и послеоперационном периодах.
Буторфан (буторфанолатартрат*, стадол*) — агонистантаго
нист, синтетический анальгетик класса налорфинциклазоцина.
Для в/в и в/м введения применяют в дозе 2 мг; продолжительность действия 34 ч. Анальгетическая активность препарата
в 57 раз выше морфина. Анальгетический эффект буторфанола
опосредуется путём взаимодействия с цопиоидными рецепторами, поэтому препарат оказывает незначительное депрессивное
влияние на функцию дыхания. К положительным сторонам препарата относятся: низкий наркогенный потенциал, отсутствие
влияния на моторику ЖКТ и тонус сфинктеров. К отрицательным — неблагоприятное воздействие на гемодинамику (увеличение сердечного индекса, ДЛА, лёгочное сосудистое сопротивление) и вероятность развития дисфории.
Налбуфин (налбуфина гидрохлорид*, нубаин*5) — агонист
антагонист опиоидных рецепторов. Анальгетическая активность налбуфина по сравнению с морфином составляет 0,51,
т. е. 10 мг налбуфина эквивалентны такой же дозе морфина. Налбуфин обладает крайне низкой степенью развития привыкания
и минимальным влиянием на гемодинамику. Препарат вызывает
незначительное угнетение дыхания, не имеющее клинического
значения. Для налбуфина характерно наличие эффекта «потолка»
в отношении анальгетической активности и влияния на дыхание — повышение дозы налбуфина не усиливает аналгезию и депрессию дыхания («потолок» составляет около 30 мг на 70 кг).
Традиционное внутримышечное введение опиоидов — наиболее
часто используемый метод аналгезии в послеоперационном периоде. Как правило, для этого используются морфин, тримеперидин
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 51
(промедол*) и кодеин + морфин + носкапин + папаверин + тебаин
(омнопон*, пантопон*').
К плюсам традиционной аналгезии относятся: лёгкость применения, дешевизна метода, а также постепенное развитие побочных эффектов, что даёт больше возможностей борьбы с ними.
Однако эта методика часто приводит к неадекватному обезболиванию (более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное
качество послеоперационной аналгезии). Причины этого кроют-
ся в том, что вводятся фиксированные дозы, без учёта фармако-
логической вариабельности; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, т. е. тогда, когда уже произошёл
«прорыв» боли. Немаловажным моментом является также то,
что при внутримышечном пути введения начало обезболивания — замедленное.
Внутривенное введение опиоидов (болюс, продолжительная
инфузия, контролируемое пациентом обезболивание). Болюсное
введение — наиболее быстрый способ достижения аналгезии.
Этот метод применяют для аналгезии пациентов, находящихся
на ИВЛ в условиях отделения интенсивной терапии. Угнетение
дыхания в такой ситуации является преимуществом.
Контролируемое пациентом обезболивание — метод, исполь-
зующий быстрый анальгетический эффект болюсного введения.
Пациент определяет скорость в/в введения препарата, обеспечивая тем самым контроль с обратной связью. Прибор для контро-
лируемого пациентом обезболивания включает точный инфузи
онный насос и контролируемое устройство «пациент — прибор».
Для ограничения устанавливаемой дозы, количества доз, которые
могут быть введены, а также интервала между дозами предусмотрено специальное устройство безопасности. При контролируе-
мом пациентом обезболивании устранение боли обеспечивается
лучше, чем при обычном методе периодического внутримышеч-
ного введении анальгетика.
Парацетамол блокирует ЦОГ1 и ЦОГ2, действуя преимущественно в центральной нервной системе (ЦНС), влияя на центры
боли и терморегуляции. В периферических тканях клеточные пе
роксидазы нейтрализуют действие парацетамола на ЦОГ, в связи
с этим препарат не оказывает противовоспалительного действия
и не имеет негативного влияния на слизистую оболочку ЖКТ.
