Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
250 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
пупочную вену, а также внутриартериального, через чревную артерию после её селективного зондирования, введения лечебных
средств в настоящее время нет.
Сейчас благоприятный исход при этом тяжелейшем осложнении острого аппендицита возможен при проведении массивной
антибактериальной и антикоагулянтной терапии, адекватном
реанимационном пособии больным, у которых, как правило,
имеется тяжёлый сепсис. Осуществляют профилактику и лечение
печёночной и почечной недостаточности. При образовании больших гнойников в печени их следует упорно искать и вскрывать.
Рекомендуемая литература
1. Owings M.F., Kozak L.J. Ambulatory and inpatient procedures in the
i
United States, 1996 // Vital Health Stat. 1998. Vol. 13.(139). P. 1119.
2. Korner H., Sondenaa K., Soreide J.A. et al. Incidence of nonperforated
and perforated appendicitis: agespecific and sexspecific analysis //
World J. Surg. 1997. Vol. 21. P. 313317.
3. Addiss D.G., Shaffer N., Fowler B.S. et al. The epidemiology of ap-
pendicitis and appendectomy in the United States // Am. J. Epidemol.
1990. Vol. 132. P. 910925.
4. Bennion R.S., Baron E.J., Thompson J.E. et al. The bacteriology of
gangrenous and perforated appendicitis revisited // Ann. Surg. 1990
Febr. Vol. 211, N 2. P. 165171.
5. Anderson S.W., Soto J.A., Lucey B.C. et al. Abdominal 64MDCT for
suspected appendicitis: the use of oral and IV contrast material versus IV contrast material only // AJR Am. J. Roentgenol. 2009 Nov.
Vol. 193, N 5. P. 12821288.
6. Abou Merhi В., Khalil M., Daoud N. Comparison of Alvarado score
evaluation and clinical judgment in acute appendicitis // Med. Arch.
2014. Vol. 68, N 1. P. 1013.
7. Ozkan S., Duman A., Durukan P. et al. The accuracy rate of Alvarado
score, ultrasonography, and computerized tomography scan in the
diagnosis of acute appendicitis in our center // Niger J. Clin. Pract.
2014 JulAug. Vol. 17, N 4. P. 413418.
8. Walsh C.A., Tang Т., Walsh S.R. Laparoscopic versus open appendec-
tomy in pregnancy // Int. J. Surg. 2008. Vol. 6. P. 339344.
Глава 13
Острые нарушения
мезентериального
кровообращения
А.И. Хрипун, AM. Алимов, А.Б. Миронков, А.Д. Прямиков
Острое нарушение мезентериального кровообращения —
патологическое состояние, обусловленное внезапным снижением
кровотока по брыжеечным артериям, венам или микроциркуля
торному руслу. Это приводит к ишемии и инфаркту (гангрене)
поражённого участка кишечника.
КодпоМКБ10:
• К55.0 Острые сосудистые болезни кишечника: молниенос-
ный ишемический колит, инфаркт кишечника, ишемия тонкой кишки. Мезентериальный [артериальная (ый), венозная
(ый)]: эмболия, инфаркт, тромбоз. Подострый ишемический
колит.
Эпидемиология
Среди больных хирургического профиля частота встречаемо-
сти острого нарушения мезентериального кровообращения составляет 0,42%. Наиболее частой его причиной является острая
(тромботическая или тромбоэмболическая) окклюзия верхней
брыжеечной артерии.
252 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
Классификация
(Савельев B.C. и соавт., 2014 г., с изм.)
Механизм развития:
• окклюзионные формы:
<$> интравазальная окклюзия артерий в результате:
эмболии или тромбоза;
расслоения стенок аорты и мезентериальных артерий;
<$> интравазальная окклюзия вен (тромбоз);
<$> экстравазальная окклюзия в результате:
сдавления (прорастания) сосудов опухолью;
перевязки сосудов;
• неокклюзионные формы.
Стадия заболевания: i
• ишемия (геморрагическое пропитывание при венозном
тромбозе);
•
инфаркт кишечника;
• перитонит.
Состояние кровообращения:
• компенсация;
• субкомпенсация;
• декомпенсация (быстро или медленно прогрессирующая).
