Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
Глава 21
Рак пищевода
А.Ф. Черноусое, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев
Рак пищевода — злокачественное новообразование, исходящее из слизистой оболочки этого органа. Только небольшая часть
пищевода находится в брюшной полости, вместе с тем поражения
пищевода нельзя разбирать вне хирургии живота. Радикальные
и паллиативные операции, как правило, невозможны без знания
абдоминальной хирургии. Именно поэтому данная тема рассматривается в настоящем руководстве.
КодыпоМКБ10:
• С15 Злокачественное новообразование пищевода
S> С15.0 Шейного отдела пищевода.
<*. С15.1 Грудного отдела пищевода.
<? С15.2 Абдоминального отдела пищевода.
•<>• С15.3 Верхней трети пищевода.
<$ С15.4 Средней трети пищевода.
<$> С15.5 Нижней трети пищевода.
<• С15.8 Поражение пищевода, выходящее за пределы одной
и более указанных выше локализаций.
•« С15.9 Поражение пищевода неуточнённое.
Эпидемиология
Заболеваемость раком пищевода в Евросоюзе составляет
около 5 случаев на 100 000 населения в год со значительными
географическими различиями между странами ЕС, начиная от 3
на 100000 в Греции до 10 на 100000 во Франции. В России заболеваемость составляет 6,7 на 100 000 населения в год. В структуре онкологических заболеваний пищеварительного тракта
рак пищевода занимает 7е место, и его доля составляет 57%.
Глава 21 • Рак пищевода 371
По уровню смертности рак пищевода занимает 6е место среди
всех злокачественных новообразований. Пятилетняя выживаемость варьирует от 15 до 27%.
За последние 30 лет отмечается стремительный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода по сравнению с плоскоклеточным раком: с 1970х годов более чем на 460% для белых
мужчин и на 330% для белых женщин. Безусловно, существуют
географические различия в заболеваемости плоскоклеточным
раком и аденокарциномой. В США на долю аденокарциномы пищевода приходится 57% и только 37% пациентов с плоскоклеточным раком, в то время как в странах Азии преобладают пациенты
с плоскоклеточным раком. Среди заболевших преобладают люди
пожилого возраста — старше 60 лет (до 80%), мужчины заболевают в 23 раза чаще, чем женщины.
Этиология
Причины возникновения рака пищевода малоизвестны. Этиология заболевания зависит от региональных особенностей, локализации и гистологического строения опухоли. Ряд хронических
заболеваний предрасполагают к возникновению этого злокачественного новообразования. Среди них ожоговые и пептические
рубцовые стриктуры, кардиоспазм, грыжи пищеводного отверстия, дивертикулы, лейкоплакии, сидеропенический синдром
(синдром PlummerVinson). Имеют значение также некоторые
вредные привычки, реализуемые в раздражающем воздействии
на слизистую оболочку пищевода (употребление слишком горячей или твёрдой пищи, табакокурение, злоупотребление алкоголем и т.п.).
Классификация
Общепринята международная система TNM, предложенная Международным союзом по борьбе с раком (International
Union against Cancer), для рака пищевода (7я редакция, 2009)
(табл. 21.1).
Первичная опухоль (Т)
• Тх — первичная опухоль не может быть определена.
• ТО — никаких доказательств первичной опухоли.
• Tis — карцинома in 5#и/тяжёлая дисплазия.
• Т1 — опухоль прорастает собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки
или подслизистую основу.
372 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
• Tla — опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки.
• Tib — опухоль прорастает подслизистую основу.
• Т2 — опухоль прорастает в мышечную оболочку.
• ТЗ — опухоль прорастает в адвентициальную оболочку.
• Т4 — опухоль прорастает в прилежащие ткани и органы.
• Т4а — опухоль прорастает в плевру, перикард или диафрагму.
• Т4Ь — опухоль прорастает в другие соседние структуры: аорту, тела позвонков или трахею.
Примечание. Внепищеводное распространение рака опреде-
ляют при клиническом, рентгенологическом или эндоскопиче-
ском исследовании. Это может быть:
• вовлечение возвратного, диафрагмального или симпатического нерва;
• образование пищеводнореспираторных и других внутренних свищей;
• переход на трахею или бронхи;
• прорастание и обструкция непарной, полунепарной
или верхней полой вены.