Максимальная суточная доза до 60 мг/кг. Внутривенная форма парацетамола (перфалган*) содержит 1000 мг препарата, может быть
применена с интервалами не менее 4 ч. Следует помнить о возможности токсического воздействия парацетамола на печень, особенно в комбинации с другими гепатотоксичными препаратами.
Нефопам (АкупанБиокодекс*) — анальгетик центрального
действия, который ингибирует обратный захват дофамина, серо
52 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
тонина и норадреналина. Может быть применён в послеопераци-
онном периоде в виде в/м инъекций или внутривенной инфузии.
Разовая доза — 20 мг, при необходимости введение повторяют
каждые 4 ч. Максимальная суточная доза — 120 мг. Препарат
может провоцировать атропиноподобные реакции, поэтому
противопоказан его приём одновременно с симпатомиметиками
и мхолиноблокаторами.
Длительная эпидуральная аналгезия — эффективный метод ку-
пирования острой боли после операции, с низким риском разви-
тия побочных эффектов и высокой степенью удовлетворенности
пациентов качеством обезболивания. Эта методика абсолютно
показана пациентам с высоким риском развития сердечнолёгочных осложнений после торакальных, ортопедических, абдоминальных операций. Однако существуют и недостатки продлённой
эпидуральной инфузии. Если очаги болевой импульсации значительно удалены друг от друга, трудно провести полноценное
обезболивание. Возможно обеспечение аналгезии на протяжении
57 дерматомов, в проекции которых находится кончик эпиду
рального катетера.
Местные анестетики, такие как лидокаин и бупивакаин, высокоэффективны для достижения и поддержания адекватной аналгезии. Применение лидокаина ограничено коротким периодом
действия, высокой вероятностью развития тахифилаксии и появления симптомов общей интоксикации, выраженным моторным блоком. Отличительные особенности бупивакаина при эпи
дуральном введении — большая продолжительность действия
и относительно дифференцированное выключение сенсорных
волокон при сохранении моторной функции. Была установлена
высокая кардиотоксичность бупивакаина, связанная с его высокой липофильностью и высоким сродством к натриевым каналам
миокарда, а также выявлена отрицательная инотропная активность вследствие вмешательства бупивакаина во внутриклеточные токи кальция и негативное действие на синтез аденозинтри
фосфорной кислоты в митохондриях.
Ропивакаина гидрохлоридр — обладает меньшей токсичностью и большей продолжительностью действия, чем бупивакаин. При использовании равных концентраций и доз ропивакаин
вызывает меньшую моторную блокаду, чем бупивакаин, при одинаковой эффективности аналгезии. Способность ропивакаина
вызывать дифференцированный блок определила его клиническое преимущество над бупивакаином для эпидуральной инфу-
зии в послеоперационном периоде. Ропивакаин в концентрации
2 мг/мл, вводимый со скоростью 812 мл/ч, позволяет обеспе-
чить оптимальный баланс между адекватной аналгезией и минимальным моторным блоком.
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 53
В целях улучшения качества послеоперационного обезболивания без увеличения частоты побочных эффектов к местным
анестетикам добавляют опиатные и опиоидные анальгетики.
Гидрофильные опиоиды (морфин) при эпидуральном введении характеризуются медленным развитием анальгетического
эффекта (2090 мин), но значительной его продолжительностью
(до 24 ч). Это обусловлено медленной диффузией опиоидов через
твёрдую мозговую оболочку в спинномозговую жидкость с последующим распространением в краниальном направлении. Таким
образом, эпидуральное введение морфина на поясничном уровне
способно обеспечить адекватную аналгезию даже после операций на органах грудной клетки. Использование липофильных
опиоидов (фентанил) требует установки эпидурального катетера
соответственно сегментарному уровню повреждения.