Осложнения:
• острого периода:
<0> перфорация кишки;
•$• перитонит;
•« тяжёлый абдоминальный сепсис;
• отдалённые:
<0 стриктура участка кишки;
•о кишечная непроходимость;
<0> хроническая абдоминальная ишемия
•О синдром мальабсорбции (после обширной резекции ки-
шечника).
Этиология
Основные причины окклюзионной формы острого нарушения
мезентериального кровообращения — эмболия брыжеечных артерий (около 50%), тромбоз брыжеечных артерий (около 25%)
и тромбоз брыжеечных вен (от 5 до 10%). Это патологическое
состояние представляет собой осложнение ряда заболеваний.
Как правило, эмболии верхней брыжеечной артерии возникают
при кардиальной патологии: разнообразные нарушения ритма
Глава 13 • Острые нарушения мезентериального кровообращения 253
сердца, недавно перенесённый острый инфаркт миокарда с образованием внутриполостных тромбов, хронические постинфарктные аневризмы левого желудочка, поражение аортального
клапана. Тромбоз брыжеечных артерий появляется, как правило,
на фоне атеросклеротического поражения артериального русла,
в результате разрыва атеросклеротической бляшки или кровоизлияния в неё.
Венозный мезентериальный тромбоз возникает у больных с ге
патоспленомегалией, врождёнными или приобретёнными тром
бофилическими состояниями (дефицит антитромбина или про-
теина С, лейденовская мутация V фактора или гена протромбина,
гипергомоцистеинемия и др.), ранее перенесёнными венозными тромбозами другой локализации (часто тромбозом нижней
полой вены), тяжёлой правожелудочковой недостаточностью,
опухолями и инфекционными процессами в брюшной полости.
Около 20% случаев приходится на неокклюзионную форму
острого нарушения мезентериального кровообращения. Она
обусловлена гипоперфузией брыжеечных сосудов и развивается у пациентов, находящихся в тяжёлом состоянии: реанима-
ционные и шоковые больные на фоне системной артериальной
гипотензии, гиповолемии, острой сердечной недостаточности
или распространённой вазоконстрикции.
Редкими причинами острой окклюзии мезентериального кровотока являются спонтанная диссекция артерий, сдавление извне,
расслоение аорты.
Основные черты патологии
Острая артериальная или венозная окклюзия брыжеечных
сосудов ведёт к появлению и прогрессированию патологических
изменений в стенке поражённого кишечника. Острая тканевая
гипоксия кишечника характеризуется повышением капиллярной
проницаемости, развитием клеточной гипоксии и подслизистых
кровоизлияний. Гипоперфузия тканей кишечника сопровождается нарушением элиминации продуктов распада. Повышенная
проницаемость слизистой оболочки кишки чревата бактериальной транслокацией и развитием септических осложнений.
Первые и наиболее значимые ишемические изменения начинаются в слизистой оболочке, по мере прогрессирования ишемии
деструктивные процессы распространяются на мышечную и серозную оболочки. Макроскопически поражённая кишка приобретает различную окраску: от серого и цианотичного до чёрно
зелёного цвета.
254 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
Клиническая симптоматика
Острая окклюзия брыжеечных сосудов не имеет патогномо
ничной клинической картины, что служит одной из основных
причин поздней диагностики заболевания — уже в стадии некроза кишечника. Клинические проявления заболевания во многом
зависят от уровня и причины окклюзии артерии: наиболее ярко
она представлена при эмболии устья или проксимального отдела
верхней брыжеечной артерии, стёртой — при тромбозе брыжеечной артерии на фоне длительно существующей хронической ишемии кишечника или при венозном мезентериальном тромбозе.
Основные клинические симптомы острой окклюзии брыжеечных артерий — абдоминальный болевой синдром, диспепсические явления (жидкий стул, иногда с примесью крови
или «ишемическое опорожнение кишечника», тошнота и рвота)
и признаки интоксикации. Абдоминальные боли не имеют чёткой
локализации (эпигастральная область, правые отделы живота,
боли по всему животу, мезогастрий), носят постоянный характер
и имеют различную интенсивность (от умеренных до нестерпимых). Болевой синдром в животе встречается в 100% случаев.
Рвота желудочным содержимым в начале заболевания носит
рефлекторный характер и не приносит облегчения, а в последующем становится постоянной. Кровь в стуле по типу «малинового
желе» характерна для стадии инфаркта кишечника. Длительная
диарея также может иметь место у пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения.
