Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
480 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
или снижения иммунного ответа организма человека) повышает-
ся его вирулентность. Патогенные штаммы продуцируют токсин
А (энтеротоксин, обладающий провоспалительным и просекре
торным действием) и токсин В (цитотоксин, повреждающий ко
лоноциты и мезенхиальные клетки). Клостридиальная инфекция
вследствие описанных выше причин может возникать при при-
менении большинства антибиотиков. Особенно часто заболева-
ние развивается при использовании (подчас нерациональном)
клиндамицина, полусинтетических пенициллинов, цефалоспори
нов. Часто вследствие нарушений иммунной защиты организма
человека клостридийассоциированный колит развивается даже
без предшествующей антибиотикотерапии при уремии, лечении
цитостатиками, БК, язвенном колите.
Клиническая симптоматика
При «собственно антибиотикоассоциированных» формах
заболевания клиническая картина развивается или непосредственно во время проведения антибактериальной терапии,
или на протяжении 2 мес после её окончания (чаще до 10 дней).
В большинстве случаев заболевание протекает легко, сопровождается водянистой диареей и схваткообразной абдоминальной
болью. При более тяжёлом течении клиническая картина сопровождается частой диареей (до 20 раз в сутки), лихорадкой, нередко отмечается гематохезия. У пациентов возникают симптомы
интоксикации, дегидратации, гипокалиемии. Наиболее тяжёлая
форма клостридийассоциированного колита — фульминантный
колит (23% всех случаев). Он ведёт к серьёзным осложнениям:
кишечной непроходимости, токсическому мегаколону, перфорации ободочной кишки, перитониту, сепсису. Фульминантный
колит протекает с выраженным вздутием живота, абдоминаль-
ной болью, обезвоживанием, гипотонией, высокой лихорадкой
(до 40 °С), нарушениями со стороны ЦНС.
Алгоритм диагностики
Важнейшее диагностическое значение принадлежит подробному сбору анамнеза у пациента: факт даже отсроченного
от настоящего времени приёма антибиотиков (до 2 мес), приём
цитостатиков, наличие аутоиммунных заболеваний и т.д. могут
иметь большое диагностическое значение.
При проведении клинического анализа крови в среднетяжё
лых и тяжёлых случаях типичны лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
В биохимическом анализе в этих случаях наблюдают электролит-
ные нарушения (прежде всего, гипокалиемию), гипоалъбуминемию
Глава 27 • Воспалительные заболевания кишечника... 481
и гипопротеинемию. При псевдомембранозном колите нередки
случаи нарушений КОС. При исследовании кишечного содержимого можно выявить гематохезию.
Ключевая роль принадлежит микробиологическому исследова-
нию кала, которое должно выполняться уже на первоначальном
этапе обследования. Ранее ведущая роль принадлежала посеву
кала в анаэробных условиях и получению культуры С. dijfcile
из фекальных масс. В настоящее время этот трудоёмкий и доста-
точно длительный по продолжительности лабораторный метод
утратил своё практическое значение. Ведущая роль в лаборатор-
ной диагностике принадлежит методам исследования токсинов
А и В в фекальных массах {ферментный иммуноанализ) с помо-
щью соответствующих диагностических наборов. Параллельно
с этим микробиологическое исследование необходимо проводить
для исключения острых инфекционных поражений кишечника
(дизентерии, сальмонеллёза и т.д.).
Колоноскопия имеет решающее значение в диагностике этого патологического состояния. При угрожающей клинической
картине и угрозе развития осложнений (токсическая дилатация
кишки) исследование целесообразно проводить без подготовки
с осмотром только дистальных отделов кишки. При тяжёлом
течении заболевания (псевдомембранозный колит) при коло
носкопии визуально можно наблюдать фибринозные наложения, плотно связанные со слизистой оболочкой (чаще эти изменения можно диагностировать в дистальных отделах толстой
кишки).
При морфологическом исследовании биоптатов наблюдаются
участки некроза эпителия; фибринозные наложения, инфильтри-
рованные полиморфноядерными лейкоцитами.
Принципы лечения
При лёгких вариантах течения заболевания достаточной может
быть простая отмена антибиотикотерапии (если это представляется возможным). В более тяжёлых случаях пациентам назначают
метронидазол внутрь 0,5 г 3 раза в сутки. При тяжёлых формах
заболевания показан ванкомицин 0,1250,5 г 4 раза в день внутрь
на протяжении 1014 дней.
