Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 712 - файл
.pdf
Рис. 30. Пневматический кардиодилататор конструкции РНЦХ РАМН в раздутом
https://t.me/medicina_free
состоянии.
тролем рентгеноскопии или эзофагоскопии зонд вводили в кардию и за-
полняли водой под давлением 300—700 см вод.ст. Такую же методику
применил J. Gottstein в 1908 г. A. Hurst предложил в 1913 г. для кардиоди
латации ртутные зонды — бужи размерами от № 21 до № 40 по шкале
Шарьера. В 1924 г. Н. Stark изобрел механический кардиодилататор.
К 1952 г. он располагал опытом лечения 1371 больного. Хорошие результаты — в 95 % случаев.
В 1929 г. F. Smithies предложил пневматический кардиодилататор,
сделанный на основе прибора Пламмера, а М. Einhorn (1930) во время ди
латации заполнял резиновый баллон рентгеноконтрастным веществом.
В 1936 г. Н. Mosher сообщил об опыте лечения 948 больных дилататором
Пламмера с хорошим результатом в 72 % наблюдений.
Основным методом лечения кардиоспазма в настоящее время яляется
кардиодилатация. Повторные расширения вызывают парез кар
дии, уменьшая тем самым градиент пищеводножелудочного давления и
обеспечивая восстановление пассивного (за счет силы тяжести) пассажа
пищи.
Наиболее часто применяются пневматические кардиодилататоры
(рис. 30). Прибор состоит из резинового или пластмассового зонда с укрепленным на его конце многослойным баллоном. Внутренний и наруж-
ный слои баллона обычно резиновые, средний слой представляет собой
плотную синтетическую ткань, которая обеспечивает гантелеобразную
форму дилататора и раздувание его только до определенного диаметра.
При проведении ступенчатой кардиодилатации обычно используют диля-
таторы с диаметром 25, 35 и 45 мм. К зонду присоединяется резиновая
71
Рис. 31. Обзорная рентгено-
https://t.me/medicina_free
грамма грудной клетки и
брюшной полости (прямая
проекция). Пневматический
кардиодилататор в раздутом
состоянии. «Талия» дилата
тора находится на уровне
кардии.
груша с манометром для нагнетания воздуха. Некоторые хирурги продолжают использовать жесткий металлический дилататор Штарка, но при
этом возрастает опасность травмы слизистой оболочки и даже перфора-
ции пищевода.
Пневмокардиодилатацию проводят в рентгеновском кабинете, нато-
щак, обычно без премедикации. Психически неуравновешенным пациентам иногда приходится вводить седативные препараты, однако после
первого успешного сеанса дальнейшие процедуры больные переносят
обычно спокойно. При III — IV стадиях кардиоспазма необходимо нака-
нуне для удаления остатков пищи с помощью толстого зонда промыть пи-
щевод теплой водой. Далее пациенту, сидящему перед рентгеновским
экраном, под контролем телевизионного монитора вводят в пищевод дилататор и устанавливают «талию» баллона на уровне кардии (рис. 31). На-
чинают лечение дилататором № 1 (диаметр 25 мм) с давлением в нем от 180
до 240 мм рт.ст., ориентируясь на ощущения пациента, — возникновение
боли служит сигналом к прекращению процедуры. Дилатации обычно
проводят через день, постепенно увеличивая размер баллона и повышая
давление (до 320 мм рт.ст.). Критерии эффективности лечения — исчез-
новение дисфагии и снижение градиента пищеводножелудочного давле-
ния до нормальных цифр. Обычно курс лечения состоит из 5—6 дилатации; больным с градиентом пищеводножелудочного давления выше
20 мм рт.ст. нередко приходится увеличивать курс лечения до 10—12 про-
цедур. Не следует снижать градиент давления ниже 7—8 мм рт.ст., так как
72
при этом может развиться недостаточность жомноклапанной функции
https://t.me/medicina_free
кардии и как следствие рефлюксэзофагит.
