Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 743 - файл
.pdf
180 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
ри жидкости в течение суток могут достигать 4,0 л и более. Это
ведёт к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации,
нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии.
Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического гормона и альдостерона. Результатом этого являются снижение количества отделяемой мочи, реабсорбция натрия
и значительное выделение калия. Низкий уровень калия в крови
чреват снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальтической
активности кишечника. В дальнейшем в связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникают
гиперкалиемия и метаболический ацидоз.
Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г/сут) за счёт голодания, рвоты,
пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно
значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубляются превалированием процессов катаболизма. Выделение эк
зо и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной
стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кро-
воток, лимфу и перитонеалъный экссудат. Эти процессы лежат
в основе системной воспалительной реакции и абдоминального
хирургического сепсиса, характерных для ОКН. Развитие некроза кишки и гнойного перитонита становится вторым источником эндотоксикоза. Апофеозом данного процесса служит
усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение
полиорганной дисфункции и недостаточности, свойственных
тяжёлому сепсису.
Клиническая симптоматика
Основные симптомы ОКН: боль в животе, вздутие и асимметрия живота, рвота, задержка стула и неотхождение газов.
Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма
пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли
схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической
волной и повторяются через 1015 мин. При прогрессировании
заболевания острые боли, как правило, стихают на 23и сутки,
когда перистальтическая активность кишечника прекращается,
что служит плохим прогностическим признаком. Симптом Мон
дора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на по-
степенное её угасание. При дальнейшем прогрессировании кишечной непроходимости может определяться симптом «мёртвой
(могильной) тишины» — полное отсутствие звуков перистальти
Глава 9 • Особенности хирургической тактики... 181
ки, зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые
в норме через живот не проводятся.
Вздутие и асимметрия живота. Определяются патогномо
ничные симптомы кишечной непроходимости, такие как симптом
Валя — относительно устойчивое асимметричное вздутие живота,
заметное на глаз, определяемое на ощупь; симптом Шланге — ви-
димая перистальтика кишок, особенно после пальпации; симптом
Склярова — выслушивание «шума плеска» над петлями кишечни-
ка; симптом СпасокукоцкогоВильмса — «шум падающей капли»,
выявляемый при аускультации; симптом Кивуля — усиленный
тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой
петлёй кишки.
Рвота застойным желудочным содержимым. В поздние сроки
становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый
вид и запах.
Задержка стула и газов — ранний патогномоничный признак
низкой ОКН. В начале заболевания больной может предприни-
мать многократные попытки опорожнения кишечника, и за счёт
очищения кишки ниже препятствия может быть необильный,
скудный стул. В последующем при пальцевом ректальном иссле-
довании могут определяться раздутая пустая ампула прямой киш-
ки и зияющий сфинктер заднего прохода (симптом Обуховской
больницы, описанный И.И. Грековым).
Для опухолевой толстокишечной непроходимости возможно
наличие патологических выделений из заднего прохода, которые имеют кровянистый, слизистый или смешанный характер.
Их наличие может быть обусловлено слизеобразованием, рас-
падом опухоли, травматизацией её каловыми массами, а также
воспалительными явлениями в проксимально расположенных
отделах кишечника.
Алгоритм диагностики
1. Первичный осмотр.
2. Лабораторные исследования, ЭКГ.
3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, рент-
генография органов грудной клетки.
4. УЗИ органов брюшной полости, малого таза, почек.
Первые четыре пункта — обязательны для первичной диагностики. На основании этих данных проводят оценку состоя-
ния больного, определяют дальнейшую тактику. В зависимости
от уровня оснащения стационара выполняют следующие инстру
182 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
ментальные методы исследования, позволяющие уточнить диагноз и определить дальнейшую тактику.
5. Рентгеноконтрастные методы исследования.
6. МСКТ органов брюшной полости, малого таза.
7. Эндоскопические методы.
1. Первичный осмотр. Указания на периодические боли
в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, особенно
чередование запоров с поносами, могут помочь в постановке
диагноза опухолевой обтурационной непроходимости. Общий
осмотр, при котором оценивают состояние кожного покрова,
лица, рассчитывают индекс массы тела. Проводят термометрию,
измерение пульса и АД, аускультацию, перкуссию и пальпацию
живота, пальцевое ректальное исследование, у женщин дополнительно — вагинальное исследование. Выведение содержимого
из желудка зондом является как диагностическим, так и лечебным мероприятием.
