Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 712 - файл
.pdf
Рис. 142. Диссекторы и устройство для дополнительной мобилизации пищевода
https://t.me/medicina_free
со стороны шейной раны конструкции РНЦХ РАМН (справа вверху — схема до-
полнительной мобилизации пищевода со стороны шейной раны).
освещения с фиброволоконной оптикой — рис. 141); длинные зажимы и
ножницы, диссекторы различных размеров и формы; специальное устройство, состоящее из двух замыкающихся вокруг пищевода полукольцевидных бранш (рис. 142), для окончательной мобилизации пищевода со
стороны шейной раны.
15.7.2. Техника операции
После выполнения верхней срединной лапаротомии доступ корригируют ретракторами Савиных (рис. 143, а—в). Левую треугольную связку
печени захватывают длинным зажимом и оттягивают от диафрагмы вниз
233
Рис. 143. Общий вид верхнего этажа брюшной полости после коррекции средин-
https://t.me/medicina_free
ного доступа ретракторами Сигала (а). Мобилизация левой доли печени (б) и перевязка левой треугольной связки (в).
234
Рис. 144. Мобилизация и пересечение печеночнопишеводной связки (а—в).
https://t.me/medicina_free
Объяснения в тексте.
и вправо вместе с левой долей печени и затем рассекают ножницами. При
этом тщательно оберегают от повреждения нижнюю диафрагмальную
вену в месте впадения ее в печеночные вены. Край связки под зажимом
перевязывают во избежание возможного желчеистечения.
235
Рис. 145. Пересечение пишеводнодиафрагмальной связки или мембраны Лай
https://t.me/medicina_free
мера— Бертелли (а), обнажение абдоминального отдела пищевода (б).
Проделав ножницами отверстие в малом сальнике под контролем
пальца, верхнюю его часть (печеночнопищеводную связку с проходящей
здесь добавочной печеночной артерией) пересекают между зажимами и
перевязывают ближе к печени (рис. 144, а—в). Абдоминальный отдел пи-
щевода и ножки диафрагмы обнажают, рассекая ножницами брюшину и
пищеводнодиафрагмальную связку (мембрану Лаймера—Бертелли) по
236
Рис. 146. Мобилизация абдоминального отдела пищевода пальцами (а) и взятие
https://t.me/medicina_free
его на держалку (б, в).
краю пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 145). Боковые и заднюю
поверхности абдоминального отдела пищевода отделяют пальцем от рых-
лых сращений, пищевод берут на держалку (рис. 146, а—в, 147). На перед-
нюю полуокружность пищеводного отверстия диафрагмы накладывают
два крепких длинных зажима, хиатус рассекают ножницами по средней
линии кверху до нижней диафрагмальной вены. Указательным и средним
237
I'm I Г/. Нин mi. ,.,щи..mi.HI раны ПОСЛС ОКОНЧАНИЯ МОбИЛИ '.тип абДОМИН • " "••
https://t.me/medicina_free
го отдели пищевода Ви |уили мру] i ножки диафрагмы
ПАЛЬЦАМИ ОТСЛАИВАЮ! ЦИАфрАГМУ 01 ПОрИКАрДА (рИ( 148, U б), ПриШИИМ
Ю1 ей чер< i ими голщу прочными илинными нитями по об< стороны и
и и мчи
• I Ц| || шифр 1ГМ| I В1 р • 10 I '. •• И ИЛЬНОГО Ц< НТр I И 1И ' i "' ПОиО 0 '"
ПОТЯГИВАЛ
'••
нити i аудальн о и в i горойы, пол пинами \т
I ... I |Н И п | и Mint МО
И I III!| 1.110(1 1ИИ
11111(11 Ill
III |||||| || || | |)| III |1
mm i (О)
•'
Рис. 149. Прошивание нижней диафрагмальной вены (а) и продолжение сагит-
https://t.me/medicina_free
тальной диафрагмотомии (б).
и выше (рис. 149, а, б). Зажимы удаляют, нити срезают. Пальцами, а затем
всей ладонью отслаивают переднюю стенку пищевода от перикарда до би-
фуркации трахеи (рис. 150). Это один из самых ответственных моментов
операции, когда определяют резектабельность опухоли (отсутствие ее
прорастания в жизненно важные органы). Грубые манипуляции могут
привести к тяжелым осложнениям, таким как повреждение непарной
вены, аорты или мембранозной части трахеи.
240
Рис. 150. Мобилизация передней поверхности пищевода (справа вверху — схема
https://t.me/medicina_free
положения руки хирурга в заднем средостении).
Аналогичным образом мобилизуют заднюю поверхность пищевода,
отделяя его от предпозвоночной фасции и аорты (рис. 151). Мобилизуя
тупым путем переднюю и заднюю стенки пищевода, одновременно оберегают от травмы его боковые стенки, куда входят питающие сосуды, и
плевральные листки. Так называемые боковые связки пищевода по возможности низводят книзу пальцами, чтобы впоследствии было легче их
перевязать и пересечь (рис. 152).
241
Рис. 151. Мобилизация задней поверхности пищевода (справа вверху — схема по-
https://t.me/medicina_free
ложения руки хирурга в заднем средостении).
При ожоговых (а иногда и при пептических) стриктурах периэзофагит
бывает настолько выраженным, что описанная тупая мануальная диссек
ция не удается. Пищевод приходится «высекать» ножницами, используя
медиастинальные крючки с локальным освещением. Подобные манипу-
ляции требуют большого опыта, поэтому при значительных трудностях
мобилизации пищевода (в том числе и при распространенных опухолях)
лучше сразу перейти на правостороннюю торакотомию.
После мобилизации передней и задней стенок пищевод за держалку
потягивают книзу и влево, правую ножку диафрагмы оттягивают вправо
лопаткой Савиных с «клювом», сердце отдавливают кпереди медиасти
нальным крючком (этот момент требует пристального внимания анесте-
зиолога ввиду возможных нарушений ритма сердца, вплоть до его оста-
новки). Диссектором мобилизуют правую «боковую связку» пищевода,
242
Рис. 152. Низведение «боковых связок» пищевода (а—г). Объяснения в тексте.
https://t.me/medicina_free
243
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025