При рецидивах заболевания, частота которых достигает вследствие способности возбудителя к спорообразованию 20% всех
случаев, повторно назначают метронидазол, а в более упорных
случаях — ванкомицин 6недельным курсом. В таких ситуациях
препарат применяют по 0,125 г 4 раза в сутки в течение 7 дней;
затем по 0,125 г 2 раза в сутки; 0,125 г 1 раз в сутки 7 дней; 0,125 г
1 раз через сутки 7 дней и 0,125 г через 2 дня 14 дней.
482 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
При отсутствии эффекта от стандартной терапии показано применение рифаксимина, как и при рецидивирующем течении заболевания. Препарат назначают по 400 мг 2 раза в сутки
на протяжении 14 дней. Противорецидивный эффект оказывают
пробиотики (особенно Saccharomyces boulardii 0,250,5 г 2 раза
в сутки, содержащий лактобактерии отечественный препарат
флоросан D).
При развитии токсической дилатации кишечника в качестве
антибактериальной терапии используются только инфузионные
формы метронидазола (0,50,75 г внутривенно каждые 6 ч).
Показания к хирургическому лечению (колэктомии) — перфо-
рация толстой кишки, прогрессирование заболевания (несмотря
на проведение адекватной консервативной терапии) с возможным развитием токсической дилатации кишечника и кишечной
непроходимости.
Прогноз
Прогноз зависит от степени тяжести клостридийассоцииро
ванного колита, адекватности диагностики и лечения. К факто-
рам, снижающим эффективность лечения, относят возраст па-
циентов старше 65 лет, тяжёлые сопутствующие заболевания,
гипоальбуминемия ниже 2,5 г/л, продолжение лечения основного
заболевания другими антибиотиками.
Рекомендуемая литература
1. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеваре-
ния. 2е изд., испр. и доп. / под общ. ред. В.Т. Ивашкина. М.:
Литтерра, 2011. 844 с.
2. Гастроэнтерология : нац. рук. / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Н. Ла-
пиной. М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. 704 с.
3. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Шифрин О.С. Абдулганиева Д.И.
и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике
и лечению взрослых больных язвенным колитом // Рос. журн.
гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2015. № 1. С. 4865.
4. Голованчикова В.М., Шифрин О.С, Ивашкин В.Т. Современные
подходы к лечению хронических воспалительных заболеваний
кишечника // Рос. мед. вести. 2009. Т. 14, № 3. С. 2937.
5. Cohen S.H. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of
America (IDSA) // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2010. Vol. 3, N 5.
P. 300310.
Глава 27 • Воспалительные заболевания кишечника... 483
6. Van Assche G., Dignass A., Panes J. et al. The second European evidencebased consensus on the diagnosis and management of Crohn's
disease: Current management // J. Crohns Colitis. 2010. Vol. 4.
P. 2858.
7. Dignass A. et al. Second EUROPEAN evidencebased Consensus on
the diagnosis and management of ulcerative colitis: Current management //J. Crohns Colitis. 2012. Aug 30.
8. Feagan В., Sandborn W.J., Baker J.P. et al. A randomized, doubleblind,
placebocontrolled trial of CDP571, a humanized monoclonal antibody
to tumour necrosis factoralpha, in patients with corticosteroidde
pendent Crohn's disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 21.
P. 373384.
9. Issa M., Vikayapal A., Gracham M.B. et al. Impact of Clostridium difficile in inflammatory bowel disease patients // Clin. Gastroenterol.
Hepatol. 2007. Vol. 5. P. 345351.
10. SettiCarraro P., Ritchie J.K., Wilkinson K.H. et al. The first 10 years'
experience of restorative proctocolectomy for ulcerative colitis // Gut.
1994. Vol. 35. P. 10701075.
11. Sutherland L., Macdonald J.K. Oral 5aminosalicylic acid for induc-
tion of remission in ulcerative colitis // Cochrane Database Syst. Rev.
2006:CD000543.
Глава 28
Острый парапроктит
ЮЛ. Шелыгин, Л.А. Благодарный, А.Ю. Титов
Проктология в настоящее время выделилась в отдельную
хирургическую специальность, тем не менее в ряде случаев абдоминальные хирурги вынуждены заниматься некоторыми патологическими состояниями, относящимися к компетенции врачапроктолога. Это относится к неотложным состояниям, когда
промедление с оперативным вмешательством чревато тяжёлыми
осложнениями и иногда фатально для пациента. Вот почему в Руководстве представлены «проктологические» главы.