2. Обязательные лабораторные исследования: общий
анализ крови, общий анализ мочи, развёрнутый биохимический
анализ крови, группа крови и Rhфактор, определение КОС крови, ЭКГ. В анализах крови, прежде всего, обращают внимание
на наличие и выраженность анемии, лейкоцитоза, показатели
белкового обмена, креатинина, мочевины, изменения электролитного состава.
3. Обзорная рентгенография органов брюшной поло-
сти — основной первичный инструментальный метод диагностики. При этом могут быть выявлены следующие признаки. Ки-
шечные арки возникают тогда, когда кишка оказывается раздутой
газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные
уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового
столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, на относительно
более ранних стадиях непроходимости. Чаши Клойбера — горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением
(газом) над ними, что имеет вид перевёрнутой вверх дном чаши
(рис. 9.1). Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. Низкая толстокишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться
как толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями.
4. УЗИ выявляет патогномоничные признаки кишечной непроходимости:
•
расширение просвета кишки (до 5,0 см и более) с наличием
феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;
•
утолщение стенки кишки более 4 мм, при развитии деструк-
тивных изменений петель кишечника толщина стенки может
Глава 9 • Особенности хирургической тактики... 183
Рис. 9.1. Обзорные рентгенограммы брюшной полости при опухолевой толстокишечной непроходимости: а — отмечается выраженный пневматоз
ободочной кишки; б — видны кишечные арки и чаши Клойбера (отмечены
стрелками)
184 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
достигать 710 мм, а её структура становится неоднородной
с наличием включений в виде тонких эхонегативных полосок;
• наличие возвратнопоступательных движений химуса
по кишке;
•
увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм, увели-
чение расстояния между ними более 5 мм;
•
гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе;
•
наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Чувствительность УЗИ при опухолевой толстокишечной непроходимости составляет 7090%, специфичность — 4093%,
общая точность — 60%. Метод более информативен при опухо-
левом поражении правых отделов ободочной кишки, при этом
чувствительность УЗИ достигает 94%, специфичность — 97%
и точность — 96%. При обтурационной непроходимости левых
отделов толстой кишки чувствительность УЗИ составляет 70%,
специфичность — 70%, точность — 68%.
5. Рентгеноконтрастное
исследование выполняют при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости после
проведения других инструментальных методов исследования
органов брюшной полости (УЗИ, эндоскопическое исследование, МСКТ) либо при отсутствии возможности их применения.
Пероральное использование жидкого рентгеноконтрастного
препарата (в объёме около 50 мл) предполагает повторное
(динамическое) исследование его пассажа. Экстренная
ирригоскопия позволяет выявить специфические рентгенологические признаки непроходимости опухолевой природы:
дефект наполнения в толстой кишке; циркулярный дефект наполнения на уровне стенозирующей просвет кишки опухоли,
проксимальнее которой поступление контрастного вещества
не происходит.
6. МСКТ — наиболее информативное исследование, с помощью которого можно подтвердить диагноз ОКН более чем в 90%
случаев, определить точную локализацию и распространённость
опухоли (рис. 9.2), выявить отдалённые метастазы. Точность КТ
при данной патологии составляет 9899%, чувствительность —
8598%, специфичность 99%.
7. Эндоскопические исследования: ректороманоскопия
и колоноскопия позволяют верифицировать диагноз новообразования прямой и ободочной кишки, определить уровень поражения, выраженность стеноза просвета кишки на уровне опухоли
и выполнить биопсию новообразования. Противопоказанием
к проведению колоноскопии служит декомпенсированная ОКН,
сопровождаемая диастатической перфорацией кишки, перитонитом, крайне тяжёлым общим состоянием больного.
Глава 9 • Особенности хирургической тактики... 185
Рис. 9.2. Компьютерные томограммы при опухолевой толстокишечной непроходимости: а — ЗОмоделирование выявляет стенозирующую опухоль
толстой кишки (указана стрелкой); б — определяется выраженное расши-
рение петель толстой кишки с уровнем жидкости, опухоль указана стрелкой
186 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
Принципы лечения
Всех больных с подозрением на кишечную непроходимость
необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Старый афоризм «чем больше живёт больной с кишечной
непроходимостью до операции, тем меньше — после неё» вполне
справедлив по отношению к ОКН. Летальность среди пациентов,
госпитализированных до 24 ч от начала заболевания, составляет
316%, а после 24 ч — 1735%. Сомнения в диагнозе механи-
ческой кишечной непроходимости при отсутствии пери
тонеальной симптоматики указывают на необходимость
проведения консервативного лечения, которое не должно
служить оправданием необоснованной задержки хирургического вмешательства, если необходимость его проведения
уже назрела. Снижение летальности при кишечной непроходимости может быть обеспечено в первую очередь активной хирургической тактикой.
