Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
310 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
положительного результата. В большинстве случаев хирургическое вмешательство сводится к ушиванию разрыва 8образными
швами из нерассасывающегося материала. При наличии множественных разрывов, резком воспалительном процессе и обширной гематоме иногда одного ушивания бывает недостаточно
для надёжной остановки кровотечения. В таком случае рекомендуют дополнительно перевязывать левую желудочную артерию.
В ряде случаев возможно выполнение селективной ангиографии
и эмболизации сосудов кардии.
При варикозном расширении вен пищевода и желудка1,
если не удаётся достигнуть эффективного эндоскопического
гемостаза, используют чрескожную чреспечёночную эмболиза
цию левой желудочной и коротких вен желудка, рентгеноэндо
васкулярную редукцию селезёночного артериального кровотока,
трансъюгулярный интрагепатический портосистемный шунт.
В качестве прямых операций применяют транссекцию или резекцию пищевода и желудка, шунтирующие портальный кровоток
операции.
При атеросклеротической аневризме аорты, сообщающейся с просветом ЖКТ, радикальной операцией считается резекция
аневризмы и закрытие отверстия в стенке желудка или кишки.
В случае невозможности выполнения такого вмешательства допустима паллиативная операция в виде ушивания свищевого хода
из просвета желудка или кишки. В последующем показана радикальная операция, так как рецидив свища почти неизбежен.
Радикальной операцией при аортодуоденальном сви-
ще у больных, подвергшихся ранее пластическим операциям
на брюшном отделе аорты, считают замену трансплантата. Про-
стое ушивание свища даёт худшие результаты, и такие больные,
как правило, погибают. Возможно выполнение операции в два
этапа. На первом этапе удаляют старый трансплантат и ушивают
дефект в кишке. На втором — производят повторное аортальное
шунтирование.
Что касается аневризм ветвей чревного ствола (гастродуо
денальной, правой желудочносальниковой, левой желудочной,
печёночной и селезёночной артерий), осложнённых желудочно
кишечным кровотечением, хирургическое вмешательство сводится обычно к разобщению свища, резекции и перевязке поражённой артерии с аневризмой и ушиванию дефекта в желудке
или кишке. При аневризме селезёночной артерии иногда бывает
невозможно избежать спленэктомии.
1
Алгоритм ведения больного с пищеводножелудочным кровотечением
при портальной гипертензии представлен в гл. 41 Руководства.
Глава 16 • Кровотечения из верхних отделов... 311
Особенности ведения больных в ближайшем
послеоперационном периоде
Особенности ведения больных в ближайшем послеоперацион-
ном периоде вариабельны и напрямую зависят от общей тяжести
состояния больного, степени кровопотери, возраста и наличия
сопутствующей патологии, а также от объёма оперативного вмешательства. Необходимость профилактики моторноэвакуатор
ных расстройств и коррекции уровня секреции диктует необходимость применения блокаторов протонной помпы, прокинетиков
и антихеликобактерной терапии у пациентов, перенёсших прошивание кровоточащей язвы и органосберегающие операции
с ваготомией.
Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приёме НПВС,
должны быть стратифицированы в зависимости от риска возник-
новения геморрагических осложнений. При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селек-
тивные ингибиторы ЦОГ2 в сочетании с постоянным приёмом
ингибиторов протонной помпы или мизопростола. При развитии
кровотечения приём НПВС должен быть прекращён (заменить
препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоско-
пического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы)
гемостаза.
Прогноз
Возможности современных консервативных и оперативных
методов диагностики и лечения позволяют эффективно останавливать любое язвенное кровотечение и добиваться надёжной
профилактики его рецидива. После оценки ближайших результатов оперативного лечения пациент, находящийся на диспан-
серном наблюдении, должен через 23 мес быть передан вра-
чугастроэнтерологу. Прогноз рецидива заболевания зависит
не только от успеха и своевременности проведённого оперативного вмешательства, но и от преемственности медицинской
помощи на всех этапах спланированного курса консервативного
лечения, включающего антисекреторную и эрадикационную
терапию.
Что касается других причин кровотечения в верхние отделы
ЖКТ, прогноз при них зависит от течения основного заболевания. Рецидивы кровотечения из варикозных вен пищевода
и желудка при циррозе печени требуют трансплантации печени (ТП).
312 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Рекомендуемая литература
1. Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Шипова Е.А. Острые гастро
дуоденальные кровотечения в сердечнососудистой хирургии. М.,
2004.186 с.
