Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 712 - файл
.pdf
Ill < hiepuumi при цепкероиском дивертикуле.
https://t.me/medicina_free
doi гуп (• пивортикулу; <> выделение его из окружающих тканей.
i и II m pei вченнои и перевишшюй верхней ЩШОИНЛНОЙ лрк-рин
РИО, 218. ИсоеЧвНИС цивертикулн и шнмюпшм ушивание рапы пи и пни
•ОДНОГО ПврвХОД! ii поперечном n.iiip.iiuu пни (.1, О), р.к . | ч< пие КрИКОфйрИНП ИЛЬ
ной мышцы и дренироошниа ромы (в, i)
i рассеченная крикофарингеальняя мышщ
Рис. 219. Операция при эпифренальном дивертикуле.
https://t.me/medicina_free
а — линия рассечения медиастинальной плевры; б — выделение дивертикула (рис. 219
223 — этапы операции).
При эпифренальном дивертикуле после его выделения
и иссечения рану пищевода ушивают узловыми швами в два ряда в продольном направлении. Если дивертикул не визуализируется, полезно ин
суффлировать воздух в пищевод через зонд. При очень широкой шейке
дивертикула возможно ушивание раны пищевода в поперечном направле
320
Рис. 220. Прошивание дивертикула у шейки (а) и отсечение его в продольном на-
https://t.me/medicina_free
правлении (б).
нии. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и введением назогастрального зонда для декомпрессии (рис. 219—221). Если
стенка пищевода в месте швов слабая, ее укрепляют соседними тканями,
например лоскутом плевры или диафрагмы на ножке (рис. 222—223).
321
Рис. 221. Послойное ушивание раны пищевода (а) и дренирование плевральной
https://t.me/medicina_free
полости (б).
Рис. 222. Укрепление швов стенки пищевода диафрагмальным лоскутом на сосудистой ножке.
а — линия выкраивания лоскута обозначена пунктиром; б — сформированный диафрагмаль
ный лоскут.
322
•
https://t.me/medicina_free
323
Рис. 223. Фиксация диафрагмального лоскута вокруг линии швов пищевода и
https://t.me/medicina_free
ушивание диафрагмы (а—г). Объяснения в тексте.
324
Подобным образом выполняют операцию и при бифуркацион-
https://t.me/medicina_free
ном дивертикуле пищевода.
Инвагинация дивертикула по Жирару (1896) применима лишь при
небольших дивертикулах во время сочетанных операций. При инвагинации дивертикула целесообразно сделать одним из способов пластическое
укрытие области его шейки.
15.12.2. Осложнения операций при дивертикулах
пищевода
Все интраоперационные осложнения бывают связаны с
грубой хирургической техникой и выражаются в случайном повреждении соседних структур — крупных сосудов и нервов, трахеи и бронхов. Меры профилактики подобных осложнений в особых комментариях не нуждаются.
Ранние специфические послеоперационные
осложнения — результат несостоятельности швов пищевода на шее
или в плевральной полости. Лечение и профилактика подобных осложнений описаны в предыдущих разделах.
Поздние специфические послеоперационные
осложнения обусловлены развитием рубцовои стриктуры в месте
удаления дивертикула. Лечение бужированием и эндоскопической баллонной дилатацией, как правило, эффективно.
15.13. Операции при лейомиомах пищевода
Показания: наличие опухоли (опасность изъязвления и малигни
зации).
Противопоказания: тяжелые сердечнолегочные заболевания при маленькой опухоли без клинических проявлений и осложнений.
Специальная подготовка описана в других главах.
Позиция больного зависит от локализации опухоли.
Анестезия: эндотрахеальный наркоз.
Доступ: при лейомиомах среднегрудного отдела пищевода — передне
боковая торакотомия справа; при лейомиомах абдоминального и наддиа
фрагмального сегментов пищевода — верхнесрединная лапаротомия с
обходом пупка слева.
