Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 712 - файл
.pdf
15.4.3. Осложнения операции внутриплевральной
https://t.me/medicina_free
пластики пищевода толстой кишкой
Осложнения во время операции те же, что и при описанных выше
операциях.
Осложнения ближайшего послеоперационного периода: 1. Воспалительные бронхолегочноплевральные осложнения, связанные в основном
с торакотомией.
2. Несостоятельность внутриплеврального анастомоза с развитием
эмпиемы плевры и медиастинита.
Эти две группы осложнений являются специфическими и наиболее
опасными для жизни. Лечение их всегда сложно и проблематично, особенно это касается несостоятельности внутриплеврального пищеводно
толстокишечного анастомоза.
Осложнения отдаленного послеоперационного периода. Связаны в основном с развитием Рубцовых стриктур пищеводных анастомозов, требующих, как правило, бужирования или эндоскопической баллонной
дилатации. При безуспешности такого лечения предпринимают реконструктивную операцию, которая всегда сложна технически и также таит в
себе опасность подобных осложнений.
15.5. Проксимальная резекция желудка
с резекцией нижней трети пищевода
из брюшной полости
Показания: рак кардии с переходом на абдоминальный отдел пищево-
да ниже уровня диафрагмы.
Противопоказания: выраженные кардиореспираторные расстройства.
Специальная подготовка: общепринятая схема с включением антибак-
териальной профилактики.
Специальный инструментарий: расширители — подъемники реберных
дуг Сигала, сшивающие аппараты.
Позиция больного: на спине с валиком, нижний край которого нахо-
дится на уровне мечевидного отростка грудины.
Анестезия: эндотрахеальный наркоз.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева; раз-
рез начинают на уровне основания мечевидного отростка.
15.5.1. Основные этапы операции:
1) мобилизация левой доли печени, абдоминального отдела пищево-
да, стволовая ваготомия и сагиттальная диафрагмотомия;
2) мобилизация желудка с сохранением правых желудочносальнико
вых сосудов, расширенная лимфаденэктомия в объеме D3;
3) резекция пищевода и проксимальной части желудка, формирова-
ние эзофагогастроанастомоза.
202
Рис. 118. Субтотальная проксимальная резекция желудка при раке кардиального
https://t.me/medicina_free
отдела (рис. 119—128 — этапы операции).
15.5.2. Техника операции
При проксимальной резекции удаляют малую кривизну, кардию, дно
и часть тела желудка вместе с большим сальником и селезенкой; пищевод
резецируют как можно выше над опухолью (рис. 118).
После ревизии брюшной полости на предмет выявления отдаленных
метастазов мобилизуют левую долю печени пересечением левой треугольной связки до места впадения нижней диафрагмальной вены в печеночные вены. Печень отводят вправо лопаткой Савиных; мобилизуя абдоминальный, диафрагмальный и ретроперикардиальный сегменты, пищевод берут на держалку (рис. 119, а, б).
Убедившись в резектабельности опухоли, мобилизуют желудок по
большой кривизне блоком с большим сальником. При этом из онкологических соображений отделяют передний листок брыжейки поперечной
ободочной кишки, который также должен отойти в препарат. Выполняют
лимфаденэктомию по ходу средних ободочных сосудов (рис. 120):
203
Рис. 119. Начальный этап операции: мобилизация абдоминального отдела пище-
https://t.me/medicina_free
вода (а), стволовая ваготомия и сагиттальная диафрагмотомия (б).
204
Рис. 120. Мобилизация желудка по •большой кривизне блоком с большим сальни-
https://t.me/medicina_free
ком и передним листком брыжейки поперечноободочной кишки. Справа вверху — схема операции.
1 — большой сальник; 2 — поперечная ободочная кишка; 3 — чревный ствол; 4 — поджелудочная железа; 5 — верхняя брыжеечная артерия; 6 — двенадцатиперстная кишка; 7 — передний листок брыжейки поперечной ободочной кишки.