У большинства больных уже в процессе лечения значительно уменьшается дисфагия, сокращается диаметр пищевода, восстанавливается газовый пузырь желудка, а после окончания курса лечения пациенты могут
питаться обычно. Иногда через определенный промежуток времени
(обычно от одного года до нескольких лет) приходится проводить повторный курс пневмокардиодилатации. В работах НЦХ РАМН, посвященных
лечению больных с нервномышечными заболеваниями, показано, что
однократный курс пневматической кардиодилатации приводит к стойкому выздоровлению у 58 % больных; после повторного курса пневмодила
тации при рецидиве заболевания получено 48 % хороших и удовлетворительных отдаленных результатов; после третьего курса число хороших
и удовлетворительных результатов снижается до 22 %. Итак, повторными
курсами дилатации удается добиться хороших и удовлетворительных результатов у 84 % больных.
Форсированная пневмокардиодилатация может осложниться надры-
вами слизистой оболочки пищевода и кардии; в таких случаях на баллоне
дилататора обнаруживаются следы крови. Дилатация может провоциро-
вать обострение эзофагита, что проявляется болями по ходу пищевода и
в эпигастральной области, температурной реакцией, повышением количества лейкоцитов в крови. При этих осложнениях временно прекращают
лечение. Для создания функционального покоя назначают щадящую
диету, рекомендуют для приема внутрь алмагель, растительное масло.
При необходимости проводят контрольную эзофагоскопию.
Самым тяжелым осложнением кардиодилатации является перфорация пищевода (0,5—1 % случаев). Разрыв пищевода служит показанием к
экстренной операции, при которой рана ушивается, линия
швов укрепляется стенкой желудка по типу неполной фундопликации.
Предложено более 60 способов оперативного лечения кардиоспазма,
что говорит о сложности данной проблемы. Приведем некоторые из них:
— резекция кардии, эзофагогастроанастомоз по типу «конец в конец» [Rim
pel Th., 1897];
•— продольная эзофагокардиомиотомия без повреждения слизистоподсли
зистого слоя по передней и задней стенкам через суженную кардию длиной
810 см [Gottstein J., 1901; Heller F., 1913];
— та же операция, дополненная поперечным ушиванием образовавшейся
раны кардии [Girard G., 1915];
— эзофагокардиомиотомия, выполняемая только по передней стенке пише
водножелудочного перехода [Groenveld D., 1918; Zaajer F., 1932];
— кардиопластическая операция: продольный разрез передней стенки кардии
через все слои с последующим ушиванием раны в поперечном направлении
[Marwedel G., 1903; Wendel W., 1910];
— кардиопластическая операция: частичное продольное иссечение мышц по перед-
ней стенке кардии с последующим поперечным ушиванием [Reisinger R., 1907];
— операция обходной эзофагофундостомии трансабдоминальным доступом
[Heyrovsky, 1910];
— та же операция, выполненная трансторакальным путем [Zaajer F., 1912];
— комбинация операции эзофагофундостомии с пластикой кардии [Gro
nahl N., 1916J;
— резекция нижней трети пищевода и проксимальная резекция 3/4 желудка
[Wangensteen О., 1951];
73
Рис. 32. Эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией в модификации
https://t.me/medicina_free
РНЦХ РАМН (схема). Объяснения в тексте (а—г).
— та же операция, дополненная изоперистальтической тонкокишечной
вставкой между пищеводом и желудком, — для борьбы с регургигацией
[Merendino К., Dillard D., 1955];
— перемещение кардии в область дна желудка [Захаров Е.И., 1956].
Однако многие оперативные вмешательства, применявшиеся ранее
(операция Микулича, Марведеля — Венделя, эзофагокардиооментоплас
тика, эзофагокардиопластика диафрагмальным лоскутом, анастомозы пи-
щевода с желудком типа Гейровского, Юдина, Березова и др.), сейчас
оставлены изза частых рецидивов дисфагии и развития таких тяжелых
осложнений, как рефлюксэзофагит и пептическая стриктура пищевода.