У ряда пациентов в результате острой окклюзии верхней брыжеечной артерии резко повышается АД одновременно с появ-
лением болей в животе {симптом Блинова). В стадии инфаркта
кишечника в брюшной полости может пальпироваться умеренно
или слабо болезненное объёмное образование (инфарцирован
ная тонкая или толстая кишка) тестоватой консистенции {сим-
птом Мондора). Чаще этот симптом выявляют при венозном
мезентериальном тромбозе.
При развитии некротических изменений в кишечнике отме-
чаются прогрессирующая слабость, потливость, общее недомо-
гание, и состояние больного всегда расценивается как тяжёлое,
перистальтика отсутствует, и появляются перитонеалъные
симптомы. При объективном осмотре обращают на себя внима-
ние бледносерая, иногда цианотичная окраска кожного покрова,
акроцианоз. Клинические проявления венозного мезентериаль
ного тромбоза ещё менее выражены: нелокализованные боли
в животе и слабо выраженные диспепсические явления (вздутие
живота, тошнота и рвота). Диагностика неокклюзионной формы
нарушения мезентериального кровообращения у реанимацион
Глава 13 • Острые нарушения мезентериального кровообращения 255
Еще больше книг на нашем telegram-канале
https://t.me/medknigi
ных и шоковых пациентов (часто находящихся на ИВЛ) также
крайне затруднительна.
Диагностика
Трудности диагностики нарушений мезентериального кровообращения обусловлены тем, что заболевание протекает
под маской различных хирургических (острый панкреатит, кишечная непроходимость, желудочнокишечное кровотечение),
инфекционных (пищевая токсикоинфекция) и терапевтических
(острый инфаркт миокарда, острый пиелонефрит) заболеваний.
Это часто сопряжено с потерей времени и практически делает
невозможным оказание хирургической помощи в ишемическую
фазу заболевания, что приводит к диагностике острой окклюзии
брыжеечных артерий на поздних стадиях и выдвигает раннюю
инструментальную диагностику на первый план.
Лабораторные методы. Стандартная лабораторная картина
представлена гемоконцентрацией, лейкоцитозом (иногда достигая чрезвычайно высоких цифр), повышением ряда сывороточных ферментов и метаболическим ацидозом. В связи с этим предпринимаются многочисленные попытки выявить достоверный,
высокочувствительный и специфичный лабораторный маркер
ранней диагностики этого заболевания.
Основными требованиями к оптимальному лабораторному
маркеру, по мнению К. Karabulut et al. (2011), должны быть следующие: он должен содержаться в слизистой оболочке кишечника,
не разрушаться в печени и определяться в периферической крови. В настоящее время наиболее эффективными лабораторными
маркерами для выявления острой ишемии кишечника признаны
Dдимер и кишечная форма белка, связывающая жирные кислоты
(iFABP). У пациентов с острой окклюзией брыжеечных артерий
повышенный уровень Dдимера указывает на ишемию кишечника вне зависимости от причины, её вызвавшей. К сожалению,
концентрация этого маркёра тромбообразования не может помочь в дифференциальной диагностике окклюзионной и не
окклюзионной форм острого нарушения брыжеечного крово-
обращения и в определении объёма некротического поражения
кишечника. Вместе с тем низкие значения Dдимера с высокой
долей вероятности указывают на отсутствие тромбоза. Основным
преимуществом теста, по мнению ряда авторов, является воз-
можность его использования для исключения острой интести
нальной ишемии.
Инструментальные методы. Видеолапароскопическое иссле-
дование позволяет в короткие сроки диагностировать заболева
256 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
ние в стадии некроза кишечника, когда поражённая кишка приоб-
ретает синюшнобагровый или чёрнозелёный цвет, стенка может
быть резко отёчной или, наоборот, истончённой. В брюшной по-
лости появляется патологический выпот, в большинстве случаев
геморрагического цвета; резко ослабляется или отсутствует пе-
ристальтика кишечника. Петли поражённой кишки паретичны,
брыжейка отёчная. К сожалению, диагностические возможности
видеолапароскопии в стадии ишемии, когда макроскопически
кишечник, его брыжейка, висцеральная и париетальная брюшина
не изменены, крайне низки.
Стандартное ангиографическое исследование в настоящее вре-
мя остаётся одним из основных методов диагностики острой
окклюзии брыжеечных артерий, позволяя выявлять отсутствие
контрастирования или дефекты контрастирования брыжеечных
артерий (рис. 13.1).
