Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 712 - файл
.pdf
Рис. 80. Определение необходимой длины антиперистальтического толстокишеч-
https://t.me/medicina_free
ного трансплантата.
1 — средние ободочные сосуды; 2 — Риоланова дуга; 3 — левые ободочные сосуды (справа
вверху — схема измерения).
161
Рис. 81. Пробное пережатие левой толстокишечной артерии и аркады, соединяю-
https://t.me/medicina_free
щей ее с первой сигмовидной артерией.
Мягкими сосудистыми зажимами производят пробное пережатие
левой ободочной артерии и аркады, соединяющей ее с первой сигмовидной артерией. Отчетливая пульсация коротких сосудов кишки в области
проксимального конца планируемого трансплантата говорит о достаточном кровоснабжении. Если пульсация визуально не наблюдается, следует
снять сосудистые зажимы и вскоре наложить их вновь. Такая «тренировка» нередко приводит к восстановлению пульсации спазмированных сосудов (рис. 81). Если пульсация все же не восстанавливается, следует
пытаться сформировать трансплантат с другим источником кровоснабжения — возможно, из правой половины толстой кишки.
Для формирования антиперистальтического трансплантата необходимой длины можно использовать часть сигмовидной кишки, для чего
после пробного пережатия пересекают и 1ю сигмовидную артерию. Аркаду между средней ободочной и правой ободочной артериями сохраня-
ют; таким образом, правая ободочная артерия служит дополнительным
источником кровоснабжения антиперистальтического толстокишечного
162
Рис. 82. Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата
https://t.me/medicina_free
на средней и правой толстокишечных артериях. Пересечены левая толстокишечная и первая сигмовидная артерии. Сегмент кишки, обозначенный двумя стрелками в проекции аркады между средней и правой тол сто кишечными артериями,
подлежит резекции.
1 — средняя ободочная артерия; 2 — верхняя брыжеечная артерия; 3 — нижняя брыжеечная
артерия; 4 — левая ободочная артерия; 5 — первая сигмовидная артерия. Стрелки указывают
места пересечения кишки и сосудов.
трансплантата. Участок кишки над этой аркадой (длиной обычно от 5 до
10 см) резецируют для обеспечения большей подвижности и профилактики провисания нижнего конца будущего трансплантата при анастомози
ровании его с желудком (рис. 82). Данный вариант формирования трансплантата наиболее приемлем по нескольким причинам: левая половина
толстой кишки длиннее правой и меньше по диаметру; тип кровоснабже
163
Рис. 83. Выкраивание изоперистальтического толстокишечного трансплантата на
https://t.me/medicina_free
левой толстокишечной артерии.
1 — верхняя брыжеечная артерия; 1 — нижняя брыжеечная артерия; 3 — левая ободочная
артерия. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.
ния ее, как правило, магистральный, а не петлевой, как у правой половины; левая половина толстой кишки менее важна для пищеварения. Самым главным преимуществом этого вида эзофагопластики является возможность формирования трансплантата необходимой длины. При этом
его позиция (изо или антиперистальтическая) имеет гораздо меньшее
164
Рис. 84. Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата
https://t.me/medicina_free
на левой толстокишечной артерии в случае недостаточного диаметра или перерыва Риолановой дуги.
1 — левая ободочная артерия. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.
значение, так как пассаж пищи по толстокишечному трансплантату происходит в основном за счет силы тяжести, а не перистальтики.
В случае, если средняя ободочная артерия недостаточно развита,
можно расположить трансплантат как изо, так и антиперистальтически
на левой ободочной артерии (рис. 83—84).
165
Рис. 85. Выкраивание изоперистальтического толстокишечного трансплантата на
https://t.me/medicina_free
первой сигмовидной артерии.
1 — первая сигмовидная артерия. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.
При недостаточно развитых средней и левой ободочной артериях, но
сохранной Риолановой дуге можно попытаться сформировать изопери
стальтический трансплантат на 1й сигмовидной артерии. Такую операцию впервые выполнил П.И.Андросов (рис. 85).
В редких случаях наблюдается перерыв сосудистой аркады между
левой ободочной и 1й сигмовидной артериями. Тогда можно попытаться
166
Рис. 86. Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата
https://t.me/medicina_free
на средней и правой толстокишечных артериях в случае перерыва аркады между
левой толстокишечной и первой сигмовидной артериями. В качестве аркады
между ними использован участок основного ствола нижней брыжеечной артерии
(методика7 РНЦХ РАМН).
1 — участок основного ствола нижней брыжеечной артерии. Стрелками указаны места пе-
ресечения кишки и сосудов.
использовать участок основного ствола нижней брыжеечной артерии в
качестве сосудистой аркады — нижнюю брыжеечную артерию при этом
пересекают выше устья левой ободочной и ниже устья 1й сигмовидной
артерий. Основное условие для этого — сохранение достаточного кровоснабжения дистальных отделов сигмовидной кишки за счет прямокишечных артерий, что определяется также пробным пережатием (рис. 86).
167
Рис. 87. Выкраивание антиперистальтического трансплантата на сохраненной
https://t.me/medicina_free
средней ободочной артерии после удаления правой половины толстой кишки.
Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.
Из левой половины толстой кишки можно создать трансплантат для
суб и тотальной эзофагопластики по одному из описанных способов
даже после правосторонней гемиколэктомии (обычно — после неудачной
попытки пластики правой половиной толстой кишки, закончившейся некрозом трансплантата) (рис. 87—89).
168
Рис. 88. Выкраивание антиперистальтического трансплантата на левой толстоки-
https://t.me/medicina_free
шечной артерии после типичной правосторонней гемиколэктомии. Стрелками
указаны места пересечения кишки и сосудов.
169
Рис. 89. Выкраивание изоперистальтического трансплантата на первой сигмовид-
https://t.me/medicina_free
ной артерии после правосторонней гемиколэктомии. Стрелками указаны места
пересечения кишки и сосудов.
170
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025