Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 712 - файл
.pdf
Рис. 57. Реконструкция шейного анастомоза после эзофагопластики из илеоко
https://t.me/medicina_free
лон, осложнившейся рубцеванием и облитерацией отрезка подвздошной кишки в
результате ишемии.
Рис. 58. Операция резекции избыточной петли толстокишечного трансплантата
после внутриплевральной эзофагопластики.
131
ция в такой ситуации представляет значительные трудности, поэтому
https://t.me/medicina_free
таких пациентов обычно пытаются как можно настойчивее лечить консервативно (длительные курсы бужирования или дилатации).
После эзофагопластики правой половиной толстой кишки с участком
подвздошной иногда изза недостаточности кровообращения сегмент
подвздошной кишки, соединенный с пищеводом или глоткой, замещается соединительной тканью и полностью облитерируется. В таких случаях
альтернативы оперативному вмешательству нет. Обнажают пищевод на
шее и верхний отрезок трансплантата, который по возможности мобилизуют. Облитерированный участок подвздошной кишки резецируют и
формируют новый пищеводнокишечный анастомоз по одной из наиболее подходящих методик (рис. 57).
При значительных перегибах и сдавлениях трансплантата пища контрастная масса может задерживаться в нем до нескольких суток. Это наблюдается, например, после загрудинной толстокишечной пластики,
когда при формировании загрудинного тоннеля ранят медиастинальную
плевру, вследствие чего в плевральную полость попадает часть трансплан-
тата и постепенно формируется «колено», вызывающее непроходимость.
В таких случаях трансплантат мобилизуют из плевральной полости (предпочтительнее — абдоминальным доступом) и его избыточную петлю резецируют (рис. 58).
Пептические язвы развиваются при желудочной гиперсекреции и в
тонко и в толстокишечном трансплантате в области анастомоза с желудком.
Пептическая язва является абсолютным показанием к операции, так как
опасна тяжелыми осложнениями (в основном профузное кровотечение).
Наиболее простой операцией является стволовая ваготомия с пилоропласти
кой или выключение желудка с колоеюноанастомозом (рис. 59, а,б).
Свищи (обычно это наружние свищи анастомоза пищевода с транс-
плантатом на шее) при отсутствии тенденции к самостоятельному закры-
тию при консервативном лечении (перевязки, промывания, прижигания
грануляций и пр.) лечат хирургическими методами (реконструктивные
операции). Операцию проводят по общим правилам: выделяют свищевой
ход до самого устья, иссекают его и ушивают дефект в стенке анастомоза
двумя рядами узловых швов, при необходимости (стриктура анастомоза)
делают соответствующую реконструкцию. Следует только иметь в виду,
что свищ часто поддерживается тем, что дистальнее существует какое
либо препятствие пассажу пищи (сдавление или перегиб трансплантата).
При «слепом мешке» собственного пищевода с выраженными клиническими проявлениями лечение может быть только оперативным. Если
анастомоз пищевода с трансплантатом сформирован на шее по типу «бок
в бок», лучше пересечь собственный пищевод ниже анастомоза и наглухо
ушить его аборальный конец. Условием для этого является хотя бы минимальная проходимость собственного пищевода в области стриктуры,
иначе выключенный недренируемый «слепой мешок» представляет собой
значительную опасность: например, может возникнуть нагноение с пос-
ледующим прорывом гнойника в средостение, образоваться свищ и пр.
В таких ситуациях предпочтительнее произвести реконструктивную операцию: загрудинный или подкожный искусственный пищевод провести
внутриплеврально, для чего необходимо снять анастомоз, ушить дефект в
пищеводе и резецировать избыток трансплантата.
132
Рис. 59. Операция при пептической язве толстокишечного трансплантата.
https://t.me/medicina_free
а — наложение нового анастомоза трансплантата с петлей тощей кишки, сформированной
по Ру; б — стволовая ваготомия с пилоропластикой.
В любом случае следует иметь в виду, что двух одинаковых больных с
патологией искусственного и оперированного пищевода не бывает. Для
каждого пациента приходится планировать его собственную операцию,
причем этот план нередко приходится менять непосредственно во время
133
вмешательства. Тщательное предоперационное обследование, соответст-
https://t.me/medicina_free
вующая подготовка больного, а главное — опыт хирурга играют в таких
случаях решающую роль для достижения успеха.
Профилактика болезней оперированного и искусственного пищевода
состоит в правильном установлении показаний к операции и в выборе ее
адекватной методики. Следует избегать неоправдавших или уже изжив-
ших себя методов, таких как, например, подкожная пластика тонкой
кишкой с кожными надставками, наложение анастомозов по типу «бок в
бок» с преднамеренным оставлением слепого мешка собственного пищевода и пр. Наконец, очень важное значение имеет правильная и скрупу-
лезная оперативная техника при мобилизации желудка или кишки,
выкраивании трансплантата, формировании анастомозов и пр.