В последнее время КТангиография постепенно занимает лидирующие позиции в диагностике этого заболевания, становясь
первым шагом в диагностическом инструментальном алгоритме
при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения.
Диагностическая эффективность КТангиографии довольно высока, чувствительность и специфичность методики на-
ходятся в пределах 95100%
и 96100% соответственно
(Menke J., 2010; Yikilmaz A. et
al., 2011). Несомненным преимуществом КТангиографии
в диагнозе острого нарушения
мезентериального кровообращения является возможность
исследования мезентериального кровообращения не только
в артериальную, но и в венозную фазу, что позволяет
диагностировать как острую
окклюзию артериального бассейна кишечника (рис.13.2, а),
так и венозный мезентериаль
ный тромбоз (рис. 13.2, б).
Помимо диагностической
точности в выявлении острой
Рис. 13.1. Селективная мезентерико
грамма при острой окклюзии верхней брыжеечной артерии в проксимальном отделе(указана стрелкой)
окклюзии основного ствола
и проксимальных сегментов
верхней брыжеечной артерии,
КТангиография позволяет
Глава 13 • Острые нарушения мезентериального кровообращения 257
Рис. 13.2. Компьютерные томографические ангиограммы: а — тромбоэмбо
лическая окклюзия верхней брыжеечной артерии (указана стрелкой); б —
тромбоз верхней брыжеечной вены (тромб указан стрелкой)
чётко визуализировать поражение дистальных отделов верхней
брыжеечной артерии (рис. 13.3, а) и интестинальных артериальных ветвей различного порядка (рис. 13.3, б).
Нашивное КТисследование органов брюшной полости также
имеет свои возможности и преимущества перед другими диагно
Рис. 13.3. Компьютерные томографические ангиограммы: а — тромбоз дис
тального сегмента верхней брыжеечной артерии (указан стрелкой); б — тром
ботическая окклюзия интестинальных (еюнальных) ветвей верхней брыже-
ечной артерии (указаны стрелками)
258 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
стическими процедурами. Наиболее характерным, но не специфичным КТпризнаком некротической деструкции кишечника
служит свободный газ в венах брыжейки или стенке кишечника
(рис. 13.4), обусловленный транслокацией газообразующей анаэробной флоры из просвета кишечника. Между тем этот достаточно характерный признак встречается лишь у 1431% пациентов
(Barmase M. et al, 2011; Upponi S. et al., 2014), и обычно на поздней стадии заболевания.
Рис. 13.4. Компьютерные томограммы при инфаркте кишечника. Определяются пузырьки газа: а — в венах брыжейки; б — в стенке тонкой кишки
(указаны стрелками)
Глава 13 • Острые нарушения мезентериального кровообращения 259
Сравнительная характеристика стандартного этнографиче-
ского исследования и КТангиографии представлена в табл. 13.1.
Таблица 13.1. Сравнительная характеристика обычной и компьютерной
томографической ангиографии
КТангиография
Малоинвазивность (катетеризация
кубитальной вены)
Безопасность
Средний объём контрастного вещества (50100 мл)
Чувствительность/специфичность
95100%
Стандартная ангиография
Инвазивность (пункция магистральной артерии)
Риск геморрагических осложнений
после пункции артерии
Средний объём контрастного вещества (100150 мл)
Чувствительность/специфичность
100%
Благодаря своим преимуществам (минимальная инвазивность,
быстрая воспроизводимость и высокая диагностическая эффективность), КТангиография представляется единственно
необходимой и целесообразной диагностической процедурой, первым инструментальным шагом при подозрении
на острое нарушение брыжеечного кровообращения.
Принципы лечения
Основные направления лечения острого нарушения мезен-
териального кровообращения, озвученные B.C. Савельевым
ещё в 1979 г., остаются актуальными и в настоящее время.
• Ранняя госпитализация больных в хирургический стационар.
• Внедрение специальных методов обследования, позволяющих своевременно и точно поставить диагноз.
• Разработка и применение оперативных вмешательств, ведущими среди которых должны стать операции на мезенте
риальных сосудах.
• Использование достижений анестезиологии и реаниматологии при ведении больных в пред и послеоперационном
периодах.
Хирургическая тактика
В основе выбора способа лечения острого нарушения мезенте-
риального кровообращения лежат стадия и форма заболевания.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025