Региональные лимфатические узлы (N)
• Nx — региональные лимфатические узлы не могут быть
оценены.
•
NO — нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
• N1 — метастазы в 12 региональных лимфатических узлах.
• N2 — метастазы в 36 региональных лимфатических узлах.
• N3 — метастазы в 7 и более региональных лимфатических
узлах.
Примечание. При расположении опухоли в грудном отделе
пищевода, когда нет возможности определить наличие увеличенных лимфатических узлов, должен ставиться индекс Nx и,
в зависимости от добавочной гистологической информации,
знак «» или «+» (находки во время операции или медиасти
носкопии).
Отдалённые метастазы
• МО — нет отдалённых метастазов.
• Ml — есть отдалённые метастазы.
Степень дифференцировки опухоли
• GX — степень дифференцировки опухоли не может быть
определена.
•
G1 — высокодифференцированная опухоль.
• G2 — умеренно дифференцированная опухоль.
•
G3 — низкодифференцированная опухоль.
•
G4 — недифференцированная опухоль.
Глава 21 • Рак пищевода 373
Таблица 21.1. Соотношение стадии рака и показателей TNM
Стадия
Стадия 0
Стадия IA
Стадия IB
Стадия ПА
Стадия ИВ
Стадия IIIA
Стадия IIIB
Стадия NIC
Стадия IV
Т
Tis
Т1
Т2
тз
Т1.Т2
Т4а
ТЗ
Т1Д2
ТЗ
Т4а
Т4Ь
Любая Т
Любая Т
N
N0
N0
N0
N0
N1
N0
N1
N2
N2
N1.N2
Любая N
N3
Любая N
М
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
М1
Особо выделяют поверхностный рак пищевода — опухоль,
распространяемая только в пределах слизистого и подслизистого
слоев и соответствующая критериям Tis и Т1 действующей классификации TNM.
Диагноз рака пищевода должен быть сформирован на основе
классификации TNM, что помогает определить лечебную тактику
и прогноз у конкретного больного (рис. 21.1).
Основные черты патологии
На основании клеточного происхождения и гистологического
строения среди злокачественных опухолей пищевода различают эпителиальные опухоли, лимфомы и саркомы. Редко можно
встретить и метастатические опухоли. Эпителиальные формы на-
блюдаются чаще всего — в основном это плоскоклеточный рак,
железистые формы, изредка встречается также коллоидный рак.
Плоскоклеточный рак может быть с ороговением или без ороговения, встречаются также и смешанные формы. Обнаружение
железистого рака (аденокарцинома) в нижней трети пищевода заставляет предположить распространение опухоли желудка на пи-
щевод. Реже встречается аденокарцинома собственно пищевода,
происходящая из кардиальных желёз, имеющихся в слизистой
оболочке нижней трети органа, а также из эктопированных участков цилиндрического эпителия желудка в пищеводе. Аденокарци
374 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Рис. 21.1. Схематическое изображение принципов стадирования рака пи-
щевода
нома нижней трети пищевода может развиваться на фоне тяжёлого рефлюксэзофагита, когда разрушенная слизистая оболочка
регенерирует за счёт цилиндрического эпителия кардиальных
желёз. В настоящее время во всем мире растёт количество больных аденокарциномой, развивающейся из эпителия Барретта.
Из других злокачественных опухолей пищевода изредка встре-
чаются карциносаркома и лейомиосаркома.
Рак пищевода чаще всего возникает в его среднегрудном отделе
(около 60% наблюдений), реже в нижнегрудном (30%) и в верхнегрудном и шейном отделах (10%). Выделяют солитарный рак
пищевода — в виде единичного опухолевого очага, и мулыпифо
кальныйрак, представленный несколькими первичными очагами
опухолевого роста. Эти очаги мультифокального роста следует
отличать от очагов интрамурального метастазирования.
Макроскопически различают три основные формы рака пищевода: язвенный (блюдцеобразный), узловой (грибовидный, бо
родавчатопапилломатозный) и инфильтрирующий рак (скирр).
