Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 712 - файл
.pdf
Наиболее прогрессивным видом пластики (замещения) шейного отде-
https://t.me/medicina_free
ла пищевода следует признать свободную пересадку сегмента тонкой
кишки на микрососудистых анастомозах. Для этого резецируют необходи-
мый по длине сегмент тощей кишки с хорошо развитыми радиальной арте-
рией и веной и переносят его на шею, соединяя его сосуды с подходящими
по расположению и диаметру сосудами шеи (рис. 72). Сначала формируют
венозный анастомоз, как правило, с внутренней яремной веной. Перед
вскрытием просвета вены применяют или боковое отжатие ее стенки, или
временное пережатие выше и ниже будущего соустья. Вену трансплантата
рассекают продольно на протяжении 2—3 мм, чтобы избежать стеноза со-
устья (рис. 73, а—г). Просветы вен орошаются раствором гепарина, анастомоз накладывается непрерывным швом атравматической нитью (00000).
Артерию трансплантата анастомозируют с близлежащей артерией
подходящего диаметра, например с верхней щитовидной артерией по
типу «конец в конец». Соустье формируют непрерывным швом (00000)
после предварительного орошения раствором гепарина.
Освобождают из сращений концы пищевода или глотки и ранее сформированного трансплантата недостаточной длины и накладывают анастомозы с пересаженным сегментом тощей кишки. При избыточной длине его
резецируют. Укладывая свободный трансплантат на место, необходимо избегать какоголибо перегиба или сдавления питающих сосудов, особенно
вены, так как это грозит возможностью развития венозного тромбоза и некроза трансплантата (рис. 74). Операцию заканчивают дренированием шейной раны и введением тонкого зонда в трансплантат для декомпрессии.
15.2.2. Осложнения операции тонкокишечной
эзофагопластики
Осложнения во время операции. 1. Выраженные нарушения кровооб-
ращения в трансплантате, как правило, в верхнем конце.
Меры профилактики: тщательное изучение особенностей ветвления
первых 2—4 тонкокишечных артерий, применение описанной методики
измерения участка кишки, необходимого для формирования трансплантата, оценка его кровоснабжения. При сомнениях в адекватности кровоснабжения следует уложить трансплантат в подкожный тоннель, чтобы в
случае некроза его можно было легко удалить. Та же тактика рекомендуется при недостаточной длине трансплантата: через некоторое время его
ре мобилизуют из подкожного тоннеля и формируют анастомоз на шее
(второй этап).
2. Повреждение питающего сосуда (разрыв аркады) при грубой операционной технике и излишнем натяжении сосудистой ножки недостаточно длинного трансплантата.
3. Повреждение плевральных листков во время формирования загру
динного тоннеля. Трансплантат может при этом ущемиться в небольшом
дефекте медиастинальной плевры. Обнаружив такое осложнение, рану
плевры расширяют, превращая таким образом загрудинную пластику во
внутриплевральную.
4. Повреждение возвратного нерва на шее (чаще изза придавливания
крючком). Профилактика — тщательная идентификация возвратного
нерва, щадящая операционная техника.
151
Рис. 73. Свободная пластика шейного отдела пищевода сегментом тонкой кишки:
https://t.me/medicina_free
формирование анастомоза вены трансплантата с яремной веной «конец в бок»
(а—г). Объяснения в тексте.
152
Осложнения ближайшего послеоперационного периода. 1. Воспали-
https://t.me/medicina_free
тельные бронхолегочные осложнения, особенно часто наблюдающиеся у
больных с сопутствующими ожогами гортани и трахеостомой. Показаны
санация трахеобронхиального дерева, антибактериальная профилактика и
терапия в послеоперационном периоде.
2. Несостоятельность швов анастомоза на шее и в брюшной полости.