15.13.1. Техника операции
При лейомиоме среднегрудного отдела пищевода вскрывают меди
астинальную плевру и мышечную оболочку продольным разрезом.
В циркулярной мобилизации пищевода нет необходимости (рис. 224),
она может понадобиться только при лейомиоме, циркулярно охватывающей пищевод.
Лейомиому прошивают 8образным швом и, потягивая за нить, отде-
ляют опухоль от мышечной оболочки и подслизистого слоя, рассекая
325
Рис. 224. Операция энуклеации лейомиомы пищевода. Обнажение лейомиомы
https://t.me/medicina_free
нижнегрудного отдела пищевода. Мышцы пищевода рассечены вдоль (справа
вверху — положение больного на операционном столе и хирургический доступ).
ножницами нежные сращения. Удалив опухоль, ушивают мышечную обо-
лочку, а затем медиастинальную плевру узловыми атравматическими
швами (рис. 225). Операцию заканчивают дренированием плевральной
полости и введением назогастрального зонда для декомпрессии.
Вскрытие просвета пищевода может произойти во время биопсии,
проведенной до операции, и при изъязвлении лейомиомы. В последнем
случае измененный участок слизистой оболочки резецируют, рану пищевода ушивают тремя рядами швов — сначала слизистую оболочку, затем
подслизистый слой и только потом — мышцы.
326
Рис. 225. Этапы операции энуклеации лейомиомы. Выделение наружной поверх-
https://t.me/medicina_free
ности опухоли из сращений с мышечной оболочкой (а); прошивание опухоли
8образным швом (б); выделение опухоли острым путем из сращений со слизистой оболочкой (в); ушивание мышечной раны пищевода и дренирование плевральной полости (г).
327
При больших и гигантских лейомиомах, циркулярно охватывающих
https://t.me/medicina_free
пищевод, органосохраняющую операцию выполнить не представляется
возможным. В таких случаях методом выбора является резекция или экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудком.
Интра и послеоперационные осложнения аналогичны описанным
выше.
15.14. Операции при перфорации
и свищах пищевода
Показания: свежие перфорации и хронические свищи пищевода, не
поддающиеся консервативному лечению.
Противопоказаний нет.
Позиция больного и доступ зависят от локализации сквозного по-
вреждения стенки пищевода или свища.
Анестезия: эндотрахеальный наркоз.
15.14.1. Техника операции
У больных с перфорацией пищевода при общем тяжелом состоянии
оправдано выполнение минимальных паллиативных операций: пересечение пищевода на шее и эзофагостомия, дренирование плевральной полости, клетчаточных пространств шеи и средостения с помощью чрес
шейной и чрездиафрагмальной медиастинотомии, гастростомия в сочетании с фундопликацией для исключения питания через рот и профилактики заброса в пищевод желудочного содержимого.
Ушивание ран шейного отдела пищевода с надлежащим дренированием менее опасно, чем в грудном отделе. Укрепить линию швов в этом
случае можно близлежащей мышцей на ножке (рис. 226, а—г). Образование наружного свища в шейном отделе пищевода не является очень серьезной проблемой.
При свежих обширных повреждениях грудного отдела пищевода у сравнительно крепких пациентов может
быть в экстренном порядке выполнена радикальная операция — экстирпация пищевода трансплевральным или трансдиафрагмальным доступом,
в ряде случаев — с одномоментной пластикой желудком или кишкой.
Ушивание ран грудного отдела пищевода с укреплением линии швов лоскутом плевры или перикарда (рис. 227), а также диафрагмальным лоскутом на ножке или мобилизованной непарной веной является менее
надежной операцией (рис. 228—229). При этом в ближайшем послеоперационном периоде велика опасность несостоятельности швов, а в отдаленные сроки — рубцовой стриктуры пищевода.
При ограниченных повреждениях абдоминального отдела пищевода операцию производят через лапаротомный
доступ. При этом вполне возможно укрепить линию швов пищевода стенкой желудка, выполнив фундопликацию (рис. 230, а—д).
328
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025