Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
60 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
сом, тяжёлой травмой, больные с массивной кровопотерей и ге
мотрансфузией.
Острый респираторный дистресссиндром всегда требует интенсивной терапии с применением ИВЛ с положительным давлением конца выдоха.
Послеоперационная тошнота и рвота
Предрасполагающие факторы, связанные с пациентом:
• женский пол;
• беременность;
• дети;
• хирургическая операция в дни менструации и овуляции;
• послеоперационная тошнота и рвота в анамнезе;
• укачивание в транспорте в анамнезе;
•
парез ЖКТ;
• предоперационное беспокойство.
Предрасполагающие факторы, связанные с хирургическим вме-
шательством:
• ингаляционные анестетики, опиоиды, кетамин, этомидат,
антихолинэстеразные препараты;
• лапароскопическая гинекологическая хирургия;
• экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия;
• аборт;
• хирургия головы и шеи;
• гастроинтестинальная хирургия;
• хирургия уха.
Частота развития послеоперационной тошноты и рвоты
уменьшается при уменьшении времени операции.
Предрасполагающие факторы, связанные с послеоперационным
периодом:
• боль;
• головокружение;
• изменение положения;
• гипотензия;
• введение опиоидов;
•
ранняя выписка;
• ранний приём жидкости и пищи.
Возможные последствия рвоты в послеоперационном периоде:
• аспирация;
• асфиксия;
• попадание микрофлоры желудка в дыхательные пути;
• нарушение гемодинамики (аритмия, рефлекторная остановка сердца, артериальная гипотензия);
Глава 3 • Профилактика послеоперационных осложнений... 61
• повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления;
• расхождение швов операционной раны;
• кровотечение;
• дегидратация и нарушения электролитного баланса;
.• невозможность перорального приёма лекарств;
• истощение;
• увеличение длительности постельного режима.
Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты:
• неспецифичного действия:
О бензодиазепины (могут оказывать противорвотное дей-
ствие, обусловленное седативными свойствами);
<$ антигистаминные препараты;
<> бутерофеноны (дроперидол в дозе 10 мкг/кг);
• специфичного действия:
о» метоклопрамид (менее эффективен, чем дроперидол);
о 5НТЗблокаторы (ондансетрон, трописетрон, доласе
трон«°, гранисетрон).
Лихорадка
Субфебрильная лихорадка (<38 °С) до 23 сут может сопровождать любой послеоперационный период и зачастую не требует вмешательств.
Причины:
• повреждение и некроз тканей в области оперативного вмешательства;
• гематомы.
Стойкая фебрильная лихорадка (>38 °С) более 3 сут.
Причины:
•
инфекционные осложнения;
• пневмония;
•
раневая инфекция;
• специфические инфекции, связанные с областью операции (холангит, панкреатит, абсцессы брюшной полости
и
др.);
•
катетерассоциированная инфекция;
• инфекция мочевыводящих путей;
• тромбофлебит поверхностных вен и ТГВ нижних конечностей:
• реакция на гемотрансфузию;
• реакция на лекарственный препарат.
Профилактика заключается в раннем распознавании инфекционных осложнений и неблагоприятных реакций на проводимую терапию, их лечении.
62 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
Венозные тромбоэмболические осложнения
(табл. 3.13.3)
Таблица 3.1. Риск развития тромбоза глубоких вен после различных хирургических вмешательств (в порядке уменьшения частоты)
Протезирование тазобедренного сустава.
Ампутация бедра.
Протезирование коленного сустава.
Остеосинтез бедра.
Вмешательства при злокачественных опухолях брюшной
полости.
Чреспузырная аденомэктомия.
Общая абдоминальная хирургия.
Аортоподвздошная реконструкция.
Гинекологические вмешательства.
Трансплантация почки.
Торакальная хирургия (кроме вмешательств на сердце).
Нейрохирургия.
Бедренноподколенноешунтирование.