2. Гельфанд Б.Р., Гурьянов А.В., Мартынов А.Н. и др. Профилактика стрессповреждений желудочнокишечного тракта у больных
в критических состояниях // Consilium Medicum. — 2005. Т. 7,
№ 6. С. 464467.
3. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Проблема выбора метода лечения
при острых гастродуоденальных кровотечениях // Хирургия.
2007. № 7. С. 710.
4. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая
тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. М.:
Медицина, 1996.149 с.
5. Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д., Тимофеев М.Е., Михалев А.И.
Эндоскопическое лечение кровотечений, обусловленных синдромом МаллориВейсса // Хирургия. 2003. № 10. С. 3540.
6. Полянцев А.А., Мозговой П.В., Линченко A.M. и др. Аневризма
аорты и её висцеральных ветвей как причина желудочнокишечных кровотечений // Хирургия. 2001. № 8. С. 47.
7. Соловьев А.С. Применение сочетанных эндоскопических методов
гемостаза при пищеводножелудочных кровотечениях у больных с
синдромом МаллориВейсса // Анналы хир. 2007. № 1. С. 2933.
8. Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов М.В., Сагитов Р.Б. и др. Эти
опатогенетические вопросы синдрома МаллориВейсса // Хирургия. 2010. № 10. С. 4245.
9. Щеголев А.А., Титков Б.Е. Helicobacter pylori и хирургия язвенной болезни. Мега Про, 2004. С. 135136.
10. Forrest J.A., Finlayson N.D., Shearman D.J. Endoscopy in gastrointestinal bleeding // Lancet. 1974. Vol. 2(7877). P. 394397.
11. Alimi Y.Juhan С Late complication of abdominal aortic prostheses:
False aneurysms and aortodigestive fistulas // J. Mai. Vase. 1995.
Vol. 3. P. 172176.
12. Huang S.P., Wang H.P., Lee Y.C. et al. Endoscopic hemoclip placement and epinephrine injection for MalloryWeiss syndrome with active
bleeding // Gastrointest. Endosc. 2002 Jun. Vol. 55, N 7. P. 842846.
13. Thomson A.B., Sauve M.D., Kassam N. et al. Safety of the long
term use of proton pump inhibitors // World J. Gastroenterol. 2010.
Vol. 16(19). P. 23232330.
14. International Consensus Recommendations on Management of Patients
With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Alan N Barkun, MD,
MSc (Clinical Epidemiology): Marc Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers,
MD; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD; Myriam Martel, BSc; and
Paul Sinclair, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus
Conference Group // Ann. Intern. Med. 2010. Vol. 152. P. 101113.
Глава 17
Осложнения язвенной
болезни желудка
и двенадцатиперстной
1
кишки
НА. Майстренко, АЛ. Курыгин
Лечение неосложнённой язвенной болезни желудка и ДПК
в настоящее время является исключительно терапевтической
проблемой. Оперативные вмешательства по относительным
показаниям в связи с неэффективностью консервативного
лечения выполняются крайне редко. Хирургическую и очень
актуальную проблему представляют осложнения язвенной болезни, частота которых в течение последних 20 лет постепенно
возрастает. Таким образом, язвенные кровотечения, перфорация
и пенетрация гастродуоденальных язв, рубцовый пилородуоде
налъный стеноз и малигнизация язвы желудка были и всегда бу-
дут непростыми задачами, которые приходится решать хирургам как в неотложном, так и в плановом порядке в стационарах
различного ранга.
Перфоративные гастродуоденальные язвы
Перфорация язвы представляет собой нарушение целостно-
сти всех слоев стенки желудка или ДПК вследствие быстро про-
грессирующего язвеннонекротического процесса с внезапным
1
Язвенные гастродуоденальные кровотечения см. в гл.16 Руководства.
314 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
сообщением просвета органа с полостью брюшины или забрю
шинным пространством. Перфорацией осложняются как хронические (язвенная болезнь), так и острые («стрессорные», «токсические» и «симптоматические») гастродуоденальные язвы.
КодыпоМКБ10:
• К25 Язва желудка
Ф К25.1 Острая с прободением.
•S К25.2 Острая с кровотечением и прободением.
•О К25.5 Хроническая или неуточнённая с прободением.
<$• К25.6 Хроническая или неуточнённая с кровотечением
и прободением.
. К26ЯзваДПК
О К26.1 Острая с прободением.
•> К26.2 Острая с кровотечением и прободением.
Ф К26.5 Хроническая или неуточнённая с прободением.
«• К26.6 Хроническая или неуточнённая с кровотечением
и прободением.
