Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 712 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
Рис. 205. Этапы эзофагокардиомиотомии (а—г). Объяснения в тексте.
Эзофагокардиопластические операции нередко осложняются образованием рубиового футляра (блока) вокруг пищевода. Не свободен от этого
недостатка и диафрагмальный лоскут на сосудистой ножке, имеющий тен-
денцию к рубцеванию. При повторных операциях такой лоскут иссекают,
предварительно выполнив сагиттальную диафрагмотомию. Иссечение руб
304
Рис. 206. Повторная операция при кардиоспазме. Иссечение диафрагмального
https://t.me/medicina_free
лоскута, дополнительное рассечение мышц в области кардии (а—в).
цовых тканей вокруг пищевода технически сложно, а эзофагокардиомио
томия иногда не дает ожидаемого эффекта изза склероза всех слоев стенок
пищевода и кардии. В таких случаях приходится выполнять частичную
миоэктомию, чтобы ликвидировать препятствие на уровне пищеводноже
лудочного перехода (рис. 206, а—в, 207, а, б, 208, а—в).
305
••
Ц /07. ПОВТОРИМ ОПСрйЦИЯ при КарДИООПазМв. Иссечение рубЦОВОГО бЛОКВ ВО
https://t.me/medicina_free
iyi шит вода, и цанном олучае рубцово измененного ci IKB пост кардио
IUI mi и п<> и II Колei ову (а, ••)
Рис. 208. Нил раны передней отенки пищевода после иссечения рубцового блоки
(.1) и ' XI ми неполной фумдопликации (•>)
Рис. 209. Формирование фундопликационной манжетки.
https://t.me/medicina_free
а — начальный этап — переднюю стенку дна желудка подшивают к левому краю мышечной
раны пищевода; б — продолжение операции — переднюю стенку дна желудка подшивают к
правому краю мышечной раны пищевода; в — неполная фундопликационная манжетка в
завершенном виде.
После завершения эзофагокардиомиотомии производят неполную
фундопликацию с прикрытием образовавшегося мышечного дефекта перс;» [ей стенкой дна желудка (рис. 209, а—в). При этом заднюю стенку
оборачивают вокруг пищевода лишь частично, сшивая ее с передней
стенкой только двумя швами. В результате обе стенки дна желудка долж-
ны конусообразно расходиться кверху. Такая манжетка, обеспечивая хороший антирефлюксный эффект, не препятствует пассажу пищи и не вызывает дисфагии.
Если операция предпринимается при кардиоспазме IV стадии, ме
ГйДОЛИХОЭЗОфагус (особенно у больных, уже перенесших неудачные опе
рации на кардии, когда развивается тяжелый эзофагит, пептичсская
стриктура и язва пищевода) служит показанием к трансхиатальной эзо
(|),и ikioMini с одномоментной заднемедиаотинальной плаотикой изопе
рИСТаЛЬТИЧеоКОЙ желудочной трубкой. Ьольших технических труДНООТвЙ
При операции обЫЧНО Ив отмечается, i.n i .и у ПОДОбНЫХ бОЛЬНЫХ ЗВД
HI II средостение широкое, .i «боковые оолзки* пищевода хорошо выра
жены (рис, 210)
I'm*. 210. Операция при IV стадии кардиоспазма — субтотальная резекция пище
https://t.me/medicina_free
ноли Трансхиатальным доступом с одномоментной заднемедиастинальной пласти
КОЙ и юперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее (а, б).
()6ЪЯСНСНИЯ н тексте.
15.10. Операции при грыжах пищеводного
отверстия диафрагмы
Рис. 211. Операция при параэзофагеальной фундальной грыже ПИЩевОДНОГО
верстия диафрагмы.
а — хирургический доступ; 6 — схема грыжи; в — вид операционного поли П01 16 МОбИ
ции левой доли печени (рис. 211—214 — этапы операции).
Анестезия: эндотрахеальный наркоз.
Позиция больного: лежа на спине с валиком под нижними ребра I II
Доступ: верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка 0Л1 10
15.10.1. Техника операции
Показания: кардиофундальные и параэзофагеальные грыжи, склон
ныв к ущемлению и развитию других осложнений (кровотечение, иэъяэ
i n нив, pai овое превращение).
ГЬюмивопока шния общие
I црцшмыиш HodtvmotiKii пппппш и предыдущим пиныч
Пост мобилизации левой пони печени грыжевое содержимое < к<
ДОК, КИШКа, I ВЛЬНИК) НИЗВОДЯ! и брЮШНуЮ П0Л01 ГЬ ГрЫ К0ВОЙ МОШ01
itiiiin.iiui крепкими шжимвми и иосеквкэт по краю грыжевых eopoi (|
211,0 и [12,0 a)
рнсс-ш i ими -ниIMIц и иитмми по |.п ищоподн п который предварим и
IITIM
ножки диафрагмы прошивают прочными
P||( Z12i НиЗВвДвНИв желудка и иссечение грыжевОГО мешка (а—в).
https://t.me/medicina_free
Рис. 213. Ушивание грыжевых ворог (ножек диафрагмы) ПОЗВДИ ПИШ6НОДИ Про
ведение первого шве (а, б), окончание пластики грыжевых ворот (в, г)
iiiuwun iwii гый юнд Как правило, достаточно наложения трех швов (рис
ч 1, .1 I) Мри особенно больших грыжевых воротах швы накладывают
сначала позади
пищевода, и
ютом OJIOMOI него
Гаким образом фор
мирукэт новое пищеводное отиор< гие циафригмы При желудочной грыж!