Язвенный (блюдцеобразный) рак — наиболее злокачественная
форма рака пищевода. При этом вначале образуется небольшой узелок в слизистой оболочке пищевода, который довольно
быстро подвергается изъязвлению. Формируется раковая язва
с плотными, выступающими, подрытыми краями. Опухоль затем
прорастает всю стенку пищевода, распространяясь на окружающие ткани и органы. Язвенный рак довольно рано даёт метастазы.
Глава 21 • Рак пищевода 375
Узловой (грибовидный, бородавчатопапилломатозный) рак —
макроскопически часто имеет вид «цветной капусты». Разрастаясь, он обтурирует просвет пищевода, вызывая дисфагию.
При распаде опухоль может стать очень похожей на язвенный
рак. Довольно часто причина невозможности удаления такой
опухоли заключается в прорастании её в соседние органы.
Инфильтрирующий (скиррозный) рак — развивается в под
слизистом слое, циркулярно охватывая пищевод. Разрастаясь,
опухоль обтурирует просвет пищевода вплоть до полной его непроходимости. Опухоль может изъязвляться, при этом вокруг неё
развивается воспалительный процесс.
Рак пищевода в 4050% наблюдений даёт метастазы. Для рака
шейного и верхнегрудного отдела пищевода регионарными являются лимфатические узлы шеи, средостения, над и подключичные лимфатические узлы. Рак нижнегрудного отдела пищевода
в 60% случаев метастазирует в лимфатические узлы верхнего
этажа брюшной полости и в печень. Рак среднегрудного отдела
может метастазировать в любом направлении, в том числе непосредственно в грудной проток. Характерны также внутристеноч
ные метастазы по широко развитой сети лимфатических сосудов
подслизистого слоя, изза чего признаётся целесообразным резецировать пищевод, отступя не менее 810 см от видимого края
опухоли — т. е. выполнять экстирпацию пищевода.
Клиническая симптоматика
В клинической картине рака пищевода выделяют местные
и общие проявления. К сожалению, как и при многих других локализациях рака, на ранней стадии развития опухоль чаще всего
протекает бессимптомно.
Первым проявлением рака пищевода чаще всего бывает дис
фагия, но необходимо иметь в виду, что в большинстве случаев
это уже поздний симптом, свидетельствующий о значительном
поражении органа. Только у некоторых больных дисфагия бывает
действительно ранним симптомом. Это относится к опухолям небольших размеров, которые, не сужая просвета пищевода, вызывают рефлекторный эзофагоспазм за счёт локального эзофагита.
Характерно постепенное нарастание дисфагии, иногда в течение
многих месяцев и даже 1,52 лет. Только когда опухоль прорастает
2/33/4 окружности пищевода, дисфагия становится постоянной. Иногда проходимость пищевода может временно улучшаться
в связи с распадом опухоли. Дисфагия проявляется раньше у больных с локализацией опухоли в шейном отделе пищевода, при раке
нижней трети пищевода этот симптом может появляться поздно.
376 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Реже встречаются другие локальные симптомы — боли за гру-
диной и в спине, чувство дискомфорта или инородного тела в горле,
за грудиной, регургитация, гиперсаливация, тошнота, отрыжка,
осиплость голоса. Осиплость голоса, как правило, появляется
при поражении раковой опухолью или её метастазами возвратного нерва и указывает на запущенность заболевания. Об этом же
свидетельствуют общие проявления (похудение, слабость, быстрая
утомляемость и т. п.), которые связаны как с раковой интоксика-
цией, так и с белковоэнергетической недостаточностью изза нарушения проходимости пищевода.
Диагностика
Основную роль в диагностике рака пищевода играют рент-
генологическое и эндоскопическое исследования. При на-
чальных стадиях рака рентгенологически находят дефект наполнения различной формы на одной из стенок пищевода. В отличие
от доброкачественных опухолей в области дефекта наполнения
определяют ригидность пищеводной стенки, при циркулярном поражении органа наступает сужение просвета пищевода.
При больших опухолях характерным является обрыв складок
слизистой оболочки в области патологического процесса, неровность и полицикличность контуров пищевода (рис. 21.2).
При экзофитных опухолях
на рентгенограммах образо-
вание может иметь бугристый
вид. При блюдцеобразной
карциноме выявляют дефект
наполнения в виде овала, вытянутого по длине пищевода, не-
редко с изъязвлением в центре
в виде депо бария. Для уточнения прорастания опухолью
соседних структур и состояния
лимфатических узлов средо-
стения используют КТ.