Хирургическая тактика должна учитывать следующие
положения.
• Эффективность консервативной терапии снижается по мере увеличения выраженности явлений непроходимости.
При компенсированной степени эффективна консервативная терапия. Декомпенсированная кишечная непроходимость требует оперативного лечения в экстренном порядке.
• Наличие рентгенологически определяемых тонко и толстокишечных уровней и арок во всех отделах брюшной полости,
а также гастростаз свидетельствуют о декомпенсированной
низкой кишечной непроходимости.
• Сужение опухолью просвета толстой кишки до 1 см в большинстве случаев не приводит к развёрнутой картине ОКН,
при этом консервативная терапия может быть эффективна.
• Сужение опухолью просвета толстой кишки менее 0,4 см
не позволяет разрешить непроходимость без оперативного
пособия.
• Помимо степени выраженности непроходимости необходимо учитывать наличие вторичных осложнений, часть из которых не коррелирует со степенью выраженности кишечной
непроходимости, но влияет на тактику:
<0 рецидивирующие кишечные кровотечения;
<С параканкрозный инфильтрат;
<0 параколический и параканкрозный абсцессы;
<S> перфорация толстой кишки в области опухолевого пораже-
ния с развитием перитонита или параколической флегмоны;
•Ф диастатические разрывы и перфорации кишки в их зоне
с развитием перитонита.
Глава 9 • Особенности хирургической тактики... 187
Консервативная терапия
Консервативные мероприятия помогают определить природу
и уровень ОКН. Если она не разрешается, проведённое консервативное лечение становится необходимой предоперационной
подготовкой. Составляющие такого лечения:
•
декомпрессия проксимальных отделов ЖКТ путём аспирации
содержимого через назогастральный или назоинтестиналь
ный зонд;
•
очистительные и сифонные клизмы, которые в ряде случаев
позволяют добиться опорожнения отделов толстой кишки,
расположенных выше препятствия;
•
инфузия кристаллоидных растворов и растворов глюкозы
с целью коррекции водноэлектролитных нарушений, ликвидации гиповолемии. Её следует проводить под контролем
ЦВД, что требует постановки центрального венозного катетера;
•
коррекция белкового баланса путём переливания белковых
препаратов, смеси аминокислот и плазмы.
Клинические критерии положительного эффекта от консерва-
тивной терапии и подтверждение правомерности её продолжения:
• общая положительная динамика при отсутствии перитоне
альной симптоматики;
• прекращение рвоты и отделения застойного содержимого
по назогастральному зонду;
• восстановление ритмичной непатологической перистальтики
кишечника;
• уменьшение вздутия живота;
• восстановление отхождения газов;
• купирование болевого синдрома;
• восстановление естественного опорожнения кишечника.
Рентгенологические критерии, указывающие на купирование
ОКН:
• уменьшение диаметра участка кишки, расположенного прок
симальнее опухоли;
• исчезновение поперечной исчерченности стенки супрасте
нотического участка кишки;
• уменьшение количества и исчезновение «арок» и уровней
жидкости;
• прохождение контраста через опухолевый канал и в дисталь
ные отделы кишки.
Консервативная терапия считается эффективной при достижении положительной динамики в течение 12 ч. Отсутствие перито
неальной симптоматики позволяет продолжить консервативное
лечение.
188 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
Стентирование опухоли
Эндоскопические исследования: ректороманоскопия и коло
носкопия позволяют верифицировать диагноз новообразования
прямой и ободочной кишки, определить уровень поражения, выраженность стеноза просвета кишки на уровне опухоли и выполнить
биопсию новообразования (рис. 9.3, см. цв. вклейку). Противопоказанием к проведению колоноскопии служит декомпенсирован
ная ОКН, сопровождающаяся диастатической перфорацией кишки, перитонитом, крайне тяжёлым общим состоянием больного.
