Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 712 - файл
.pdf
Рис. 170. Препаровка печеночнодуоденальной связки (а), перевязка правой же-
https://t.me/medicina_free
лудочной артерии (б).
Затем препарируют печеночнодуоденальную связку, удаляя лимфо-
узлы по ходу собственной печеночной артерии, холедоха и воротной
вены. Правую желудочную артерию пересекают и перевязывают ниже
привратника у места ее отхождения от собственной печеночной артерии
(рис. 170, а, б). Как показали исследования с измерением давления в сосудах желудка при различных условиях, после перевязки правой желудочной артерии кровоснабжение трансплантата улучшается. Удовлетвори-
тельного объяснения данному факту нет, но специально поставленные
264
Рис. 171. Перевязка правой желудочной артерии у больных с доброкачественны-
https://t.me/medicina_free
ми заболеваниями пищевода (а, б).
эксперименты убедительно его подтверждают. При необходимости выполняют лимфаденэктомию изза головки поджелудочной железы. По-
нятно, что при доброкачественных заболеваниях лимфаденэктомию не
делают, но правую желудочную артерию во всех случаях пересекают ниже привратника, что обеспечивает дополнительно его подвижность (рис. 171, а, б). Таким образом, после мобилизации желудка в нужном объеме единственным источником его кровоснабжения остается
правая желудочносальниковая артерия.
265
Рис. 172. Пересечение и перевязка желудочнодиафрагмальной связки.
https://t.me/medicina_free
а — препаровка связки; б — наложение на нее Гобразного зажима типа Оверхольта.
Заканчивают мобилизацию желудка перевязкой и пересечением же-
лудочнодиафрагмальной связки в области угла Гиса — здесь, как прави-
ло, к дну желудка от левой ножки диафрагмы идет довольно крупная
артерия, которая может стать источником внутрибрюшного кровотечения
(рис. 172, а, б). Абдоминальный отдел пищевода пересекают с помощью
266
Рис. 173. Пересечение абдоминального отдела пищевода и прошивание его ораль-
https://t.me/medicina_free
ного конца длинной нитью (а—в). Объяснения в тексте.
сшивающего аппарата. Оральный конец пищевода прошивают длинной
крепкой нитью, которая послужит для его фиксации и удаления (рис. 173,
а—в).
Мобилизованный желудок выводят из раны на переднюю грудную
стенку и расправляют на пеленке. Формирование изоперистальтической
267
Рис. 174. Поперечное рассечение желудка в пилорическом отделе (а, б).
https://t.me/medicina_free
трубки из большой кривизны начинают с поперечного рассечения желудка в антральном отделе — на 2,5—3,5 см выше привратника, по направлению от малой к большой кривизне примерно на Vi диаметра (рис. 174, а,
б). Образовавшуюся рану растягивают в продольном направлении и ушивают 2 рядами узловых швов (викрил, дексон, 000). Этот прием целесообразно применять при широком антральном отделе (рис. 175, 176). Как
268
Рис. 175. Растягивание образовавшейся раны и послойное ее ушивание в про-
https://t.me/medicina_free
дольном направлении (а, б) (слева вверху — схема (в) ушивания подслизистого
слоя).
показали наши исследования, в подобных случаях можно удлинить трансплантат на 3—4 см. Принципиально важно помнить о том, что чем больше удается удлинить трансплантат с помощью различных приемов, тем
значительнее становится избыточная часть, которую можно резецировать
во время шейного этапа операции и тем самым улучшить кровоснабжение
орального конца желудочного стебля.
269
Рис. 176. Вид ушитой раны выведенного из брюшной полости желудка (а) и место
https://t.me/medicina_free
начата формирования изоперистальтического стебля из большой кривизны (б).
270
Рис. 177. Начальный этап формирования изоперистальтического трансплантата с
https://t.me/medicina_free
помощью сшивающего аппарата типа УО60.
Формирование изоперистальтического трансплантата начинают с
проксимального угла ушитой раны антрального отдела по направлению к
дну желудка с помощью любого сшивающего аппарата (рис. 177—179).
Желательно использовать стэйплеры с длиной бранш 90 мм и более, обес-
печивающие наложение 2—4 рядов скрепок и одновременное рассечение
желудочной стенки между ними. Мы широко применяем собственный
оригинальный сшивающий аппарат, конструкция которого позволяет использовать его в сочетании с лазером. Аппарат состоит из двух основных
частей — шьющей и фиксирующей желудок. После прошивания двумя
271
Рис. 178. Начальный этап формирования изоперистальтического трансплантата с
https://t.me/medicina_free
помощью сшивающего аппарата типа ЕЕА (а). Вид желудка после первого прошивания и рассечения между скрепками (б). Линия выкраивания трансплантата
обозначена пунктиром.
>/>
Рис. 178. Продолжение.
Рис. 179. Продолжение формирования желудочной трубки, вторичное наложение
https://t.me/medicina_free
сшивающего аппарата типа ЕЕА.
274
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025