Причины — технические погрешности, применение грубого шовного ма-
териала, неиспользование внутрипросветной декомпрессии. При несосто-
ятельности анастомоза на шее разводят и дренируют рану, через анасто
153
моз и трансплантат проводят в кишку зонд для питания и далее лечат ос-
https://t.me/medicina_free
ложнение по общим правилам. При развитии некроза верхнего конца
трансплантата его резецируют в пределах здоровых тканей и выводят на
грудную стенку в виде концевой еюностомы.
3. Гнойносептические осложнения — поддиафрагмальный и межпе-
тельный абсцессы, нагноение ран. Профилактика — полноценное дрени-
рование, антибактериальная терапия.
4. Некроз трансплантата. Причины — нарушение кровоснабжения
изза натяжения или перекрута сосудистой ножки, нарушения реологических свойств крови, гиповолемия, нарушение венозного оттока и венозный тромбоз. Профилактика — формирование трансплантата достаточной длины с устойчивым кровоснабжением.
Осложнения отдаленного послеоперационного периода. 1. Рубцовая
стриктура пищеводного анастомоза на шее. Причина — частичная несостоятельность швов анастомоза с последующим рубцеванием. Лечение —
блокирование и эндоскопическая баллонная дилатация, в случаях протяженной стриктуры — оперативная реконструкция анастомоза.
2. Образование перегибов и избыточных петель трансплантата (в ре-
зультате его удлинения) с нарушением пассажа пищи. В некоторых случа-
ях требуется оперативная коррекция осложнения (резекция избыточной
петли).
3. Осложнения, связанные с механической травмой подкожного
трансплантата (редко встречающиеся осложнения).
4. Рак рубцовоизмененного пищевода, наблюдающийся в обожженном пищеводе гораздо чаще (по разным данным, в 100—1000 раз), чем в
общей популяции. Больные после эзофагопластики нуждаются в диспансерном наблюдении в течение всей жизни.
5. Различные заболевания, связанные с первичной травмой (химический ожог пищевода и отравление), — хронический гепатит, панкреатит,
нефрит, полиневрит, психические расстройства и т.п.
6. Неспецифические осложнения, например спаечная непроходи-
мость кишечника.
Любые повторные операции на органах брюшной полости у больных,
перенесших пластику пищевода, требуют особой тщательности и осто-
рожности (опасность повреждения питающей трансплантат сосудистой
ножки).
15.3. Шунтирующая суб- и тотальная
пластика пищевода толстой кишкой
Показания: 1) протяженные рубцовые стриктуры пищевода, в том
числе сочетающиеся с рубцовыми (послеожоговыми) поражениями глот-
ки и желудка; 2) протяженные рубцовые стриктуры пищевода на фоне тяжелого эзофагита и периэзофагита, иногда с различными пищеводными
свищами; 3) протяженные рубцовые стриктуры пищевода у больных,
перенесших операцию на желудке (исключается возможность его использования для эзофагопластики); 4) необходимость восстановления нормального пассажа пищи после операции Добромыслова—Торека; 5) не
154
кроз трансплантата после неудачных попыток пластики пищевода тонкой
https://t.me/medicina_free
кишкой или желудком; 6) нерезектабельный рак пищевода или рак кар
дии с переходом на пищевод.
Противопоказания: 1) выраженные кардиореспираторные расстройства; 2) повреждения толстой кишки и питающих ее сосудов во время
предьщущих операций, исключающие возможность использования ее в
качестве трансплантата.
Специальная подготовка: а) в течение 3 дней до операции — бесшла-
ковая диета; б) для полного освобождения толстой кишки от содержимо-
го к моменту операции в течение 3 дней по утрам — по 20 г касторового
масла, вечером — очистительная клизма; в) дополнительное парентеральное питание (особенно у истощенных больных), несмотря на наличие га
стростомы или возможность питания через рот в результате проведенного
перед операцией курса бужирования пищевода. Альтернативный способ
подготовки толстой кишки — лаваж солевыми растворами (в количестве
от 5 до 10 л) с помощью назогастрального зонда. Однако эта процедура
требует тщательного контроля за состоянием кислотнощелочного и
водноэлектролитного баланса и своевременной его коррекции, так как
при ее проведении нередко возникает значительная задержка воды в ор-
ганизме (до 2 л и более).