При отсутствии признаков перфорации, перитонита и полной
окклюзии просвета кишки может быть рекомендована установ-
ка саморасширяющихся металлических сетчатых стентов (self
expanding metallic stents), вводимых в просвет кишки на уровень
опухоли с помощью эндоскопа. После установки стента он расширяется, раздвигая ткань опухоли, что восстанавливает просвет
кишечника (рис. 9.4, см. цв. вклейку). Разрешение кишечной непроходимости позволяет избежать выполнения экстренного или срочного оперативного вмешательства, что даёт возможность использовать дополнительные лечебнодиагностические мероприятия
для подготовки больного к плановому хирургическому лечению.
При эффективности консервативного лечения, стабилизации
состояния пациента и наличии благоприятных условий (резекта
бельность, отсутствие диссеминированных форм рака, перитонита, переносимость операции, наличие хирурга соответствующей
квалификации) следует стремиться к удалению первичной опухоли (независимо от стадии заболевания). В случае купирования
симптомов непроходимости опухолевого генеза в результате проведения консервативных мероприятий или стентирования возможно выполнение отсроченных хирургических вмешательств,
объём которых соответствует плановым операциям. Резектабель
ные метастазы в печень и лёгкие не являются противопоказанием
к удалению первичной опухоли.
При отсутствии положительного эффекта от консервативного
лечения, нарастании или сохранении симптомов ОКН показано
срочное хирургическое лечение. Первоочередной задачей хирургического лечения являются ликвидация кишечной непроходимости
и сохранение жизни пациента. Поэтому во многих случаях приходится ограничиваться формированием проксимальной разгрузочной илео или колостомы. После стабилизации состояния больного
в условиях специализированного стационара выполняют резекцию
толстой кишки с соблюдением онкологических принципов.
Наличие, помимо кишечной непроходимости, других жизненно
опасных осложнений со стороны опухоли, таких как перфорация,
абсцедирование, кровотечение, диастатические разрывы и пер
Глава 9 • Особенности хирургической тактики... 189
форация проксимально расположенных отделов, является показанием к резекции толстой кишки как ликвидации причины
перитонита.
Основные принципы оперативного лечения острой
кишечной непроходимости опухолевого генеза
Если позволяет клиническая ситуация (состояние пациента
и операбельность опухоли), оптимально выполнить резекцию
кишки, соответствующую локализации опухоли: правосторон-
нюю, расширенную правостороннюю или левостороннюю геми
колэктомию, резекцию поперечноободочной или сигмовидной
кишки, субтотальную резекцию ободочной кишки. Основным
способом завершения резекции толстой кишки, предпринимаемой по поводу ОКН, является формирование кишечной стомы
(операции типа Лахея и Гартмана). Одномоментное восстановление кишечной трубки допустимо лишь при формировании
тонкотолстокишечного анастомоза при наличии хирурга соответствующей квалификации и особо благоприятной клинической ситуации. Восстановление непрерывности кишечного тракта
(закрытие стомы) проводят после полного купирования ОКН
и стабилизации состояния больного.
Отсутствие условий для резекции кишки, связанных с состоя-
нием пациента, выраженностью ОКН или распространённостью
онкологического процесса, диктует необходимость выполнения
минимального оперативного вмешательства (даже если опухоль
технически может быть удалена!), направленного на устранение
ОКН. Таким вмешательством служит наложение кишечных
стом, как правило, двуствольных, что необходимо для эвакуации
кишечного содержимого из проксимальных отделов кишечного
тракта и участка кишечника, расположенного между опухолью
и стомой. Выведение одноствольной стомы без удаления опухоли
чревато несостоятельностью швов, которыми ушивается культя
кишки проксимальнее опухоли. В ряде случаев купирование явлений ОКН может позволить выполнить резекцию поражённой опухолью кишки в плановом порядке. В таких ситуациях закрытие сто-
мы возможно во время этой повторной операции либо ещё позднее
(трёхэтапное хирургическое лечение ОКН опухолевого генеза).
Особенности оперативных вмешательств при инфекци
онновоспалительных осложнениях. Основным принципом
лечения данной категории больных являются ликвидация непроходимости, санация и дренирование очагов гнойного воспаления.
Абсцесс брыжейки ободочной кишки или забрюшинного про-
странства у больных с кишечной непроходимостью и резекта
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025