Эпидемиология
Среди острых хирургических заболеваний органов живота
перфоративные язвы желудка и ДПК составляют в разных регионах Российской Федерации от 4,0 до 6,2% и занимают седьмое
место после аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, желудочнокишечных кровотечений, ОКН и ущемлённых
грыж. Перфоративные язвы ДПК встречаются в 36 раз чаще
желудочных. За последние 20 лет ежегодное число больных перфоративными гастродуоденальными язвами возросло в 2,5 раза,
и такая тенденция имеет место не только в городахмегаполисах,
но и по всей стране. По данным Министерства здравоохранения, в 2014 г. количество случаев перфоративных язв в России
составило 19 331 с летальностью 10%. Если в 70е годы прошлого
столетия соотношение больных мужского и женского пола составляло 1210:1, то в настоящее время, по ряду статистик, оно
изменилось до 85:1. Среди пациентов с перфоративными язвами
желудка и ДПК лица юношеского, молодого и зрелого возраста
составляют 8587%. В редких случаях (2,9%) перфоративные
язвы возникают у людей старческого возраста, и ещё реже на-
блюдаются у детей.
Среди осложнений язвенной болезни ДПК перфорация уступает по частоте только язвенному кровотечению, а при хронической язве желудка занимает третье место после кровотечения и малигнизации. По данным литературы, перфорация
гастродуоденальных язв сочетается с кровотечением в 310%
случаев.
Глава 17 • Осложнения язвенной болезни желудка... 315
Классификация
I. По основному заболеванию:
1) перфорация хронической язвы;
2) перфорация острой язвы.
И. По локализации язвы:
1) перфоративные язвы желудка;
2) перфоративные язвы ДПК.
III. По клиническому течению:
1) типичное (перфорация в свободную брюшную полость);
2) атипичное (прикрытая перфорация, перфорация в сальни-
ковую сумку или забрюшинное пространство);
3) сочетание перфорации с кровотечением из язвы, рубцовым
пилородуоденальным стенозом, малигнизацией язвы желудка.
Основные черты патологии
Известен целый ряд этиологических факторов язвообразова
ния, а также факторов, способствующих развитию перфорации.
К ним относятся: повышенная секреция соляной кислоты; увеличение продукции пепсиногена и образования пепсина; расстройства моторной и эвакуаторной функций желудка и ДПК,
в результате чего нарушается процесс ощелачивания кислого желудочного содержимого; токсические и агрессивные факторы,
содержащиеся в пищевых продуктах и жидкостях; ослабление
защитных механизмов слизистой оболочки желудка и ДПК вследствие снижения продукции и нарушения качественного состава
желудочной слизи, а также уменьшения секреции бикарбонатов;
расстройства микроциркуляции и локальная ишемия в слизистой оболочке; васкулиты; гормональные нарушения, касающи-
еся секреции гастрина, гистамина, серотонина, катехоламинов,
гастроинтестинальных пептидов, гормонов коры надпочечников и половых гормонов; расстройства местного иммунитета;
патогенное влияние бактерий Helicobacter pylori, которые продуцируют различные цитотоксины и ферменты (уреаза, протеа
зы, фосфолипазы), повреждающие защитный барьер слизистой
оболочки желудка и ДПК; длительный приём или большие дозы
гормональных и нестероидных противовоспалительных средств.
Типичная перфорация язвы сопровождается поступлением
в свободную брюшную полость желудочного и дуоденального
содержимого, которое воздействует на брюшину сначала как химический фактор, а затем уже в качестве бактериального агента.
Поэтому у больных перфоративной язвой ДПК вследствие высокой кислой желудочной секреции выраженное раздражение
брюшины и картина «доскообразного» живота возникают очень
316 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
быстро. Вместе с тем развитие перитонита до появления гнойного экссудата происходит значительно медленнее, чем у больных
перфоративной язвой желудка с низкой секрецией.
Прикрытая перфорация встречается в 510% случаев перфо
ративных гастродуоденальных язв. В большинстве наблюдений
зона перфорации прикрыта печенью, реже — сальником или поперечной ободочной кишкой. Нередко адгезия между передней
стенкой желудка или ДПК и соседним органом или сальником
возникает ещё до момента перфорации вследствие периульцероз
ного воспаления серозной оболочки. В таких случаях признаки
свободного газа на обзорной рентгенограмме живота могут отсутствовать даже после фиброгастродуоденоскопии с инсуфля
цией большого количества воздуха, при УЗИ живота не определяется свободная жидкость. Лишь во время диагностической
лапароскопии обнаруживаются нити фибрина в зоне прикрытой
перфорации и скудное количество выпота в подпечёночном пространстве. После отведения с некоторым усилием нижнего края
печени устанавливается диагноз прикрытой перфорации.