В настоящее время оптимальной следует считать разработанную в РНЦХ
РАМН органосохраняющую кардиопластическую операцию, основой которой является эзофагокардиомиотомия по Геллеру с неполной фундопликацией (рис. 32).
Подобная операция обеспечивает свободный пассаж пищи в желудок
и предупреждает гастроэзофагеальный рефлюкс.
К сожалению, органосохраняющую операцию можно выполнить далеко не всегда. Она малоэффективна при IV стадии заболевания, особенно у больных, уже перенесших неудачные кардиопластические операции,
осложнившиеся развитием рефлюксэзофагита и пептической стриктуры
пищевода. В таких случаях производится резекция пищевода. Опыт показывает, что парциальные резекции пищевода с внутрибрюшным или
внутриплевральным эзофагогастроанастомозом часто осложняются рецидивом дисфагии. Изза отсутствия пропульсивнои моторики пищевода
антирефлюксный клапанный анастомоз сам по себе служит препятствием
для пассажа пищи. Формирование же обычного одно или двухрядного
анастомоза приводит к развитию тяжелого рефлюксэзофагита и пепти-
ческой стриктуры. В результате проходимость пищевода может умень-
шаться. Поэтому методом выбора при наличии показаний является
субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой изопе-
ристальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее. Субтотальное
74
удаление больного пищевода решает многие проблемы и является наибо-
https://t.me/medicina_free
лее радикальной операцией в запущенных случаях.
Ахалазия кардии проявляется симптомами, сходными с кардиоспазмом: дисфагией, регургитацией и распирающими болями в груди после
еды с иррадиацией в спину в запущенных стадиях болезни. Появление
четких симптомов трудно заметить изза постепенного развития заболевания. Вначале отмечается легкое и малозаметное затруднение при прохож-
дении твердой пищи, в то время как полужидкая и жидкость проходят
свободно. Через довольно длительный промежуток времени (многие месяцы и даже годы) дисфагия постепенно нарастает: плохо проходит полу
75
жидкая пища, а затем и жидкость. Так же как и при кардиоспазме, боль-
https://t.me/medicina_free
ные пытаются запивать пищу водой, принимают вычурные позы, сдавливают грудь во время еды, но облегчение наступает только после приступа
«пищеводной рвоты». Постепенно больной худеет, слабеет, нарушается
трудоспособность.
При рентгенологическом исследовании виден атоничный, в той или
иной степени расширенный неперистальтирующий пищевод. Расширение его, как правило, не зависит от длительности заболевания. После
глотка контраста появляются сокращения пищевода в верхних отделах, в
дистальном направлении сокращения стенки быстро затухают. Открытия
кардии на глоток не происходит. Накапливающаяся в пищеводе контрастная масса в определенный момент проходит в желудок вне зависи-
мости от глотка или перистальтической волны (рис. 33, а,б).
При эзофагоманометрическом исследовании градиент пищеводно
желудочного давления в пределах нормальных цифр, иногда ниже. При
глотании снижения давления в области пищеводножелудочного перехода
не отмечается, он не расслабляется.
При эндоскопическом исследовании характерных для ахалазии признаков не находят. Язвенный застойный эзофагит наблюдается при длительном течении заболевания, изменения на слизистой оболочке нарастают, как правило, в дистальном направлении. Эндоскоп через кардию в
желудок проходит свободно.
Дифференциальнодиагностические признаки кардиоспазма и ахалазии кардии, включающие клинические симптомы, рентгенологическую
картину и данные эзофагоманометрии, приведены ниже.