205
Рис. 121. Желудок мобилизован по большой кривизне, «капсула» тела и хвоста
https://t.me/medicina_free
поджелудочной железы отходит в препарат.
Удаляют жировую клетчатку и лимфатические узлы по нижнему краю
поджелудочной железы, ее «капсулу» в области тела и хвоста отсепаровы
вают кверху, головку поджелудочной железы оставляют интактной (рис.
121). Хвост поджелудочной железы мобилизуют ножницами, затем пальцами выводят изза верхнего края железы селезеночные сосуды, перевязывают и пересекают их раздельно на границе хвоста и тела железы (рис.
122, а, б). Задние желудочные сосуды перевязывают и пересекают. Жиро-
вую клетчатку вокруг хвоста железы смещают к воротам селезенки. Уда-
ляют всю жировую клетчатку и лимфоузлы, находящиеся за поджелудочной железой, отсепаровывая ее хвост и тело от задней брюшной стен-
ки (рис. 123).
206
Рис. 122. Перемещение селезеночных
https://t.me/medicina_free
сосудов пальцами изза задней поверхности хвоста поджелудочной железы кверху (а). Перевязка селезеночных сосу-
дов (б).
207
Рис. 123. Лимфаденэктомия со стороны задней поверхности поджелудочной же-
https://t.me/medicina_free
лезы (мобилизованная блоком с желудком селезенка не показана).
1 — селезеночная артерия; 2 — селезеночная вена; 3 — культя левой желудочной артерии;
4 — брюшная аорта; 5 — левый надпочечник; 6 — левая почечная артерия; 7 — левая почеч-
ная вена; 8 — верхняя брыжеечная артерия; 9 — верхняя брыжеечная вена.
208
Рис. 124. Лимфаденэктомия изза головки поджелудочной железы.
https://t.me/medicina_free
1 — обший желчный проток; 2 — общая печеночная артерия; 3 — головка поджелудочной
железы; 4 — левая почечная вена; 5 — брюшная аорта; 6 — нижняя полая вена; 7 —внутрен-
няя яичниковая вена; 8 — правая почечная вена (справа вверху — линия мобилизации две-
надцатиперстной и толстой кишки обозначена пунктиром).
Выполняют лимфаденэктомию по ходу селезеночной и левой желудочной артерий, чревного ствола, вокруг почечных артерий и устий почечных вен, верхней брыжеечной артерии и аорты. Удаляют лимфати-
ческие узлы, расположенные по ходу собственной и общей печеночной
артерий, портальной вены, за головкой поджелудочной железы (рис.
124). После этого раздельно перевязывают и пересекают левые желудоч
209
Рис. 125. Лимфаденэктомия по ходу брюшной аорты и нижней полой вены.
https://t.me/medicina_free
1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — нижняя брыжеечная артерия; 3 — брюшная аорта;
4 — нижная полая вена; 5 — правая почечная артерия.
ные сосуды. Правую желудочную артерию перевязывают и пересекают
вблизи ее устья. Продолжают лимфаденэктомию по ходу нижней полой
вены и аорты, вокруг устий верхней и нижней брыжеечных артерий
(рис. 125).
Формирование культи желудка трубчатой формы, начиная с антраль
ного отдела, выполняют с помощью любых доступных сшивающих аппаратов. Пищевод необходимо пересечь не меньше чем на 5 см от верхней
границы опухоли. Для этого подтягивают введенный ранее толстый зонд
210
Рис. 126. Формирование желудочной культи (а, б) и начальный момент наложе-
https://t.me/medicina_free
ния анастомоза с пищеводом (в).
из желудка в пищевод, на пищевод сразу выше опухоли накладывают Г
образный зажим и ниже зажима пересекают; мобилизованный желудок
выводят в рану и формируют желудочную культю. Потягивая с помощью
Гобразного зажима пищевод книзу и кпереди, на V2 периметра рассекают
его заднюю стенку по линии намеченной резекции и накладывают первый ряд узловых швов на заднюю губу анастомоза (рис. 126 а—в). После
211
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025