В ряде случаев прикрытие наступает вскоре после перфорации
и небольшое количество желудочнодуоденального содержимого
успевает попасть в брюшную полость. Перфорационное отвер-
стие может быть прикрыто соседним органом, сальником, плёнкой фибрина или быть обтурировано кусочком пищи. В таких си-
туациях прикрытие менее прочное, и во время эндоскопического
исследования воздух начинает поступать в живот.
В редких наблюдениях атипичное течение заболевания обусловлено прободением язвы в полость сальниковой сумки, в ма-
лый или большой сальник, расслаивая брюшинные листки, в за
брюшинное пространство, в полость брюшины, отграниченную
сращениями. В таких ситуациях всегда возникают диагностиче-
ские трудности. В результате прободения язвы малой кривизны
желудка в толщу малого сальника возникает воспалительный инфильтрат, а затем и абсцесс. Перфорация язвы большой кривизны желудка в пространство между листками большого сальника
приводит к возникновению гнойного оментита. При прободении
язвы задней стенки желудка его содержимое поступает сначала
в сальниковую сумку, а затем через винслово отверстие в правый
боковой канал.
Клиническая симптоматика
Клиническая картина типичной перфорации гастродуо-
денальных язв характеризуется яркой симптоматикой. Практически патогномоничным признаком является внезапная острая
и очень сильная боль в эпигастральной области («кинжальная»
Глава 17 • Осложнения язвенной болезни желудка... 317
боль), которая сменяется ноющей и быстро прогрессирующей
по интенсивности и распространённости болью, резко усиливающейся при любых движениях и даже разговоре. В анамнезе
у половины пациентов был установлен диагноз язвенной болезни,
ещё у 1/4 больных прослеживались эпизоды язвенного болевого
синдрома, и у 25% пациентов жалобы «желудочного» характера
ранее никогда не возникали. Типично неподвижное вынужденное
положение больного на спине или боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Пациенты молчат или тихо стонут, неохотно и лаконично отвечают на вопросы изза усиления
болей. В зависимости от времени с момента перфорации имеются различные признаки эндогенной интоксикации (тахикардия,
тахипноэ, сухость языка, повышение температуры тела, бледносерый цвет кожи и др.). Живот не участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации определяются очень выраженный дефанс мышц передней брюшной стенки («доскообразный»
живот) и сильная болезненность (пациент реагирует гримасой,
стоном, отводит руку врача). Глубокая пальпация живота невозможна и недопустима. Симптомы раздражения брюшины (Щёт
кинаБлюмберга, Воскресенского, Менделя) резко положительные. В 7075% случаев перфоративных язв печёночная тупость
при перкуссии не определяется изза свободного газа в брюшной
полости (симптом СпижарскогоЖобера). При аускультации живота шумы кишечной перистальтики практически отсутствуют.
Во многих случаях определяется болезненность при пальцевом
исследовании прямой кишки (симптом Куленкампфа).
Клиническая картина прикрытой перфорации значи-
тельно более скудная, а иногда и вовсе стёртая, однако симптом
внезапной «кинжальной» боли отмечается всегда. Именно он
заставляет заподозрить перфорацию полого органа и выполнить
необходимый в таких случаях диагностический алгоритм. Острая
боль быстро стихает и сменяется слабой ноющей болью в зоне
треугольника Шоффара или эпигастральной области без чёткой
локализации. Иногда болевой синдром полностью купируется
на некоторое время. Физическая активность пациента не страдает, признаков эндогенной интоксикации нет. Живот мягкий,
не напряжён. Как правило, при глубокой пальпации определя-
ется умеренная болезненность в зоне прикрытой перфорации,
здесь же может определяться сомнительный симптом Щётки
наБлюмберга.
Совершенно атипично проявляется перфорация дуоденаль-
ной язвы в забрюшинную клетчатку или язвы задней стенки желудка в сальниковую сумку. Момент перфорации не столь ярко
выражен, как в типичных случаях, однако больные указывают
на внезапную острую боль в верхней половине живота. Затем
318 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
боли становятся ноющими, нарастают по интенсивности, могут
распространяться на поясничную область справа, принимать
опоясывающий характер, как при остром панкреатите. При перфорации язвы задней стенки желудка боли не имеют чёткой локализации и сходны с болевым синдромом при абдоминальной
форме инфаркта миокарда. В случаях атипичной перфорации
в забрюшинное пространство может возникать подкожная эмфизема на правой половине туловища.