Кардиоспазм
Клиническая симптоматика
Обычно дисфагия проявляется неожиданно
Парадоксальная дисфагия наблюдается
часто
Интенсивная спастическая загрудинная
боль
Регургитация во время или вскоре пос-
ле еды
Рентгенологическая симптоматика
Пищеводная моторика усилена, не
имеет пропульсивного характера, выра-
жены сегментарные сокращения пищевода
Терминальная часть пищевода при
рентгеноконтрастном исследовании
имеет конусовидную форму
76
Ахалазия кардии
В большинстве случаев дисфагия развивается постепенно
Парадоксальной дисфагии не наблюдается
Распирающая боль за грудиной, возникающая редко
Регургитация через несколько часов
после еды, возникает в горизонтальном
положении или при наклоне туловища
вперед
Моторная активность пищевода сниже-
на, сегментарные сокращения отсутст-
вуют
Терминальная часть пищевода закруглена, сужение часто расположено эксцентрично. Симптом нависания стенки
пищевода над сужением
Пищевод опорожняется путем прода
https://t.me/medicina_free
вливания контраста через узкий сегмент — симптом «шприца»
Начало опорожнения определяется высотой столба бариевой взвеси в пищеводе и наблюдается при повышении
гидростатического давления по типу
«провала» — положительная проба
Хурста
Расслабление кардии в ответ на введе-
ние холинолитиков
Данные эзофагоманометрии
Градиент пищеводножелудочного да-
вления больше 20 мм рт.ст.
Манометрия выявляет различные
формы расстройств ответа кардии на
глотание
Необходимо отметить, что клинические и рентгенологические различия между кардиоспазмом и ахалазиеи кардии менее показательны, чем
градиент пищеводножелудочного давления. В терминальной (IV) стадии
заболевания манометрические данные наиболее важны для дифференциальной диагностики.
Лечение ахалазии пищевода во многом схоже с таковым при кардиоспазме. Однако имеются и некоторые существенные различия. Так,
пневматическую кардиодилатацию следует проводить более осторожно, с
меньшими цифрами давления, чтобы не вызвать недостаточности кардии.
Поэтому при появлении изжоги необходимо немедленно прекратить курс
дилатации и сделать контрольное эзофагоманометрическое исследование.
Вместе с тем не надо забывать, что пневматическая кардиодилатация значительно облегчает дисфагию у подавляющего большинства больных. Показания к оперативному лечению ахалазии, его принципы те же.
Диффузный эзофагоспазм, или синдром Барсони — Тешендорфа,
чаще не выделяют в особую форму, а характерную клиническую картину
относят к проявлениям кардиоспазма или ахалазии кардии. Целесообраз-
но различать первичный и вторичный эзофагоспазм. При первичном эзо
фагоспазме пищевод не расширен, отсутствуют грубые нарушения рефлекса раскрытия кардии на глоток. Характерными рентгенологическими
признаками являются «четкообразный», а в других случаях — «штопоро
образный» пищевод (рис. 34, а,б).
При эзофагоманометрии по всему длиннику пищевода наблюдаются
сегментарные непропульсивные сократительные волны, возникающие
одновременно на разных уровнях вне зависимости от глотка.
Под вторичным следует понимать эзофагоспазм, развившийся на
фоне кардиоспазма. Как правило, подобное сочетание, появляющееся
при начальных стадиях кардиоспазма, когда моторика пищевода усилена,
осложняет дифференциальную диагностику.
Частым симптомом как при первичном, так и при вторичном эзофа
госпазме является дисфагия. Другой, ранее встречавшийся, симптом — за
грудинная боль — при первичном эзофагоспазме обычно возникает внезапно, иногда даже во время сна, а при вторичном — после приема пищи.
Характерны также регургитация, похудание, слабость, общая астенизация.
Отрицательный фармакологический
тест на холинолитики
Градиент давления меньше 20 мм рт.ст.
Отсутствие рефлекса открытия кардии
на глотание
77
Рис. 34. Первичный эзо>
https://t.me/medicina_free
фагоспазм — синдром Бар
сони—Тешендорфа.