Острый парапроктит — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных криптианальных желёз.
Коды по МКБ10:
• К61 Абсцесс заднего прохода и прямой кишки.
<> К61.0 Анальный (заднепроходный) абсцесс.
•Ф К61.1 Ректальный абсцесс.
<$. К61.2 Аноректальный абсцесс.
•$• К61.3 Ишиоректальный абсцесс.
<$. К61.4 Интрасфинктерный абсцесс.
Эпидемиология
Острый парапроктит — самое распространённое заболевание
в практике неотложной хирургической проктологии. Пациенты
с острым парапроктитом составляют около 1% всех госпитализированных в различные стационары хирургического профиля
и 5% — среди страдающих заболеваниями ободочной и прямой
кишки. Среди острых гнойных поражений аноректальной зоны
его частота приближается к 55%.
Глава 28 • Острый парапроктит 485
Этиология
Возбудителем гнойного парапроктита в большинстве
случаев является смешанная кишечная аэробная микрофлора. Причиной острого парапроктита чаще всего являются
стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой
и протеем. Реже, в 710%, поражение параректальной клетчатки
могут вызывать анаэробные, спорообразующие (клостридии)
и неспорообразующие микробы. Эта тяжёлая форма выделена
в отдельную группу — анаэробный парапроктит.
Предрасполагающими факторами возникновения гнойного
процесса в анальных криптах с последующим переходом на жировую клетчатку являются нарушения местного и общего иммуни-
тета вследствие хронической инфекции (ангина, грипп, сепсис),
сосудистые нарушения при СД, острый геморрой, трещина за-
днего прохода и т.д.
Патогенез
Главную роль в возникновении острого парапроктита играет
воспаление анальных желёз и морганиевых крипт. Инфекция
из просвета прямой кишки по протокам проникает к анальным
железам. Если проток железы закупоривается за счёт разных причин (отёк, микротравма, криптит), развивается острое воспаление анальных желёз, открывающихся в крипту. В стенке анального канала развивается микроабсцесс. Вначале он локализуется
в области анальной крипты, но чаще абсцесс по межсфинктер
ному пространству распространяется в различные околопрямокишечные клетчаточные пространства, вызывая образование
гнойников различной степени тяжести.
Классификация
По характеру возбудителя:
• аэробный;
• анаэробный:
•о клостридиальный;
•О неклостридиальный.
По локализации поражения (рис. 28.1):
• подкожный;
• подслизистый;
• межмышечный;
• седалищнопрямокишечный (ишиоанальный);
486 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
• тазовопрямокишечный:
<? пельвиоректальный;
<f ретроректальный;
<0> подковообразный.
По локализации крипты, вовлечённой в процесс:
• задний;
• передний;
• боковой.
Характер гнойного хода (рис. 28.2):
• интрасфинктерный;
• транссфинктерный;
• экстрасфинктерный.
Клиническая симптоматика
Заболевание, как правило, начинается остро. За коротким про-
дромальным периодом с ознобом, слабостью появляется нараста-
ющая боль в прямой кишке, промежности или в тазу с повышением
температуры тела. При локализации гнойника в подкожной
Рис. 28.1. Расположение абсцессов в параректалыных пространствах (схема):
1 — подкожный парапроктит; 2 — ишиоанальный; 3 — пельвиоректальный;
4 — подслизистый; 5 — межсфинктерный
Глава 28 • Острый парапроктит 487
Рис. 28.2. Расположение гнойных ходов при различных формах парапрок
тита (схема): 1 — кнутри от наружного сфинктера; 2 — через наружный
сфинктер (чрессфинктерный); 3 — снаружи от наружного сфинктера (экс
трасфинктерный)
клетчатке клинические проявления выражены более определённо и ярко: болезненный инфильтрат в области заднего прохода,
гиперемия кожи и повышение температуры тела. Эти симптомы
вынуждают пациента, как правило, обратиться к врачу в первые
дни от начала заболевания.
Ишиоанальный абсцесс вначале проявляется лёгким ознобом, слабостью, тянущими болями в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации. В более поздние стадии появляются
местные изменения: асимметрия ягодиц, гиперемия кожи и болезненный инфильтрат в подкожной клетчатке.
При пельвиоректальном и ретроректальном гнойнике,
который располагается глубоко в тазу, в течение первых дней болезни пациенты отмечают озноб, головную боль, боли в суставах.
Боль в тазу и в нижней части живота может быть не выражена.
