Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
220 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
Таблица 11.1. Диагностическая и прогностическая эффективность различных методов диагностики огнестрельных ранений и травм живота
Показа-
тели
Чувстви-
тельность
Специфичность
Отрица-
тельная
предска-
зательная
ценность
Инвазив
ность
Требует
общей
анестезии
Оценка повреждения
забрюшин
ного пространства
Оценка повреждения
диафрагмы
Оценка по-
вреждения
кишки
Возмож-
ность осложнений
вмеша-
тельства
Физи
кальное
обсле-
дование
(при
ясном сознании)
9597%
100%
92%
+/
Зондирование
(про-
грес-
сивное
расши-
рение)
раны
71%
77%
79%
+
+/
Лапаро
центез,
диа-
гности-
ческий
пери
тоне
альный
лаваж
87100%
5289%
78100%
+
+/
+
Со
кра
щён
ное
УЗИ
46
85%
48
95%
60
98%
Ангио
КТ
97%.
98%
98%
+
+/
+/
+/
Ла
паро
ско
пия
50
100%
74%
90
100%
+
+
+
+/
+
Ла
па
ро
то
мия
++
+
+
+
+
+
Глава 11 • Особенности диагностических и лечебных мероприятий... 221
Рис. 11.2. Алгоритм диагностики и лечения закрытых травм живота (ДПЛ —
диагностический перитонеальный лаваж)
222 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
Принципы лечения
Основным методом лечения проникающих ранений и
закрытых травм живота с повреждением внутренних органов является выполнение лапаротомии. Объём оперативного вмешательства может быть вынужденно сокращённым (в рамках тактики «многоэтапного хирургического
лечения»1) или полным, с одномоментным хирургическим
лечением всех повреждений2.
На этапе оказания специализированной помощи при отсутствии противопоказаний целесообразно применение лапароскопии.
Применение тактики селективного консервативного
лечения3 возможно в специализированных стационарах по ле-
чению политравм (травмоцентрах I уровня) при проникающих
ранениях живота без повреждения (или с нетяжёлыми повреждениями) внутренних органов, без продолжающегося кровотечения
и перитонита. Необходимые условия применения этой тактики.
стабильная гемодинамика и показатели красной крови (гемоглобин, гематокрит); отсутствие тяжёлых повреждений других
анатомических областей, требующих оперативного лечения; наличие медицинского оборудования и персонала, обеспечивающего круглосуточное наблюдение; возможность применения мало
инвазивных методов — пункции и дренирования под контролем
УЗИ и КТ, рентгеноэндоваскулярных вмешательств, рентгеноэн
добилиарных вмешательств.
Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. До начала операции вводятся
антибиотики. Длительность предоперационной инфузионной
терапии не должна превышать 1,52 ч, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую
терапию следует проводить одновременно с выполнением неотложной операции. Для ранней (до лапаротомии) временной
остановки массивного внутрибрюшного кровотечения возможно
1
Тактика DCS (damage control surgery) — тактика многоэтапного хирур-
гического лечения, направлена на предупреждение неблагоприятного
исхода путём сокращения объёма первого оперативного вмешательства
(выполняется только неотложное хирургическое пособие) и смещения
окончательного восстановления повреждённых органов и структур
до стабилизации жизненно важных функций организма.
2
Тактика ETC (early total care) — тактика одномоментного хирургического
лечения всех повреждений в первые 24 ч после травмы.
3
Тактика NOT (non operative treatment) — тактика селективного консер-
вативного лечения.
Глава 11 • Особенности диагностических и лечебных мероприятий... 223
применение эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты. При тяжёлой гипотензии (систолическое АД менее 70 мм рт.ст.) и предположительно поддиафрагмальном источнике кровопотери сразу
при поступлении раненого через прокол стенки бедренной артерии вводят интродьюсер (10—12 Fr), по которому в нисходящую грудную аорту заводят и раздувают баллонный окклюдер
(«Reliant» Medtronic, «Coda» Cook и т.п.). Подтверждение правильности позиции баллона осуществляют с помощью рентгенографии или рентгеноскопии (на Сдуге). После остановки кровотечения и начала трансфузионной терапии (3060 мин) баллон
медленно сдувают и извлекают. Ограничением метода является
необходимость расходного инструментария, соответствующего
оснащения операционной (Сдуга) и подготовленного персонала.