угол i 'и .1 им. i i л i и и in п. i и и нутом неполной фундоил икании (тюфаго
фундорафии) Ни фундоплм иционную манжетку, пи пищевод и пивфрш
Мб in' фиксирую! И ипнгг . редей ГОНИ! Чвр! I ОТДОЛЬНЫЙ ПрОКОЛ И и" | | I
циафрагмы отапя1 пропах или поолвоиврапионной .к пир.шип (ри! 114)
цренирукп печ'ш i.|ip,n м,1Ч1,п«ч-up... ip.ui. i и.. Мм) пвкомпреооии н кол;
;ц и i 111. >' м i i 'и р' i in •< ГОНКИЙ ЮН Л
Рис. 214. Методика ушивания больших грыжевых ворот (а, б), схема дренирова-
https://t.me/medicina_free
ния средостения (в). Объяснения в тексте.
15.11. Операции при пептических
стриктурах пищевода
Показания: 1) безуспешность консервативного лечения, включая бу
жирование; 2) обоснованное подозрение на рак пищевода; 3) сочетание
пептической стриктуры с другими заболеваниями органов пищеварительного тракта, требующих оперативного лечения; 4) неудачи предыдущих
антирефлюксных операций при безуспешном консервативном лечении.
Противопоказания: общие.
Специальная подготовка: бужирование на фоне антирефлюксной те-
рапии для временного восстановления нормального глотания перед реконструктивной операцией.
Специальный инструментарий: как для трансхиатальной эзофагэктомии.
Позиция больного: как для трансхиатальной эзофагэктомии.
Анестезия: эндотрахеальный наркоз.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева.
15.11.1. Техника операции
Если пептическая стриктура обусловлена в основном не Рубцовыми, а
воспалительными изменениями в стенке пищевода,
методом выбора является селективная проксимальная ваготомия с фундо
пликацией. При этом выполняют мобилизацию малой кривизны от места
разветвления нерва Латарже в антральном отделе, кардии, абдоминального
отдела пищевода на высоту 6 см, дна желудка до коротких сосудов. Но цир
314
Рис. 215. Операция при тяжелом рефлюксэзофагите. Этапы фундопликации в
https://t.me/medicina_free
модификации РНЦХ РАМН (а—г).
кулярную миотомию пищевода не делают, чтобы не нарушать еще больше
и без того недостаточную жомную функцию нижнего пищеводного сфинктера. Вокруг пищевода пересекают только мелкие ветви блуждающих нервов (рис. 215). Фундопликационную манжетку высотой 4 см начинают
формировать снизу, постепенно погружая пищевод в складку между перед
315
Рис. 216. Операция при короткой пептической стриктуре в области кардии (а—г).
https://t.me/medicina_free
ней и задней стенками желудка. В швы захватывают стенку пищевода,
чтобы не соскользнула манжетка, верхний край которой дополнительно
фиксируют к пищеводу спереди и сзади двумя узловыми швами.
При короткой рубцовой стриктуре в области кардии
через ее переднюю стенку проводят продольный разрез, не вскрывая сли-
зистой оболочки. Края рассеченных мышц разводят в стороны, переднюю
стенку слизистоподслизистого слоя иссекают. Образовавшийся дефект
укрывают в поперечном направлении одним рядом узловых швов. Выполняют селективную проксимальную ваготомию с фундопликацией, прикрывая манжеткой рану пищевода (рис. 216). Операцию заканчивают
дренированием поддиафрагмального пространства и введением назога
стрального зонда для декомпрессии.
316
При протяженных рубцов ых стриктурах, особенно при
https://t.me/medicina_free
выраженном укорочении пищевода, органосохраняющая операция невозможна. В таких случаях методом выбора является трансхиатальная эзофаг
эктомия с одномоментной заднемедиастинальной пластикой изопери
стальтической желудочной трубкой.
15.12. Операции при дивертикулах пищевода
Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше
2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация
и медиастинит.
Противопоказания: тяжелые сердечнолегочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявле-
ний операция не показана.
Специальная подготовка: проведение зонда для энтерального питания
у больных с большими дивертикулами, вызывающими полную дисфагию.
Позиция больного: зависит от локализации дивертикула.
Анестезия: эндотрахеальный наркоз.
15.12.1. Техника операции
При ценкеровском дивертикуле глотку и пищевод
обнажают косым разрезом на шее кпереди и параллельно левой кива
тельной мышце, при этом в пищевод вводят толстый желудочный зонд.
Дивертикул острым путем выделяют из окружающих тканей и иссекают,
потягивая его окончатым зажимом (рис. 217, а, б, 218). При этом стараются сильно не вытягивать слизистую оболочку, чтобы не вызвать
стеноза глоточнопищеводного перехода. Слизистую оболочку с подсли
зистым слоем ушивают в поперечном направлении узловыми атравма
тическими швами. Второй ряд швов накладывают на мышцы глотки.
Можно также прошить мешок дивертикула у основания стэйплером,
затем иссечь и наконец ушить мышцы в поперечном направлении.
Иногда выполняют миотомию нижнего констриктора глотки по ее зад-
ней стенке. В рану ставят дренаж для активной аспирации, вводят на
зогастральный зонд для декомпрессии.
Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы удаляют через правосторонний трансторакальный доступ в V—VI межреберье (при этом определить локализацию дивертикула помогает инсуффляция воздуха в пищевод через зонд). Рассекают медиастинальную плевру, выделяют дивер-
тикул из окружающих тканей, иссекают его и рану пищевода ушивают
продольно послойно двумя рядами швов. Пищевод выделяют лишь настолько, чтобы можно было свободно иссечь дивертикул. Циркулярное
выделение пищевода в большинстве случаев излишне. Иногда для облег-
чения доступа к бифуркационному дивертикулу целесообразно пересечь
между лигатурами непарную вену. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и введением назогастрального зонда для декомпрессии.
317
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025