Кроме того, используют различные комбинации местных
анестетиков и опиоидов в малых дозах с целью достижения си
нергистического анальгетического эффекта. Считается, что ма-
лые дозы местных анестетиков облегчают связывание опиоидов
с рецепторами, потенцируют их действие на пресинаптические
кальциевые каналы за счёт снижения проводимости Сволокон
задних корешков воротной зоны. Данная комбинация эффективна у пациентов, толерантных к опиоидным анальгетикам. Наиболее часто комбинируют 0,125% бупивакаин или 0,2% ропивакаин
с морфином, фентанилом, меперидином*».
Осложнения длительной эпидуральной анестезии могут быть
связаны с побочными эффектами используемых препаратов,
например кожный зуд и тошнота при использовании опиоидов,
а также моторный блок или гипотензия при применении местных
анестетиков. Осложнения эпидуральной аналгезии редки, однако могут стать катастрофическими. Крайне редко наблюдаются
признаки раздражения мозговых оболочек по типу асептического менингита (0,07%), самостоятельно купирующиеся после
удаления эпидурального катетера. Одним из наиболее грозных
осложнений ДЭА является образование эпидуральной гематомы
с компрессией спинного мозга и развитием параплегии. Факторами, предрасполагающими к развитию данного осложнения,
служат: травматичная пункция и катетеризация эпидурального
пространства, исходные нарушения гемостаза и антикоагулянт
ная терапия. Перед эпидуральной пункцией необходимо соблюдать 12часовой интервал после введения профилактической
дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и 24часовой — по-
сле введения лечебной дозы НМГ. Инфекционные осложнения
редки — от 2:13000 до 2:2000 пациентов. Случаи развития этих
осложнений связаны с более длительным временем стояния эпидурального катетера, чем в среднем в популяции, или с наличием
54 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
у пациента дисфункции иммунной системы (злокачественные
новообразования, диабет, политравма, ХНЗЛ).
Нестероидные противовоспалительные средства
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
следует рассматривать как одно из наиболее перспективных
и действенных патогенетических средств защиты периферических ноцицепторов. Механизм действия этих препаратов связан
с ингибированием синтеза простагландинов, сенсибилизирующих периферические болевые рецепторы.
По сравнению с опиоидами их основные преимущества — минимальное влияние на состояние систем кровообращения и дыхания, моторику ЖКТ, тонус сфинктеров, отсутствие наркогенного
потенциала. Принципиальный механизм противовоспалительного
действия НПВС обусловлен подавлением активности циклоок
сигеназы — ключевого фермента синтеза простагландинов. Наиболее эффективны неселективные ингибиторы циклооксигеназы.
Среди неселективных НПВС наибольший интерес представляет кетопрофен. Препарат характеризуется быстрым и мощным
анальгетическим эффектом, а потому находит оправданное применение в хирургической практике при подготовке к операции
и в послеоперационном периоде. Разовая доза составляет 100 мг,
суточная доза препарата — 300 мг.
Кетопрофен отличается коротким периодом полувыведения
(1,52 ч), исключающим кумуляцию. Кетопрофен не оказывает
угнетающего воздействия на кроветворение.
Ингибиторы протеаз
Ноцицепция включает в себя ряд физиологических процессов: трансдукцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию. Транс
дукция сопровождается выбросом в кровь большого количества
медиаторов боли, среди которых основными являются кинин
калликреиновый и простагландиновый каскады. Ингибиторы
протеаз [апротинин (контрикал*, гордокс*)], подавляя избыточную активность этих каскадов, тормозят формирование боли
на уровне трансдукции.
Центральные аадренопозитивные препараты
Трансмиссия и модуляция боли зависит от соотношения синтеза нейротрансмиттеров, облегчающих и тормозящих проведение
боли. Среди последних ведущую роль играет норадреналин —
нейротрансмиттер собственной антиноцицептивной системы.
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 55
Клонидин (клофелин*), стимулируя центральные о^ и в большей степени а2адренорецепторы, тормозит проведение боли
на сегментарном уровне, воздействуя на процессы трансдукции
и модуляции боли.