Открытая менискэктомия
6065%
2025%
Факторы риска ТГВ и ТЭЛА:
• ТЭЛА, ТГВ в анамнезе;
• варикозные вены;
• онкологические заболевания;
• характер и длительность операции;
• послеоперационные осложнения;
• общая анестезия;
• возраст старше 40 лет;
• ожирение;
• дегидратация/полицитемия;
• инфекция/сепсис;
• лечение эстрогенами;
• недостаточность кровообращения;
• дыхательная недостаточность;
• постельный режим;
• травма;
• послеродовой период;
• тромбофилии.
Общие меры профилактики: обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства — 2729%),
применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторнои недостаточности.
Глава 3 • Профилактика послеоперационных осложнений... 63
Таблица 3.2. Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболи-
ческих осложнений (по Samama С. и Samama M., 1999, в модификации)
Риск
Низкий
(IA)
Умеренный
(IB,
1С,
ПА,
ИВ)
Высокий
(НС, IIIA.
IIIB, НЮ)
Факторы риска
Связанные с операцией
1. Неосложнённые вмешательства
продолжительностью до 45 мин
(например: аппендэктомия,
грыжесечение, роды, аборт,
трансуретральная аденомэктомия
и др.)
II. Большие вмешательства
(например: холецистзктомия,
резекция желудка или кишечника, осложнённая аппендэктомия,
кесарево сечение, ампутация
матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени
и ДР)
III. Расширенные вмешательства (например: гастрэктомия,
панкреатэктомия, колэктомия,
экстирпация матки, остеосинтез
бедра, ампутация бедра,
протезирование суставов
и др.)
Связанные
с состоянием больного
А. Отсутствуют
В. Возраст более 40 лет.
Варикозные вены.
Прием эстрогенов.
Недостаточность кровообращения.
Постельный режим
более 4 дней.
Инфекция.
Ожирение.
Послеродовой период
С. Онкологические заболевания.
ТГВ и ТЭЛА в анамнезе.
Паралич нижних конечностей.
Тромбофилии
Таблица 3.3. Частота венозных тромбоэмболических осложнений у различных групп больных (по Salzman Е. и Hirsh J., 1982)
Степени
риска
Высокая
Умеренная
Низкая
* Подколеннобедренный и илиокавальный сегменты.
Частота осложнений (по данным объективных тестов)
Тромбоз вен
голени, %
4080
1040
<10
Тромбоз
проксимальных
вен*, %
1030
210
<1
Смертельная
лёгочная
эмболия, %
15
0,10,7
<0,01
64 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ, представлены инфузионными средами (кристал
лоилы, коллоиды), дезагрегантами [в основном ацетилсалициловая кислота (аспирин*)], обычным нефракционированным
гепарином (НФГ) и НМГ, а также непрямыми антикоагулянтами.
Анестезиологическое пособие играет определённую роль.
Имея в виду послеоперационные тромбоэмболические осложнения, предпочтительнее использование регионарной (спинальной
или эпидуральной) анестезии. Так, у пациентов с остеосинтезом
бедра её применение в 4 раза снижает опасность развития ТГВ
по сравнению с комбинированным эндотрахеальным наркозом.
Сокращение длительности постельного режима после
различных хирургических вмешательств — один из действенных способов предотвращения венозного застоя. С этих позиций
анестезиологическое обеспечение операций и характер самого
вмешательства должны предусматривать возможность активизации пациента уже спустя несколько часов после его завершения.
У этой категории пациентов может быть целесообразно применение эластической компрессии нижних конечностей. При длительной иммобилизации пациента (особенно если антикоагулянты
противопоказаны) следует применять длительную перемежающуюся пневмокомпрессию (табл. 3.4).
Таблица 3.4. Способы профилактики венозных тромбоэмболических
осложнений
Степени риска
Низкая
Умеренная
Высокая
Особые случаи
Ранняя активизация больных*.
Эластическая компрессия нижних конечностей*
НМГ [например, эноксапарин натрия (клексан*) 20 мг]
1 раз в день п/к, или НФГ 5000 ЕД 23 раза в день п/к,
или длительная прерывистая пневмокомпрессия ног
НМГ [например, эноксапарин натрия (клексан*) 40 мг]
1 раз в день п/к или НФГ 50007500 ЕД 3^ раза в день
п/к + методы ускорения венозного кровотока
Лечебные дозы НМГ или НФГ + парциальная окклюзия
нижней полой вены (НПВ) (имплантация кавафильтра,
пликация НПВ)
Способы профилактики
'Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов.