а — рентгенограмма пищевода (прямая проекция); б —
эзофагоманограмма — гипермоторика пищевода, не
пропульсивная перистальтика.
Рентгенологически при первичном эзофагоспазме задержки в пищеводе контрастного вещества и сужения кардии не наблюдается. При вторичном эзофагоспазме отмечаются как расширение просвета пищевода,
так и нарушение его опорожнения от контрастного вещества, отсутствие
газового пузыря желудка (рис. 35, а,б).
Эзофагоманометрическое исследование у больных с первичным эзо
78
Рис. 35. Вторичный эзо
https://t.me/medicina_free
фагоспазм.
а — рентгенограмма пищево-
да (прямая проекция); б —
эзофагоманограмма — не
пропульсивная гипермоторика пищевода, отсутствие
раскрытия кардии на глоток,
высокое давление в кардии
(32 мм рт.ст.).
фагоспазмом выявляет нормальные или близкие к норме цифры градиента
пищеводножелудочного давления. При вторичном эзофагоспазме градиент давления всегда повышен, нарушается рефлекс раскрытия кардии на
глоток — отсутствие или неполное раскрытие, парадоксальная реакция.
Эндоскопическое исследование, как правило, не выявляет характер-
ных признаков заболевания.
79
Л е ч е н и е. В отличие от кардиоспазма и ахалазии кардии пневма-
https://t.me/medicina_free
тическая кардиодилатаиия при эзофагоспазме не дает такого хорошего и
длительного эффекта. Так, при первичном эзофагоспазме хорошие и
удовлетворительные непосредственные результаты удается получить после 5—6 сеансов дилатации не более чем у 50 % больных. При вторичном
эзофагоспазме эти цифры несколько выше — до 70 %. Установив пра-
вильный диагноз, пневматическую кардиодилатацию у больных с первичным эзофагоспазмом проводить не следует — целесообразно ограничить-
ся комплексной консервативной терапией, включающей спазмолитичес-
кие препараты (ношпа, галидор, папаверин, платифиллин и др.), нейро-
лептики и транквилизаторы (эглонил, настойка пустырника), препараты
нитрогруппы, иглорефлексотерапию. Назначают щадящую диету, седа
тивные препараты, комплекс витаминов (Bi, B2, Вб, РР), физиопроцедуры (электрофорез с новокаином, сернокислой магнезией, хлористым
кальцием на область шеи, гальванический воротник по Щербаку). Одновременно проводят лечение эзофагита, других сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта, применяют препараты, нормализующие
функции центральной нервной системы.
Напротив, больным с вторичным эзофагоспазмом курс пневматической кардиодилатации (но не более 5—6 процедур) необходим (на фоне
указанной комплексной консервативной терапии). В результате такого
лечения диффузного эзофагоспазма хорошие и удовлетворительные результаты наблюдаются у 80—90 % больных.
Глава 9
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ
ДИАФРАГМЫ И РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — смещение какоголибо
органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через пищеводное от-
верстие диафрагмы (ПОД) в заднее средостение — бывают врожденными
и приобретенными1. Различают также скользящие (аксиальные) и пара
эзофагеальные грыжи. Параэзофагеальные врожденные грыжи чаще всего
образуются при незаращении брюшного recessus pneumatoentericus; врожденные скользящие грыжи являются пороком развития связочного аппарата желудка, пищевода и диафрагмы в области ПОД, в отличие от при-
обретенных наблюдаются нечасто и, как правило, в раннем детском воз-
расте2. Вообще грыжи ПОД встречаются в любом возрасте, но чаще у пожилых людей, а у мужчин несколько реже, чем у женщин. Отмечено
нередкое их сочетание с язвенной болезнью, хроническим холециститом,
дивертикулезом толстой кишки, дивертикулами и нейромышечными за
1
Грыжа ПОД впервые описана Morgagni в 1769 г.
2
Врожденный короткий пищевод, или «грудной желудок», впервые описал
Bright в 1836 г.
80
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025