Вспомогательные лекарственные средства
Бензодиазепины [бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (фе
назепам*), мидазолам (дормикум*) и др.] в комбинации с рядом
других лекарственных средств способны внести вклад в проблему
терапии болевого синдрома, воздействуя на психический компонент болевого синдрома.
Существует концепция предупреждающей аналгезии, которая
основана на том, что обезболивание, предвосхищающее болевое
воздействие, предупреждает (частично или полностью) последующую боль. Глубокая соматическая боль способна вызвать дли-
тельные изменения возбудимости спинного мозга; в этом случае
для обезболивания необходимы большие дозы опиоидов. Из-
менения в ноцицептивной системе могут быть предупреждены
назначением анальгетиков до хирургического вмешательства.
Предупреждающая аналгезия способна предотвратить гипервозбудимость ЦНС, снижая потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде. Для предупреждающей аналгезии используются различные методики, одной из которых является
введение нестероидного противовоспалительного средства
ещё до основного болевого воздействия, т. е. до начала хирургического вмешательства. При проведении регионарной анестезии
нестероидный противовоспалительный препарат должен вводиться до начала манипуляций, связанных с проведением этого
вида анестезиологического пособия.
Концепция сбалансированной аналгезии аналогична концепции
сбалансированной анестезии. Для послеоперационной аналгезии можно использовать комбинацию препаратов, действующих
на разные участки передачи боли: на периферии, на соматические
и симпатические нервы, на уровне спинного и головного мозга.
Преимущество такого подхода в том, что комбинация препаратов обеспечивает отличную аналгезию, а дозу каждого из них
можно уменьшить. Передача боли может блокироваться на следующих этапах:
• подавление механизмов периферических ноцицепторов
с помощью НПВС;
• блокада афферентной нейрональной передачи посредством
регионарного блока;
• воздействие на уровне как спинного мозга, так и высших
центров системно вводимых опиоидов.
56 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
Естественно, что методика сбалансированной аналгезии показана при обширных хирургических вмешательствах. Её применение не требуется после небольших операций, когда достаточно
предупреждающей аналгезии нестероидным противовоспали-
тельным средством и использования его же в послеоперационном
периоде.
Рекомендуемая литература
1.
Анестезиология / под ред. Р. Шефнера, М. Эберхардта; пер. с нем.
под ред. О.А. Долиной. М.: ГЭОТАРМедиа, 2009.864 с.
2.
Атлас по анестезиологии / Н. Рёвер, X. Тиль ; пер с нем. М: МЕД
прессинформ, 2009. 392 с.
3. Послеоперационная боль : руководство : пер с англ. / под ред
Ф. Майкла Ферранте, Т.Р. Вейд Бонкора. М.: Медицина, 1998.
640 с.
4. Анестезиология. Как избежать ошибок / под ред. К. Маркуччи,
Н.А. Коэна, Д.Г. Метро, Д.Р. Кирша ; пер с англ. под ред. В.М.
Мизикова. М.: ГЭОТАРМедиа, 2011.1072 с.
лава 3
Профилактика
послеоперационных
осложнений и интенсивная
герапия после операции
Б.Р. Гельфанд, О.В. Игнатенко, А.И. Ярошецкш, Д.Н. Процент
Профилактика послеоперационных осложнений
Послеоперационные осложнения — это вновь возникшие патологические состояния, не являющиеся продолжением основного заболевания и не характерные для нормального течения
послеоперационного периода. Различают общие, или неспецифические, осложнения, характерные для любых видов оперативных
вмешательств, и специфические, связанные с областью оперативного вмешательства и/или сопутствующими заболеваниями.
Общие послеоперационные осложнения (лихорадка, ателектазы,
венозный тромбоз и ТЭЛА, раневые инфекции) развиваются,
как правило, в первые 2472 ч, однако не исключены и более
поздние сроки их возникновения.
Ранние послеоперационные осложнения:
• кровотечение;
• острая дыхательная недостаточность.