У всех больных с умеренным риском необходимо профилакти-
ческое применение прямых антикоагулянтов. Традиционным яв
Глава 3 • Профилактика послеоперационных осложнений... 65
ляется п/к введение низких доз (5000 ЕД 23 раза в день) обычного НФГ. В настоящее время в международной клинической
практике предпочтение отдается НМГ, так как многочисленные
исследования показали, что они оказывают хорошее профилактическое действие, применять их удобнее, а число геморрагических
осложнений ниже.
При умеренном риске широко используют малые дозы НМГ:
20 мг (0,2 мл) эноксапарина натрия (клексан*) 1 раз в сутки
под кожу живота, либо 2500 ME далтепарина натрия (фрагмин*)
1 раз в сутки, либо 0,3 мл надропарина кальция (фраксипарина*)
1 раз в сутки. Введение НМГ начинают до операции и продолжают в течение 710 дней до полной мобилизации больного. Ин
гибирующая активность в отношении Хафактора эноксапарина
натрия (клексан*) продолжается в течение 24 ч после однократной инъекции, у далтепарина натрия (фрагмин*) и надропарина
кальция (фраксипарина*) — 17 ч. Альтернативной рекоменда-
цией у больных умеренного риска может быть перемежающаяся
пневматическая компрессия, которую нужно начинать на операционном столе и продолжать постоянно до исчезновения необходимости постельного режима.
Сочетание фармакологической профилактики и эласти-
ческой компрессии ещё больше снижает частоту венозного
тромбоза у больных в этой группе риска. Эта комбинация осо-
бенно целесообразна у пациентов с варикозным расширением
вен нижних конечностей.
Всем больным с высоким риском в обязательном порядке
должна проводиться профилактика. При этом дозировку антикоагулянтов следует увеличить. Рекомендуемые дозы НФГ — не ме-
нее 5000 ЕД 3 раза в сутки или дозы, подобранные под контролем
АЧТВ, причём этот показатель должен повышаться в 1,52 раза.
Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает
частоту геморрагических осложнений.
Дозы НМГ также требуют увеличения. Эноксапарин натрия
(клексан*) вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, далтепарин натрия (фрагмин*) — по 5000 ME 2 раза в сутки, надропарин кальция (фраксипарина*) — 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл/сут
(при массе тела пациента более 70 кг) под кожу живота. При этом
контроль АЧТВ не требуется. Профилактическое назначение антикоагулянтов у этой категории больных следует сочетать с механическими мерами ускорения венозного кровотока в нижних
конечностях (например, перемежающейся пневмокомпрессией).
Профилактику следует начинать до операции во всех группах
риска, так как примерно в половине случаев ТГВ начинает формироваться уже на операционном столе. Первая доза НФГ должна быть введена за 2 ч до начала хирургического вмешательства.
66 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
НМГ больным из группы умеренного риска также вводят за 2 ч
до операции. При высоком риске развития тромбоза (например,
у ортопедических больных) НМГ в более высокой дозе вводят
за 12 ч до операции.
В ургентной хирургии, а также в случаях опасности значительного интраоперационного кровотечения гепаринотерапия может
быть начата после завершения хирургического вмешательства,
но не позже чем через 12 ч. В этом случае необходимо применять
более высокие дозы НМГ.
Сочетание спинальной или эпидуральной анестезии с профилактическим назначением НМГ является, видимо, одним
из наиболее эффективных способов предотвращения послеопе-
рационных тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем оно
несёт в себе определённую опасность развития эпидуральной
гематомы. Вот почему в таких случаях необходимо соблюдать
определённые правила:
• спинальная или эпидуральная пункция возможна только через 1012 ч после начальной профилактической дозы НМГ;
• необходимо удалить, если возможно, эпидуральный катетер
перед началом введения антикоагулянтов;
• если катетер остаётся на месте, его удаляют через 1012 ч
после последней дозы НМГ и за 2 ч до следующей;
• следует отложить применение антикоагулянтов при травматичной спинальной/эпидуральной пункции;
• необходимо соблюдать осторожность при применении нестероидных противовоспалительных средств на фоне использования НМГ и регионарной анестезии (рекомендации
Управления по санитарному надзору за качеством пищевых
продуктов и медикаментов США).