Часто пациент первично обращается к терапевту или урологу,
женщины — к гинекологу. Продолжительность этого периода
может составлять 1012 дней. У больного нарастают боли в тазу
и прямой кишке, отмечается задержка стула и мочи, выражена
488 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
интоксикация. Задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, боли внизу живота особенно часто бывают при локализации гнойника в пельвиоректальном пространстве, но могут быть
при любом виде парапроктита.
Осложнения. Возможен прорыв гноя из одного клетча
точного пространства в другое, прорыв гнойника (пельви
оректального, ретроректального) в просвет прямой кишки
или влагалище, прорыв гноя из полости абсцесса через кожу
промежности (спонтанное вскрытие). Самое грозное осложнение острого парапроктита — присоединение анаэробной инфекции и распространение воспалительного процесса на клет
чаточные пространства таза, гнойное расплавление стенки
прямой кишки. Возможно распространение гнойника вверх,
в забрюшинное пространство. Осложнения, как правило, развиваются при запоздалом обращении больных к врачу, у пожилых, ослабленных больных, при наличии СД, сосудистых
расстройств и т. п.
Диагностика
Первая и главная задача диагностики острого парапроктита —
на основании жалоб пациента, клинической картины и осмотра
оценить распространённость процесса, распознать локализацию
гнойника в клетчаточном пространстве, окружающем прямую
кишку.
Обязательный объём исследований:
• осмотр и пальпация тканей со стороны промежности;
• пальцевое исследование прямой кишки и анального канала;
• влагалищное исследование у женщин.
Если возникают проблемы в диагностике, проводят аноско
пию, ректороманоскопию, УЗИ. Наиболее информативным
ректального датчика, которое с эффективностью 8090% позволяет оценить локализацию, размеры, структуру патологического
очага, наличие дополнительных ходов, степень вовлечения в воспалительный процесс стенки прямой кишки и волокон наружного сфинктера, глубину расположения патологического очага
от кожных покровов.
Дифференциальная диагностика. Острый парапроктит
приходится дифференцировать от нагноившейся тератомы
параректальной клетчатки, абсцесса дугласова пространства,
распространившегося на параректальную клетчатку. Парапроктит может быть осложнением распадающейся опухоли прямой
кишки.
Глава 28 • Острый парапроктит 489
Лечение
Лечение острого парапроктита только хирургическое.
Операция должна быть выполнена тотчас после установления
диагноза, она относится к разряду неотложных и предусматрива-
ет обязательное вскрытие гнойника, независимо от того, будет ли
радикальная операция выполнена одномоментно или в два этапа.
Целесообразно разделение хирургического лечения острого парапроктита на этапы. На первом из них производят неотложное
вскрытие гнойника, на втором — выполняют ранние отсроченные
радикальные операции, осуществляемые 57 дней спустя после
стихания острых воспалительных явлений.
Основные задачи радикальной операции — обязательное
вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение поражённой крипты и гнойного хода, их ликвидация. Вид обезболивания играет важную роль. Чаще всего применяют внутривенный
наркоз, перидуральную и сакральную анестезию. Радикальные
операции, в основном, выполняют в специализированных коло
проктологических отделениях.
Радикальные операции при остром парапроктите:
• вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение поражённой
крипты и гнойного хода в просвет кишки;
• вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение поражённой
крипты, проведение латексной лигатуры;
• вскрытие и дренирование абсцесса, проктопластика для прерывания пути инфицирования из просвета прямой кишки.
Иссечение гнойного хода в просвет кишки с иссечением пора-
жённой крипты выполняют в том случае, если гнойный ход рас-
полагается кнутри от наружного сфинктера или идёт через его
подкожную порцию.
Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение поражённой крип-
ты, проведение латексной лигатуры. Если гнойный ход распо-
лагается экстрасфинктерно или локализуется в толще мышцы
наружного сфинктера и рассечение его в просвет кишки опасно
изза возможности получить недостаточность сфинктера, можно
применить лигатурный метод. Вместо шелковой (лавсановой)
нити в настоящее время применяют латексную лигатуру. Лигатура остаётся незавязанной до тех пор, пока рана не выполнится
грануляциями и не станет поверхностной. Латексное кольцо обеспечивает постоянное круговое давление с постепенным рассе-
чением сфинктера в то время, как происходит заживление раны
в анальном канале.
Применение латексной лигатуры предполагает двухэтапное
лечение острого парапроктита: на первом — вскрытие и дрениро-
вание абсцесса, на втором — проведение лигатуры через 56 дней
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025