Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 712 - файл
.pdf
Рис. 90. Выкраивание изоперистальтического трансплантата из правой половины
https://t.me/medicina_free
толстой кишки с участком подвздошной с питанием за счет средней толстокишечной артерии.
1 — правая ободочная артерия; 2 — подвздошноободочнокишечная артерия. Стрелками
указаны места пересечения кишки и сосудов.
Из правой половины толстой кишки можно сформировать изо и
антиперистальтический трансплантат. В первом случае в него часто включают часть подвздошной кишки (так называемая пластика из илеоколон),
основным питающим сосудом является средняя ободочная артерия (рис.
90). Следует только учитывать, что при этом виде трансплантата (с вклю-
чением слепой кишки) получают наихудшие функциональные результаты. Кроме того, сравнительно плохое кровоснабжение терминального
171
Рис. 91. Выкраивание антиперистальтического трансплантата из правой полови-
https://t.me/medicina_free
ны толстой кишки на подвздошнотолстокишечнои артерии с оставлением части
слепой кишки. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.
отдела подвздошной кишки грозит некрозом в послеоперационном периоде. Поэтому при большой длине правой половины толстой кишки
следует всегда стремиться выкроить изоперистальтическии трансплантат
на средней ободочной артерии без включения в него слепой кишки, сохраняя одновременно функцию илеоцекального клапана (рис. 91—92).
172
Рис. 92. Выкраивание изоперистальтического трансплантата из правой половины
https://t.me/medicina_free
толстой кишки без включения в него слепой кишки на средней толстокишечной
артерии. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.
173
Рис. 93. Выкраивание изоперистальтического трансплантата из участка под-
https://t.me/medicina_free
вздошной, слепой и части восходящей ободочной кишки на подвздошнотолсто
кишечной артерии. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.
Из правой половины толстой кишки можно попытаться сформировать и изоперистальтический трансплантат на подвздошнотолсто кишечной артерии, при этом возможно включение в него большего или меньшего участка подвздошной кишки (рис. 93—94).
Тем не менее основным вариантом суб и тотальной колоэзофаго
Рис. 94. Выкраивание изоперистальтического трансплантата из подвздошной и
https://t.me/medicina_free
слепой кишки на подвздошнотолстокишечной артерии. Стрелками указаны
места пересечения кишки и сосудов.
Предназначенные для пересечения толстокишечные сосуды обнажают от брюшины и клетчатки, перевязывают и пересекают раздельно как
можно дальше от развилок сосудистых аркад (рис. 95, а, б). Толстую
кишку в намеченных для пересечения местах мобилизуют, очищают от
жировых подвесков, пересекают с помощью любого стэйплера (этот этап
может быть выполнен и без сшивающих аппаратов). Усовершенствованный нами сшивающий аппарат НЖКА60 (добавлены две простые дета
175
Рис. 95. Формирование антиперистальтического трансплантата из левой полови-
https://t.me/medicina_free
ны толстой кишки.
а — рассечение орыжеики перед перевязкой левых толстокишечных сосудов и аркады между
ними и первыми сигмовидными сосудами (стрелками указаны места пересечения сосудов);
б, в — артерию и вену перевязывают по отдельности.
176
Рис. 96. Усовершенствованный аппарат НЖКА60 (конструкция РНЦХ РАМН).
https://t.me/medicina_free
ли) позволяет после прошивания рассекать кишку между скрепками
лучом лазера (рис. 96—97).
После этого восстанавливают проходимость толстой кишки анастомозом «конец в конец». Чтобы избежать натяжения остатков кишки и ее
брыжейки, в корне брыжейки тонкой кишки между сосудистыми аркадами формируют отверстие, через которое и проводят правую половину
толстой кишки, анастомозируя ее с сигмовидной.
Далее через созданное в малом сальнике отверстие проводят транс-
плантат, сосудистая ножка которого в результате оказывается позади же-
лудка (или его культи), что предохраняет от повреждения питающие
трансплантат сосуды во время возможных последующих лапаротомий.
Кологастроанастомоз по типу «конец в бок» накладывают с передней
стенкой антрального отдела в поперечном направлении. Поперечный
анастомоз обеспечивает антирефлюксный эффект; кроме того, щелочная
среда в антральном отделе предотвращает образование пептических язв
трансплантата.
При отсутствии гастростомы можно обойтись без нее и провести
через трансплантат в двенадцатиперстную или тощую кишку для питания
один тонкий зонд, второй зонд проводят в желудок. Во время операции
на шее их выводят наружу через нижние носовые ходы (рис. 98, а—г).
177
Рис. 97. Пересечение толстой кишки с помощью усовершенствованного аппарата
https://t.me/medicina_free
НЖКА60 (справа внизу — шьюшая часть аппарата удалена, кишку пересекают
между двумя рядами скрепок лазерным лучом).
178
Рис. 98. Проведение трансплантата и его питающей ножки за культей желудка,
https://t.me/medicina_free
формирование толстокишечножелудочного анастомоза (а, б). Проведение в
трансплантат зонда для декомпрессии и тонкого катетера в желудок для энтераль
ного питания при отсутствии гастростомы (в). Анастомозирование остатков толстой кишки через окно в корне брыжейки тонкой кишки (г).
179
в г
https://t.me/medicina_free
Рис. 99. Первый этап операции пластики пищевода у ослабленных больных: экономная резекция желудка по БильротI и гастростомия (а, б) или пилоропластика
и гастростомия (в, г).
У ослабленных больных со стриктурой пищевода и ожоговым стенозом антрального отдела одновременно выполняют (первый этап) экономную резекцию желудка по БильротI, а при полной непроходимости пищевода дополняют ее гастростомией по Витцелю (рис. 99, а—г). Резекция
желудка по БильротП у таких больных нежелательна, так как она практически полностью исключает в последующем использование для формирования трансплантата тощей кишки и затрудняет толстокишечную
эзофагопластику. При короткой ожоговой стриктуре в области приврат-
ника возможна также пилоропластика.
После экономной резекции по БильротI формируют анастомоз
трансплантата с передней стенкой культи желудка. После более обширной резекции, особенно в условиях рубцовой деформации передней стенки культи желудка изза наличия гастростомы, возможно создание анастомоза трансплантата с двенадцатиперстной кишкой. После обширной
резекции по БильротП трансплантат анастомозируют с отводящей петлей тощей кишки. Так же поступают при тотальном ожоге желудка и при
сформированной для питания энтеростоме (рис. 100, а—г).
180
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025