Эндоскопическое исследо-
вание показано во всех случаях
подозрения на рак пищевода.
Рис. 21.2. Рентгенограмма при раке В его задачи входит не только
грудного отдела пищевода. Отмеча выявление локализации и раз
ются дефекты наполнения в области меров опухоли (рис. 21.3),
патологического процесса, неров но и установление её гистоло
ность контуров и сужение пищевода гической структуры по резуль
Глава 21 • Рак пищевода 377
Рис. 21.3. Эндофото пищевода при опухоли. Видны бугристые образования
в стенке органа и его сужение
татам эндобиопсии. В целях повышения информативности метода
в настоящее время могут применяться такие методики, как хромо
эндоскопия, эндоскопия в узком спектральном диапазоне (NBI),
аутофлюоресценция. При раке среднего и особенно верхнего грудного отделов пищевода показана трахеобронхоскопия для выявления инвазии трахеи и бронхов, что может кардинальным образом
повлиять на выбор лечебной тактики.
Эндосонография (эндоУЗИ) является наиболее информативным методом в оценке глубины инвазии опухоли в стенку
пищевода (рис. 21.4), а также позволяет с высокой точностью
оценить состояние регионарных лимфатических узлов.
Для более точного предоперационного стадирования и определения тактики лечения возможно выполнение пункционнои
биопсии медиастинальных лимфатических узлов.
Для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
и исключения отдалённых метастазов выполняют КТ органов
грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием. По сравнению с эндоУЗИ она обладает мень-
шей чувствительностью, но большей специфичностью в диагностике регионарных метастазов.
378 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Опухоль пищевода Т4
Аорта
Рис. 21.4. Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода при раке.
Видна опухоль, занимающая более половины окружности органа (а—эндоУЗИ,
б — схема)
Глава 21 • Рак пищевода 379
ПЭТ может быть полезна в выявлении отдалённых метастазов или в диагностике прогрессирования заболевания, при этом
предпочтительнее выполнять ПЭТ/КТ.
При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки
функционального статуса по показаниям проводят дополни-
тельные функциональные тесты: эхокардиографию, холте
ровское мониторирование, исследование функции внешнего ды-
хания, ультразвуковую допплерографию сосудов, исследование
свёртывающей системы крови, общий и биохимический анализы
крови, анализ мочи, консультации врачейспециалистов (карди-
олога, эндокринолога, пульмонолога и др.).
Лечение
Несмотря на то что в настоящее время лучевая и химиотерапия
достигли значительного прогресса, единственно радикальным
способом лечения рака пищевода остаётся хирургическое вмешательство. Даже на ранней стадии рак пищевода может быть
излечен только хирургическим путем. Поэтому основным направлением работы по улучшению отдалённых результатов ле-
чения служат активное выявление «раннего» рака пищевода и,
соответственно, раннее радикальное хирургическое вмешатель-
ство. Вместе с тем современный уровень развития хирургии по-
зволяет значительно расширить показания к оперативным вме-
шательствам и при «позднем» раке пищевода, сделать их более
радикальными за счёт расширения границ резекции, а также использования расширенной лимфаденэктомии (лимфодиссекции).
В настоящее время применяют три основных подхода к ле-
чению рака пищевода: однокомпонентное лечение (только хи-
рургическое или только химиолучевое), комбинированное лечение
и паллиативные эндоскопические процедуры, цель которых состоит в восстановлении просвета пищевода в области опухолевого
стеноза.
Лучевую терапию при операбельном раке пищевода проводят у больных с плоскоклеточным раком до операции —
для уменьшения размеров опухоли и её девитализации, подавления регионарных метастазов. В ряде наблюдений такая тактика
позволяет перевести нерезектабельную опухоль в резектабельную
(IA уровень доказательности). Наибольшее распространение
сейчас получила комбинация лучевой и химиотерапии. Лучевая
терапия в монорежиме (без химиотерапии) не влияет на выживаемость, в отличие от хирургического лечения. До сих пор остаётся
дискутабельным применение неоадъювантной химиолучевой
терапии. По данным Американского противоракового союза
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025