Диагностика
Обследование больного перфоративной язвой или с подо-
зрением на неё включает в себя обязательные и дополнительные методы. Обязательные лабораторные исследования: общий
клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические
анализы крови (сахар, билирубин, аланинаминотрансфераза,
милтранспептидаза, амилаза, креатинин, мочевина, общий белок
и его фракции, электролиты крови), группа крови и резусфактор,
анализ крови на реакцию Вассермана, вирус иммунодефицита
человека, маркёры гепатита В и С. Дополнительные исследования:
щелочная фосфатаза, Среактивный белок, кислотноосновное
состояние, протромбин, фибриноген, активированное частичное
тромбопластиновое время, лейкоцитарный индекс интоксикации, индекс токсичности по молекулам средней массы, прокаль
цитонин.
Обязательными инструментальными исследованиями являют-
ся ЭКГ, обзорная рентгенография груди и живота, УЗИ живота,
фиброгастродуоденоскопия. К дополнительным методам относятся диагностическая лапароскопия, спиральная КТ, МРТ.
Фиброгастродуоденоскопия показана всем пациентам с типич-
ной картиной заболевания и наличием свободного газа в животе
и тем более в случаях прикрытой или атипичной перфорации
без рентгенологического подтверждения диагноза. Эндоскопия
необходима для дооперационной диагностики основного заболевания (язвенная болезнь желудка или ДПК, острые гастро
дуоденальные язвы), определения размеров язвенного дефекта
и инфильтративного вала, исключения пилорического или дуоденального рубцовоязвенного стеноза, кровотечения из язвы,
а также сочетанных язв желудка и ДПК, одна из которых осложнилась перфорацией. Решающее значение фиброгастродуоденоскопия приобретает в случаях прикрытой или атипичной перфорации. Наличие глубокого язвенного дефекта без видимого дна,
а также резкое усиление болевого синдрома у пациента во время
исследования позволяют установить правильный диагноз. После
Глава 17 • Осложнения язвенной болезни желудка... 319
эндоскопии обязательно выполнение обзорной рентгенографии
живота в латеропозиции на левом боку. При отсутствии признаков свободного газа на контрольной рентгенограмме показана
срочная диагностическая лапароскопия.
Лечение
Диагноз «перфоративная язва» является абсолютным (жиз-
ненным) показанием к неотложной (срочной) операции, которая
должна быть начата в течение 2 ч от момента поступления больного в приёмное отделение. Необходимость в кратковременной
предоперационной подготовке может возникнуть у пациентов
с очень высоким операционноанестезиологическим риском
(IV группа по классификации ASA) и больных в терминальной
фазе распространённого перитонита. Операции по поводу пер
форативных гастродуоденальных язв делятся на «паллиативные»
(ушивание или иссечение язвы) и «радикальные», т. е. патогене-
тически обоснованные (стволовая ваготомия с пилоропластикой,
резекция желудка).
Выбор операции при перфоративной язве ДПК. Лапароскопическое ушивание язвы показано пациентам любого возраста
без язвенного анамнеза, у которых перфорация стала первым
проявлением заболевания; лицам молодого возраста (до 30 лет)
с непродолжительным язвенным анамнезом (менее 5 лет) и неадекватным лечением, у которых перфорация была первым
осложнением заболевания. От лапароскопического вмешательства следует отказаться, если диаметр перфорационного отверстия превышает 10 мм. Традиционное ушивание язвы показано
больным с очень высоким операционноанестезиологическим
риском, а также при распространённом гнойном перитоните
в токсической и терминальной фазах, при этом рациональна
фиксация пряди сальника на ножке к зоне ушитой язвы. Стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею и иссечением язвы
показана при сочетании перфорации с кровотечением из язвы
или дуоденальным стенозом; в случаях повторной перфорации
рецидивной язвы; при больших и гигантских язвах с размерами
перфорационного отверстия более 10 мм; пациентам любого возраста с язвенным анамнезом более 5 лет, ежегодными обострениями и неоднократным стационарным лечением. Исключением
из последней группы больных являются лица молодого и зрелого
возраста с упорным и часто рецидивирующим течением язвенной болезни на фоне адекватной терапии. В таких весьма редких
случаях целесообразно выполнить лапароскопическое ушивание
перфоративной язвы и обследовать больного после операции
для исключения синдрома ЗоллингераЭллисона. Единственное
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025