Профилактически антикоагулянты после операции должны
назначаться в течение не менее 710 дней, их введение необходимо вплоть до полной мобилизации пациента. В ряде случаев
(после онкологических вмешательств, остеосинтеза и ортопедических операций) риск развития тромбозов сохраняется до 35
дней. Профилактическое введение НФГ и НМГ отменяют без назначения непрямых антикоагулянтов.
Необходимость длительной (в течение нескольких месяцев)
фармакологической профилактики может потребовать использования непрямых антикоагулянтов [варфарин, аценокумарол
(синкумар*) или фениндион (фенилин*)]. Их применение в ближайшем послеоперационном периоде не оправдано изза недостаточной эффективности фиксированных малых доз и высокой
частоты геморрагических осложнений при лечебной дозировке
(MHO — 22,5). В то же время подобный режим антикоагулянт
ной профилактики вполне осуществим в отдалённом послеопера
Глава 3 • Профилактика послеоперационных осложнений... 67
ционном периоде. Доказана клиническая эффективность продолжительного применения (до 3035 дней) эноксапарина натрия
при артропластике тазобедренного сустава.
Использование малых доз ацетилсалициловой кислоты (аспирин*) в качестве дезагреганта является эффективной мерой
предотвращения артериального ретромбоза. В отношении ТГВ
профилактический эффект его также зарегистрирован, однако
он существенно уступает таковому при использовании антикоагулянтов и даже эластической компрессии.
Больные с высоким риском кровотечений, как вследствие
нарушений свёртывания крови, так и изза специфических хирургических процедур, должны получать механические методы
профилактики.
Стрессповреждения желудочнокишечного тракта
Таблица 3.5. Факторы риска желудочнокишечных кровотечений у боль-
ных в критическом состоянии (Cook D.J., 1994)
Повреждающий фактор
одн
Коагулопатия
Гипотензия
Сепсис
Печёночная недостаточность
Почечная недостаточность
Назогастральная интубация
Лечение глюкокортикоидами
Относительный риск (RR)
15,6
4,3
3,7
2,0
1,6
1,6
1,0
1,5
Решение вопроса о выборе средств и продолжительности
профилактики синдрома острого повреждения верхнего отдела
ЖКТ базируется на комплексном анализе клинической ситуации.
При этом следует учитывать следующее (табл. 3.5).
• Факторы риска и их значимость для больных, находящихся
в ОРИТ. Особое значение в качестве этиопатогенетических
факторов развития острого повреждения верхнего отдела
ЖКТ имеют следующие: острая дыхательная недостаточность, коагулопатия, артериальная гипотензия любого ге
неза, сепсис (особенно тяжёлый). При ведении больных
с ожоговой травмой особое значение имеет площадь ожога
более 30%. Наличие этих нарушений является категорическим показанием для немедленного назначения средств профилактики стрессповреждений.
68 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
• Возраст больного. Учитывая возрастные изменения сер-
дечнососудистой системы, возраст старше 65 лет может
служить противопоказанием для применения блокаторов
Н2рецепторов, которые обладают отрицательным инотроп
ньш и хронотропным действием.
• Наличие сопутствующих заболеваний или органных рас-
стройств, влияющих на фармакодинамику и фармакокине
тику применяемых лекарственных средств. Энцефалопатия
любого генеза также является относительным противопоказанием для применения блокаторов Н2рецепторов, поскольку эти препараты могут влиять на ментальный статус в силу
своего действия на гистаминоподобные рецепторы в ЦНС.
Сопутствующая печёночная и почечная недостаточность
являются дополнительными факторами развития стресс
поражений ЖКТ и, следовательно, определяют показания
к применению фармакологической профилактики.