Часть вторая
https://t.me/medicina_free
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
НА ПИЩЕВОДЕ
(атлас)
Глава 15
https://t.me/medicina_free
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПИЩЕВОДЕ
15.1. Местная эзофагопластика
Показания: короткая рубцовая стриктура пищевода (особенно шей-
ной локализации) протяженностью до 2—2,5 см при отсутствии эффекта
или при невозможности консервативного лечения (бужирование и эндоскопическая баллонная гидродилатация).
Специальная подготовка. При вскрытии просвета любых полых орга-
нов желудочнокишечного тракта существует реальная опасность обсеме-
нения операционного поля (аэробная, анаэробная флора), что грозит
развитием гнойносептических послеоперационных осложнений. Поэтому в схему специальной подготовки к операции включают антибактериальную профилактику: это прежде всего антибиотики — макролиды (ам-
пициллин) и цефалоспорины (цефамезин), а также производное ДИNOK
сихинолина — диоксидин. Инъекции антибиотиков начинают одновре-
менно с премедикацией, чтобы достигнуть оптимальной концентрации в
тканях к основному моменту операции по следующей схеме:
— в начале операции (после интубации трахеи): внутривенно капель
но 60 мл 0,5 % раствора диоксидина, растворенного в 90 мл
изотонического раствора хлорида натрия, со скоростью 60—80 ка-
пель в 1 мин;
— в течение последующих 72 ч после операции: диоксидин (в тех же
дозах внутривенно) каждые 8 ч; ампициллин 1 г каждые 6 ч
внутримышечно; цефамезин 1 г каждые 8 ч внутримышечно.
В остальном предоперационная подготовка какихлибо специфичес-
ких особенностей не имеет.
Анестезия: эндотрахеальный наркоз.
Позиция больного зависит от локализации стриктуры.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия, если стриктура локализует-
ся в абдоминальном отделе пищевода или в его нижней трети на уровне
или непосредственно над диафрагмой; при внутригрудной локализации
лучшим доступом является переднебоковая торакотомия справа в IV—
VI межреберьях в зависимости от уровня расположения стриктуры.
При стриктуре протяженностью менее 1,5 см мобилизуют верхний и
нижний концы пищевода, стриктуру резецируют и накладывают одноряд-
ный эзофагоэзофагоанастомоз по типу «конец в конец» узловыми атравма
тическими швами (викрил 3/0—4/0, дексон 3/0—4/0 и т.п.). При стриктуре протяженностью менее 1 см делают продольный разрез стенки пищевода в области стриктуры через все слои, растягивают его края в стороны и
ушивают в поперечном направлении однорядными узловыми швами (рис.
60, а, б). Может встретиться вариант, когда верхний отрезок пищевода на
136
Техника операции
Рис. 60. Местная эзофагопластика.
https://t.me/medicina_free
а — продольное рассечение стриктуры с поперечным ушиванием; б — резекция стриктуры с
анастомозом «конец в конец».
Рис. 61. Местная эзофагопластика при нависании мешковидного верхнего отрезка пищевода над короткой стриктурой.
висает над короткой стриктурой в виде мешка. В таком случае формируют
косопоперечный двухрядный анастомоз в обход стриктуры (рис. 61).
Если стриктура распространяется только на слизистый и подслизис
тый слои пищевода, то делают поперечный разрез мышечной оболочки,
затем иссекают переднюю и часть боковых стенок стриктуры, формируют
заднебоковые стенки елизистоподслизистого слоя узловыми швами, а
затем ушивают переднюю стенку раны пищевода через все слои однорядными узловыми швами (рис. 62).
При всех вариантах местной эзофагопластики необходимы внутри
просветная декомпрессия с помощью тонкого зонда на протяжении трех
первых послеоперационных суток и адекватное дренирование области
операции. На 5е сутки проводят рентгеновское исследование (контроль)
с водорастворимым контрастом. При отсутствии признаков несостоятельности швов разрешают пить и постепенно расширяют диету. В сомни-
тельных случаях повторяют рентгеноконтрастное исследование после
первых приемов пищи.
При выявлении хотя бы частичной несостоятельности швов пищево
137
Рис. 62. Иссечение стриктуры слизистоподслизистого слоя пищевода. Объясне-
https://t.me/medicina_free
ния в тексте.
да запрещают глотание (даже слюны). Зонд для питания вводят в желудок, а еще лучше — в двенадцатиперстную кишку изза опасности воз-
никновения желудочнопищеводного рефлюкса, препятствующего за-
живлению раны пищевода; далее проводят консервативное лечение, как и
при любых свищах пищевода.