Широкая срединная лапаротомия стандартный и наиболее удобный доступ. При необходимости она может быть дополнена разрезом в поперечном направлении. Выпавшие через рану
прядь большого сальника или петли кишки обмывают раствором
антисептика, вправляют в брюшную полость. После выполнения
доступа оценивают жизнеспособность выпавшей кишки, участок
большого сальника, как правило, резецируют. Оперативное вмешательство на органах брюшной полости проводят в следующей
последовательности:
1) выявление источника кровотечения с временной или окон-
чательной его остановкой;
2) планомерная ревизия органов брюшной полости с выбором
дальнейшей тактики (окончательное восстановление всех повреждений или сокращённая операция как первая фаза тактики
«многоэтапного хирургического лечения»);
3) вмешательство на повреждённых органах;
4) назогастроинтестинальная интубация зондом МиллераЭб
бота (по показаниям);
5) санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного
пространства;
6) закрытие раны брюшной стенки;
7) первичная хирургическая обработка огнестрельных ран
брюшной стенки.
Главный принцип оперативного вмешательства по пово-
ду ранений живота — скорейшая остановка кровотечения.
Наиболее часто источниками массивного кровотечения служат
повреждённые паренхиматозные органы (печень, селезёнка, почки), крупные сосуды живота, артерии и вены брыжейки.
Если в брюшной полости выявляют значительное количество
крови, целесообразно её удалить в стерильную посуду с помощью
аспиратора с дозированным разрежением и в последующем ре
инфузировать общепринятыми методами.
224 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
При выполнении полного объёма операции с окончательным
восстановлением повреждений огнестрельные раны органов
брюшной полости (по показаниям) подлежат хирургической
обработке1. Первичная хирургическая обработка паренхиматоз-
ных органов включает удаление инородных тел, детрита, сгустков
крови, иссечение некротизированных тканей. Для остановки кро-
вотечения из паренхиматозных органов используют электрокоа-
гуляцию, ушивание ран производят колющими иглами с нитями
из рассасывающегося материала (полисорб, викрил). При нали-
чии гематомы в забрюшинной клетчатке — для ревизии аорты
и её ветвей, внебрюшинных отделов левой половины толстой
кишки, левой почки и левого мочеточника рассекают париеталь-
ную брюшину по наружному краю нисходящей и сигмовидной
ободочной кишки, а иногда и селезёнки. Эти образования от-
слаивают в медиальном направлении. Доступ к нижней полой
вене, внебрюшинным отделам правой половины толстой кишки,
правой почке и правому мочеточнику осуществляют путём рас-
сечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала.
Затем отслаивают кнутри слепую, восходящую и мобилизован-
ный печёночный изгиб ободочной кишки; при необходимости
производят и мобилизацию ДПК по Кохеру.
Особенности операций при травме различных
органов
Края огнестрельных ран полых органов (желудок, кишка) экономно иссекают до 0,5 см вокруг раны. Признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчётливая кровоточивость краёв раны. Несоблюдение этого правила может
привести к несостоятельности наложенных швов. Все гематомы
стенки полых органов подлежат обязательной ревизии с целью
выявления проникающего в просвет органа повреждения. Уши-
вание ран полых органов и формирование анастомозов выполняют с помощью двухрядного шва. Первый ряд накладывают
через все слои, используя рассасывающиеся нити, второй
серозномышечные швы из нерассасывающегося шовного
материала. Объём операций на повреждённых органах зависит от степени их повреждения, оценённой по шкалам AAST
(Травма, 6е изд., 2013).
2
1
При ранениях резиновыми пулями из нелетального оружия ввиду
их низкой кинетической энергии первичную хирургическую обработку,
как правило, не производят.
2
AAST — Американская ассоциация хирургии травмы.
Глава 11 • Особенности диагностических и лечебных мероприятий... 225
Способ, позволяющий значительно уменьшить интенсивность
кровотечения из раны печени, — временное (до 20 мин) пережатие
печёночнодвенадцатиперстной связки турникетом или сосуди-
стым зажимом (приём Прингля). Поверхностные огнестрельные
раны печени (II степени) ушивают Побразными швами из рассасывающегося материала. При глубоких или сквозных ранениях
печени (III степени), после экономного иссечения разрушенных
тканей, прошивания кровоточащих сосудов и желчных протоков
в раневой канал вводят и подшивают прядь большого сальника
на ножке. При обширных повреждениях органа (IV степени) выполняют атипичную резекцию. В критических ситуациях с целью
гемостаза применяют тугую тампонаду раны печени.
При небольшом повреждении желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляют ушивание дефекта
и выполняют холецистостомию. При обширных повреждениях
показана холецистэктомия, а при сопутствующем повреждении
головки ПЖ или внепечёночных желчных путей необходимо дренирование холедоха через культю пузырного протока.
Огнестрельное ранение селезёнки, как правило, приводит к необходимости удаления органа. Попытки её сохранения
в условиях этапного лечения могут привести к рецидиву кровотечения, однако в хирургии повреждений мирного времени при по-
вреждениях селезёнки I—II степени, отсутствии множественных
повреждений органов живота и тяжёлых сочетанных травм возможно применение органосохраняющей тактики. Гемостаз осуществляют путём диатермо или аргонусиленной коагуляции,
использованием гемостатических пластин типа «Тахокомб».