Учитывая изложенное, следует признать, что оптимальным
фармакологическим средством профилактики служит применение ингибиторов протонной помпы. Продолжительность профилактического применения этих препаратов зависит от длительности действия фактора риска. Дозировка препаратов зависит
от «повреждающей значимости» фактора риска. В частности,
при дыхательной недостаточности, коагулопатии, тяжёлом сепсисе доза омепразола должна составлять 40 мг 2 раза в сутки в/в.
При наличии этиопатогенетических факторов меньшей значимости (RR <2) доза может быть уменьшена до 40 мг 1 раз в сутки.
Для профилактики стрессязв чаще используют болюсное
в/в введение (40 мг в течение 10 мин), а для профилактики рецидива или лечения кровотечения — непрерывное в/в введение:
80 мг омепразола в течение 15 мин, затем 8 мг/ч в течение 72 ч,
затем 20 мтрег os до эндоскопически верифицированного заживления.
Профилактика желудочнокишечных кровотечений даёт значительный экономический эффект. При развившемся кровотечении на одного больного дополнительно требуется в среднем
6,6 гематологических исследований, 10,8 флакона компонентов
крови, проведение эндоскопических процедур и, возможно, выполнение хирургического вмешательства. Все это увеличивает
срок пребывания больных в ОРИТ в среднем до 11,4 сут и более,
а общая противоязвенная терапия составляет 23,6 сут. Протокол
лечения больных с развившимся кровотечением должен включать применение ингибиторов протонной помпы, так как бло
каторы Н2рецепторов при кровотечении неэффективны. Наш
клинический опыт свидетельствует об эффективности и целесообразности использования этого протокола в лечебной практике.
Глава 3 • Профилактика послеоперационных осложнений... 69
Интенсивная терапия после операции
Инфузионнотрансфузионная терапия играет ключевую
роль в послеоперационном лечении пациента. Выбор объёма ин
фузии и типа инфузионной среды часто является непростой задачей, особенно в экстренной хирургии. Кристаллоиднымрастворам
следует отдавать предпочтение, и прежде всего так называемым
сбалансированным кристаллоидам. Они обладают сходным ионным составом с плазмой крови и имеют в своем составе носители
резервной щёлочности, которые препятствуют развитию ацидоза.
Растворы глюкозы не следует использовать для возмещения
потерь жидкости, так как они гипоосмолярны, не сбалансированы по ионному составу и не несут резервных носителей щёлочности. Растворы глюкозы 1040% следует рассматривать только
как компонент парентерального питания, а не средство возмещения жидкости. Растворы 5% глюкозы могут быть использованы
только для коррекции гиперосмолярного синдрома под строгим
контролем осмолярности (осмолярность не следует снижать более чем на 10 мосмоль/л в сутки).
Точный расчёт необходимого количества инфузионных сред
невозможен. Следует учитывать, что положительный баланс жидкости в первые сутки в сочетании с нулевым балансом жидкости
в последующий период лечения приводит к уменьшению осложнений и летальности по сравнению с недостатком жидкости в первые сутки и относительным избытком при длительном лечении.
Синтетические коллоидные препараты в послеоперационной
инфузионной терапии имеют ограниченную значимость. Их используют при развитии шока с выраженными расстройствами
микроциркуляции (мраморность кожных покровов, похолодание
конечностей, гиперлактатемия (лактат более 4 ммоль/л), оли
гурия). Предпочтение в этом случае следует отдавать гидрокси
этилкрахмалам с молекулярным весом 130 кД или препаратам
модифицированной желатины, при этом нельзя превышать рекомендованных производителем доз, необходимо следить за функцией почек и показателями коагулограммы.
Цели инфузионной терапии:
• возмещение патологических и физиологических потерь
жидкости интраоперационно и в послеоперационном периоде (они зависят от объёма кровопотери, диуреза, потерь
изЖКТ);
• возмещение предоперационного дефицита жидкости
(чем позднее от начала заболевания пациент поступил в стационар, тем больший объём замещения необходим, что может требовать положительного баланса жидкости в первые
сутки, достигающего 510 л);
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025