В отдаленном периоде в области местной пластики пищевода могут
возникать рубцовые стриктуры, требующие бужирования или эндоскопической баллонной гидродилатации.
15.2. Субтотальная пластика пищевода
тонкой кишкой
Показания: все доброкачественные (не поддающиеся лечению блоки-
рованием) и злокачественные стриктуры пищевода (если для его шунти
138
рования или замещения нельзя использовать толстую кишку или же-
https://t.me/medicina_free
лудок).
Противопоказания: состояние после резекции кишки, резекции желудка по БильротП, особенно на длинной петле с брауновским соустьем,
когда тонкую кишку для формирования трансплантата использовать невозможно.
Специальная подготовка: антибактериальная профилактика по опи-
санной выше схеме.
Специальный инструментарий: ложки (копья) С.С.Юдина.
Позиция больного: на спине с валиком под поясницей.
Анестезия: эндотрахеальный наркоз.
Доступ: широкая верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка
слева.
15.2.1. Основные этапы и техника операции
Если у больного имеется гастростома, трубку удаляют, свищ закрывают плотно свернутым марлевым тампоном. После лапаротомии и рассечения спаек выводят в рану поперечную ободочную кишку. Ее растя-
гивают и запрокидывают вверх, обнажая нижнюю поверхность брыжей-
ки. Выводят в рану начальный отдел тощей кишки и натягивают ее книзу.
После этого хорошо визуализируется трейтцева связка. Здесь рассекают
сращения тощей кишки с брыжейкой поперечной ободочной кишки, освобождают начальный отдел тощей кишки до ее забрюшинной части.
Впереди от тощей кишки и справа от трейтцевой связки находят верхние
брыжеечные сосуды, после этого поперечную ободочную кишку погружа-
ют в брюшную полость. Осматривают тощую кишку и ее сосуды в проходящем свете; перебирая петлю за петлей, выявляют анастомозы между
радиальными сосудами и вторичными аркадами.
С.С.Юдин не рекомендовал использовать для формирования тощеки
шечного трансплантата 1й радиальный сосуд, так как, по его данным, он
весьма короток и сразу делится на мелкие ветки в виде «кисточки», которая препятствует распрямлению конца будущего трансплантата. Однако,
по данным А.А.Русанова (1974), между 1м и 2м еюнальными сосудами в
90 % случаев имеется достаточно мощный анастомоз. Если же он отсутствует, тогда действительно необходимо начинать мобилизацию со 2го
еюнального (радиального) сосуда. Таким образом, на начальном этапе не-
обходима ревизия сосудистой сети брыжейки: а) анастомозов между аркадами 1й и 2й тощекишечных артерий; б) основных стволов 2й тонко-
кишечной артерии; в) анастомозов между ее ветвями; г) анастомозов
между ветвями 2й и 3й тощекишечных артерий; д) анастомозов между
ветвями 3й артерии; г) анастомозов между 3й и 4й артериями. По
А.А.Русанову, наиболее часто встречаются 2 варианта ветвления 1го ею-
нального сосуда, благоприятствующие формированию трансплантата, а
также 2 варианта ветвления 2го сосуда (рис. 63, а—г).
Если обнаружен достаточно мощный анастомоз между 1й и 2й артериями, как это указано на рис. 63, приступают к их обнажению. Рассекают оба брюшинных листка над сосудами, тщательно предохраняя их от
травмы (особенно вены, которые тонки и непрочны), рассекают и час
139
Рис. 63. Наиболее часто встречающиеся варианты ветвления первой (а, б) и
https://t.me/medicina_free
второй (в, г) радиальных тонкокишечных артерий.
тично иссекают клетчатку. При этом встретившиеся лимфатические узлы
аккуратно удаляют, перевязывая питающие их мелкие сосуды во избежание неприятного кровотечения, затрудняющего дальнейшие этапы операции. Перед перевязкой радиальных сосудов и их ветвей всегда выполняют
пробное пережатие с помощью мягких сосудистых зажимов, как можно
дальше от развилки (рис. 64). В области проксимального конца планируемого трансплантата мягкий сосудистый зажим кладут на аркаду в поперечном направлении по отношению к длиннику кишки. Оценивают
адекватность кровоснабжения будущего проксимального конца трансплантата. Если видимая пульсация во всех ветвях 1й артерии исчезает,
кишка начинает синеть и теряет тонус, приходится отказываться от включения этого участка кишки в трансплантат.
При обследовании 2го радиального сосуда необходимо выяснить,
надо ли перевязывать его основной ствол или можно ограничиться пере
140
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025