Кровотечение из небольших поверхностных огнестрельных
ран ПЖ останавливают прошиванием. В таких случаях доста-
точно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которую проводят вдоль нижнего края железы от головки до хвоста
и выводят забрюшинно под селезёночным изгибом ободочной
кишки на левую боковую стенку живота. При полных разрывах
ПЖ дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов
рекомендуют прошивание кровоточащих сосудов, при возможности — дистального и проксимального концов повреждённого
вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой
сумки. При обширных ранениях головки или невозможности
остановить кровотечение из раны ПЖ выполняют тугую тампонаду сальниковой сумки и марсупиализацию — подшивание же
лудочноободочной связки к краям операционной раны. При операциях по поводу ранений и травм ПЖ всегда следует выполнять
инфильтрацию парапанкреатической клетчатки 0,25% раствором
прокаина (новокаин*) с антиферментными препаратами [апро
тинин (контрикал*. гордокс*)], а при повреждениях железы
226 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
ПШ степени и выше — завершать вмешательство назогастро
интестинальной интубацией и разгрузочной холецистостомией.
Для выделения повреждённой почки осуществляют мобилизацию и медиальное отведение соответствующего (восходящего
или нисходящего) отдела ободочной кишки. Все забрюшинные
гематомы в проекции почек подлежат обязательной ревизии. Поверхностные раны почки, не проникающие в лоханочную систему, ушивают рассасывающимся шовным материалом. При более
массивных ранениях, особенно при повреждении ворот почки,
ранении сосудов почки (V степени) — показана нефрэктомия.
Перед её проведением необходимо убедиться в наличии второй
почки. При ранении полюса почки, в случае отсутствия тяжёлых
повреждений других органов, стабильном состоянии раненого
и при достаточном опыте хирурга возможно выполнение орга
носохраняющих операций (резекции полюса или клиновидной
резекции), которые дополняют нефропиело или пиелостомией.
В случае повреждения мочеточника производят либо ушивание
бокового (до 1/3 окружности) дефекта, либо резекцию повреж-
дённых краёв и наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте). При обширном повреждении и невозможности
восстановления целостности мочеточника выполняют выведение
центрального конца мочеточника на брюшную стенку. При крайне тяжёлом состоянии раненого возможна нефрэктомия.
Края огнестрельных ран желудка экономно иссекают до появления кровоточивости, дефекты стенки ушивают. Операцию
завершают обязательным дренированием желудка с целью декомпрессии в течение 35 сут. При наличии раны передней стенки желудка обязательно рассекают желудочноободочную связку
и осматривают его заднюю стенку для исключения сквозного характера ранения.
Раны на передней стенке ДПК ушивают, желательно в поперечном направлении. Для диагностики и устранения повреждения забрюшинной части производят мобилизацию кишки по Ко
херу, раневое отверстие ушивают, а забрюшинное пространство
дренируют трубкой. Обязательным является выполнение деком-
прессии кишки путём установки назогастродуоденального зон-
да. При выраженном сужении и деформации кишки в результате
ушивания раны операцией выбора является операция временно-
го отключения путём прошивания и перитонизации выходного
отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза.
При выявлении значительного дефекта стенки кишки возможно его закрытие путём формирования дуоденоеюноанастомоза
на отключенной по Ру петле.
В случае огнестрельных ранений тонкой кишки применяют ушивание ран или резекцию кишки. Ушивание возможно
Глава 11 • Особенности диагностических и лечебных мероприятий... 227
при наличии одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружности кишки. Резекция тонкой кишки показана
при дефектах её стенки больше полуокружности; размозжениях
и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения; множественных ранах, расположенных на ограниченном участке.
Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки
допустимо при отсутствии перитонита, а также после резекции
тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. В условиях распространённого
перитонита с абдоминальным сепсисом анастомоз не накладывают, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводят
на брюшную стенку в виде свищей. С внедрением в повседневную
практику тактики многоэтапных хирургических вмешательств
возможно наложение первичного анастомоза после резекции
тонкой кишки с последующей оценкой его состоятельности
при санационных релапаротомиях.
Интубация тонкой кишки является важнейшим элементом
операции. Показания к её осуществлению — множественный характер ранения кишки, обширное повреждение брыжейки кишки, выраженные явления перитонита. Предпочтение отдаётся
назогастроинтестинальной интубации зондом МиллераЭббо
та, при её невозможности осуществляется проведение интести
нального зонда через гастростому, цекостому или энтеростому.