Антибактериальная профилактика перед операцией пластики толстой
кишкой включает, кроме описанных выше компонентов, трихопол (фла
жил, метроджил) — по 0,25 г 4 раза в сутки за 2 дня до операции.
Специальный инструментарий: любой ранорасширитель, копья (лож-
ки) С.С.Юдина для создания загрудинного тоннеля.
Позиция больного: на спине, на ровном столе без валика, голова по-
вернута направо.
Анестезия: эндотрахеальный наркоз.
Доступ: широкая срединная лапаротомия от мечевидного отростка с
обходом пупка слева, разрез на шее.
15.3.1. Основные этапы операции:
— лапаротомия, ревизия желудка и кишечника;
— мобилизация толстой кишки (от слепой до сигмовидной включи-
тельно);
— ревизия толстой кишки, выявление особенностей кровоснабжения;
— выбор достаточного по длине участка кишки, пробное пережатие
питающих сосудов;
— формирование трансплантата, восстановление непрерывности тол-
стой кишки;
— формирование анастомоза трансплантата с желудком или двенад-
цатиперстной (или тощей) кишкой;
— формирование загрудинного предфасциального тоннеля;
— обнажение пищевода (или глотки) на шее, проведение трансплан-
тата через загрудинный тоннель в шейную рану, анастомозирова
ние его с пищеводом или глоткой;
— дренирование шейной раны, загрудинного тоннеля и брюшной
полости.
155
В зависимости от общего состояния пациента, сопутствующих забо-
https://t.me/medicina_free
леваний, предшествовавших операций, сочетанных ожоговых поражений
(ожоговый стеноз глотки, желудка), а также от особенностей ангиоархи
тектоники толстой кишки пластика пищевода может быть выполнена в
один или несколько этапов.
15.3.2. Техника операции
Слепую, восходящую, нисходящую и сигмовидную кишку мобилизуют рассечением переходной складки брюшины по флангам, печеночный угол — пересечением толстокишечнопочечной и толстокишечно
двенадцатиперстной связки, селезеночный угол — пересечением толсто
156
Рис. 76. Продолжение формирования трансплантата. Мобилизация печеночного
https://t.me/medicina_free
угла толстой кишки (справа вверху — схема мобилизации отделов толстой кишки).
кишечнодиафрагмальной связки, поперечную ободочную кишку — от-
делением от желудочнотолстокишечной связки. Мобилизация селезе-
ночного угла толстой кишки может быть затруднена у больных с га
стростомой, которую следует предварительно снять. Этап мобилизации
кишки заканчивают типичной аппендэктомией. Необходимость удаления червеобразного отростка диктуется опасностью развития острого
аппендицита после эзофагопластики и большими трудностями его своевременной диагностики изза значительного изменения топографии
Рис. 77. Продолжение формирования трансплантата. Мобилизация поперечной
https://t.me/medicina_free
ободочной кишки.
158
Рис. 78. Продолжение формирования трансплантата: мобилизация нисходящей
https://t.me/medicina_free
ободочной кишки.
1 — париетальная брюшина.
Толстую кишку выводят из операционной раны, осматривают ее сосуды и выбирают наиболее подходящий участок для выкраивания трансплантата. Чаще всего основным питающим сосудом бывает средняя обо-
дочная артерия, при этом наиболее приемлемым является формирование
антиперистальтического трансплантата из левой половины толстой кишки. Длинной нитью измеряют расстояние от устья выбранного питающего сосуда до угла нижней челюсти. Укладывая нить на расправленную
кишку, определяют места будущего пересечения (рис. 80).
159
Рис. 79. Продолжение формирования трансплантата: мобилизация селезеночного
https://t.me/medicina_free
утла толстой кишки.
1 — толстокишечнодиафрагмальная связка (слева внизу — окончательный этап мобилиза-
ции толстой кишки — аппендэктомия).
160
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025