Отсроченные послеоперационные осложнения:
• послеоперационная тошнота и рвота;
• лихорадка;
• венозный тромбоз и ТЭЛА;
•
стрессповреждения верхнего отдела ЖКТ;
58 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
•
инфекционные осложнения (раневая инфекция, пневмония,
инфекция мочевыводящих путей);
• эвентрация, несостоятельность анастомозов;
• кишечная непроходимость (спаечная, паралитическая).
Кровотечение
Причины:
• неэффективный хирургический гемостаз;
• коагулопатия потребления;
• передозировка антикоагулянтов.
Профилактика:
• контроль назначения антикоагулянтов;
• пред и послеоперационный мониторинг коагулограммы и/
или тромбоэластограммы, количества тромбоцитов.
Действия:
1) обеспечить мониторинг уровня гемоглобина, коагулограм-
мы (тромбоэластограммы), количества тромбоцитов;
2) обеспечить внутривенный доступ (при шоке установка кате-
тера магистральной вены), начать инфузионную терапию;
3) заказать компоненты крови (одногруппную эритроцитар
ную взвесь и свежезамороженную плазму);
4) при передозировке гепарина вводить протамин;
5) при коагулопатии потребления трансфузия свежезаморо-
женной плазмы и тромбоцитарной массы;
6) рассмотреть вопрос о целесообразности хирургическогс
гемостаза.
Отдалённые кровотечения часто связаны с аррозией сосудо!
при развитии инфекционных осложнений или пролежней вследствие длительного стояния дренажей. В таком случае зачастук
требуется хирургическое пособие.
Острая дыхательная недостаточность
Респираторные расстройства развиваются после болыыиэ
и длительных хирургических вмешательств, сопровождаемы?
анестезией с протезированием внешнего дыхания.
Клиническая картина: тахипноэ (более 2224 дыхательны?
движений в минуту), цианоз (акроцианоз), нередко тахикардия
(более 110 ЧСС в минуту), снижение сатурации (Sp02) менее 95°А
на воздухе.
Причины:
• базальные ателектазы;
• аспирация;
• острый респираторный дистресссиндром.
Глава 3 • Профилактика послеоперационных осложнений... 59
Еще больше книг на нашем telegram-канале
https://t.me/medknigi
Ателектазы
Профилактика:
• поддержание свободной проходимости дыхательных путей;
• обеспечение эффективной вентиляции;
• ранняя активизация больного в послеоперационном периоде
(конкретные сроки устанавливают для каждого пациента
индивидуально);
• дыхательная гимнастика, побудительная спирометрия;
• перкуссионный массаж грудной клетки;
• физиотерапия;
• частая смена положения у лежачих больных.
Аспирация
Предположить наличие синдрома полного желудка можно при:
• приёме пищи или жидкости менее чем за 6 ч до операции;
• развитии острого живота (включая аппендицит);
• рефлюксэзофагите и/или ожоге пищевода;
•
нарушении функции ЦНС;
• нарушении проходимости ЖКТ (пептические язвы, стеноз
привратника, желудочнокишечные кровотечения);
• нарушении эвакуаторной функции желудка, связанной
с применением лекарственных препаратов (в том числе наркотических анальгетиков);
• кардиоспазме III—IV степени;
• нарушении глотательного рефлекса;
• дивертикуле пищевода или глотки;
• СД (декомпенсация).
А также:
• у беременных в последний триместр беременности и родильниц непосредственно после родов;
• после недавней травмы.
Профилактика аспирации:
• адекватное дренирование желудка, при необходимости —
кишечника;
• устранение тошноты и рвоты в послеоперационном периоде;
• безопасное положение больного (возвышенное положение
головного конца кровати на 45%);
• своевременная стимуляция моторики (метоклопрамид).
Острый респираторный дистресссиндром
Острый респираторный дистресссиндром в послеопераци
нном периоде у больных без исходной дыхательной недоста
эчности встречается редко. Группу риска составляют больные
осле экстренных оперативных вмешательств, больные с сепси
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025