Ушивание огнестрельных ран толстой кишки допустимо
только при небольших размерах (до 1/3 окружности кишки), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также тяжёлых
повреждений других органов. В остальных случаях выполняют
либо выведение повреждённого участка в виде двуствольной
колостомы, либо его резекцию и формирование одноствольной колостомы. В последнем случае отводящий конец кишки
заглушается и оставляется в брюшной полости. При обширных ранениях правой половины ободочной кишки выполняют
правостороннюю гемиколэктомию: наложение илеотрансверзо
анастомоза возможно лишь при условии отсутствия перитонита
с абдоминальным сепсисом и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операцию заканчивают выведением илеостомы.
Операцию на толстой кишке завершают её декомпрессией путём
девульсии ануса.
Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой киш-
ки ушивают, затем накладывают двуствольную сигмостому.
При обширных ранах прямой кишки производят резекцию нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки
228 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной колостомы.
Отводящий конец ушивают наглухо (операция Гартмана). При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывают двуствольную колостому на сигмовидную кишку, после чего отводящую часть прямой кишки отмывают антисептическим раствором
и промежностным доступом вскрывают ишиоректальное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки ушивают, сфинктер
восстанавливают, а параректальное пространство дренируют.
Способы завершения экстренной операции
Тщательная санация брюшной полости с максимально возможным механическим удалением остатков содержимого полых
органов, сгустков крови, неплотно фиксированного к органам
фибрина — обязательный элемент оперативного вмешательства
при огнестрельных ранениях живота. Для этого используют достаточное количество антисептика. Завершают операцию дрени-
рованием брюшной полости трубками через отдельные разрезы
(проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливают в полости малого таза. Дренажные трубки не должны
лежать на ушитых полых органах и анастомозах (повышается
риск несостоятельности). Установка тампонов в брюшной по-
лости регламентируется строгими показаниями:
• неуверенность в надёжности гемостаза (осуществляют тугую
тампонаду);
• невозможность ликвидировать источник перитонита (тампоны оставляют с целью отграничения процесса от свобод-
ной брюшной полости).
Операционную рану передней брюшной стенки после лапаро
томии послойно ушивают. Если лапаротомию выполняют в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также если
предполагают программированные релапаротомии, ушивание
брюшины и апоневроза не производят, накладывают только
кожные швы, формируют лапаростому. Наилучшим решением
в таком случае является наложение системы вакуумного дрениро-
вания раны. После тщательной санации брюшной полости на всю
поверхность висцеральной брюшины укладывают специальную
неадгезивную дренажную плёнку, сверху которой располагают
губку из пенополиуретана. Затем, после налаживания системы
для аспирации (отдельная дренажная трубка или порт), лапаростому герметизируют инцизионной плёнкой. Смену повязки
осуществляют с интервалом 4872 ч. После купирования явлений
перитонита (24 смены повязки) лапаротомную рану ушивают,
как правило, без сшивания апоневроза.
Глава 11 • Особенности диагностических и лечебных мероприятий... 229
Огнестрельные раны входного и выходного отверстий раневого канала подлежат первичной хирургической обработке (по показаниям), при этом обязательно ушивают дефекты париетальной брюшины.
Следует помнить, что лапаротомия (особенно длительная) со-
провождается значительной потерей тепла. При тяжёлой травме
это усугубляет коагулопатию и ацидоз, поэтому необходимо предпринимать меры по согреванию пациента. При массивной крово
потере следует помнить о необходимости быстрого и адекватного
её восполнения в соотношении эритроцитарной взвеси, плазмы
и тромбоконцентрата 1:1:1. Эффективно применение препаратов
системной гемостатической терапии: транексамовой кислоты,
активированного фактора VII.
Тактика многоэтапного хирургического лечения (damage
control surgery) в настоящее время получает всё большее распро-
странение для улучшения результатов лечения крайне тяжёлых
ранений живота. При этом при поступлении выполняют сокращённую лапаротомию, включающую простейшие и наиболее
быстрые хирургические приёмы, направленные на временную
или окончательную остановку кровотечения и прекращение
поступления содержимого полых органов в брюшную полость.
Полную реконструкцию повреждений производят только по-
сле относительной стабилизации жизненно важных функций
раненого.
Объективным критерием применения тактики сокращённой
лапаротомии по жизненным показаниям является индекс ВПХ
ХТ (табл. 11.2).
Таблица 11.2. Шкала расчёта индекса ВПХХТ (хирургическая тактика) *
№
п/п
1
Систолическое АД при поступлении <70 мм
рт.ст.
2
Отрыв сегмента конечности, повреждение магистрального сосуда конечности, ранение груди,
требующее выполнения торакотомии
3
Объём внутриполостной (грудь и живот) крово
потери на начало операции, мл
4
Наличие обширной забрюшинной или внутрита
зовой гематомы
Факторы
Значение
Нет
Да
Нет
Да
До 1000
1000
2000
Более
2000
Нет
Да
Баллы
0
1
0
3
0
2
4
0
2
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025