Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 712 - файл
.pdf
Рис. 136. Завершение однорядного эзофагогастроанастомоза — наложение «под-
https://t.me/medicina_free
вешивающих» швов.
При доброкачественных стриктурах удаление всей малой кривизны
не обязательно, но тем не менее кардия и часть дна желудка должны быть
резецированы как зоны с неудовлетворительным кровоснабжением (рис.
137). Необходимо отметить, что при пластике целым желудком надо всегда делать пилоромиотомию или пилоропластику изза реальной опасности возникновения нарушений желудочной эвакуации в раннем послеоперационном периоде и в последующие сроки.
223
Рис. 137. Формирование желудочного трансплантата для внутриплевральной эзо
https://t.me/medicina_free
фагопластики при доброкачественных стриктурах пищевода (справа вверху —
линия резекции кардии и дна желудка обозначена пунктиром).
После выведения желудочного трансплантата в плевральную полость
пищевод анастомозйруют с его передней стенкой двухрядными узловыми
швами. Сначала пищевод подшивают 6 швами (по 3 справа и слева) к пе-
редней стенке желудка, затем вскрывают просвет трансплантата попере-
чным разрезом и узловыми швами формируют заднюю губу анастомоза
(рис. 138, а—в). В желудок через линию анастомоза вводят толстый зонд
и формируют внутренний ряд швов на переднюю губу соустья. Затем на-
кладывают три Побразных шва с подхватом на стенке пищевода медиас
224
Рис. 138. Формирование двухрядного инвагинационного эзофагогастроанастомо
https://t.me/medicina_free
за в плевральной полости при пластике целым желудком.
а — начальный момент операции (справа вверху — схема наложения швов заднего ряда).
тинальной плевры, зонд удаляют и затягивают Побразные швы. При
этом пищевод инвагинируется в желудок, создается антирефлюксныи
клапан по типу «чернильницынепроливайки». Газовый пузырь желудка
позади анастомоза усиливает клапанный эффект. Операцию заканчивают
дренированием плевральной полости и введением назогастрального
зонда, с помощью которого проводят постоянную аспирацию на протяжении 4—5 послеоперационных суток (профилактика гастростаза).
225
Рис. 138. Продолжение.
https://t.me/medicina_free
б — формирование второго ряда Побразных швов на передней стенке пищеводножелудоч
ного анастомоза при пластике целым желудком (справа вверху — схема наложения швов
переднего ряда).
226
Рис. 138. Продолжение.
https://t.me/medicina_free
в — завершение внутриплеврального эзофагогастроанастомоза при пластике целым желудком (вверху — схема анастомоза в сагиттальном разрезе и схема дренирования).
227
15.6.3. Осложнения операции внутриплевральной
https://t.me/medicina_free
резекции пищевода с одномоментной
пластикой желудком
Осложнения во время операции. Кроме тех осложнений, которые описаны в разделе о проксимальной резекции желудка, существует ряд специфических осложнений, связанных с торакотомией.
1. Кровотечение из сегментарных артерий пищевода (ветви грудной
аорты). Для профилактики подобного осложнения необходимо тщательное лигирование всех сращений пищевода под контролем зрения, а для
ликвидации его — прошивание устья кровоточащего сосуда на аорте 8об
разным швом мононитью 0000, также под визуальным контролем. Обычная причина осложнения — подрастание опухоли пищевода к аорте, когда
невозможно заранее перевязать сегментарные сосуды.
2. Хилоторакс и хилоперитонеум при повреждении грудного лимфатического протока. Обнаружив лимфорею во время операции, проток
перевязывают. Тщательная перевязка всех сращений пищевода во время
операции может предотвратить возникновение подобного осложнения в
послеоперационном периоде.
3. Кровотечение при повреждении непарной вены. В случае, когда
опухоль прорастает непарную вену или располагается вплотную к ней,
пяя профилактики кровотечения необходимо заранее перевязать и иссечь
сосуд на протяжении блоком с пищеводом. При случайном повреждении
вены ее необходимо под контролем зрения выделить на протяжении и по-
ложить два зажима — выше и ниже места повреждения.
4. Кровотечение при повреждении аорты. Мобилизация пищевода,
проводимая вслепую, крайне опасна изза возможности ранения аорты
при прорастании в нее опухоли, поэтому уже при обнаружении близко
расположенной к аорте опухоли (подрастание, прорастание) необходимо
мобилизовывать пищевод острым путем под контролем зрения и останав-
ливать кровотечение, прошивая сосуд. Если опухоль проросла аорту на
ограниченном участке и другие признаки неоперабельное™ отсутствуют,
целесообразно произвести резекцию стенки аорты.
5. Типичным осложнением является также повреждение контралате
ральной плевры, мембранозной части трахеи и бронхов (чаще — при гру-
бой оперативной технике или подрастании, прорастании опухоли).
В таких случаях следует ушить разрыв трахеи однорядными узловыми
швами, а контрадатеральную плевру дополнительно дренировать.
Осложнения ближайшего послеоперационного периода. 1. Воспалительные процессы в бронхах и легких — наиболее часто наблюдающиеся
осложнения, связанные в основном с торакотомией. Для их профилактики важны некоторые детали оперативной техники: например, пересечение блуждающих нервов во время мобилизации пищевода должно
производиться как можно более каудально (но без ущерба для онкологического радикализма). Большое значение также имеют своевременная
(часто многократная) санация трахеобронхиального дерева (лечебная
фибробронхоскопия), интенсивная антибактериальная терапия.
2. Медиастинит, эмпиема плевры и поддиафрагмальный абсцесс час-
то являются следствием неполноценного дренирования грудной и брюш
228
ной полостей. Для своевременной диагностики важно проведение еже-
https://t.me/medicina_free
дневного рентгеновского контроля в течение 4—5 сут после операции.
3. Несостоятельность пищеводножелудочного анастомоза является
самым тяжелым осложнением внутриплевральной пластики и выявляется
обычно на 5—7е сутки после операции при контрольном рентгеновском
исследовании с водорастворимым контрастом. Причинами являются технические погрешности, допускаемые при формировании анастомоза, и
особенности гомеостаза истощенных и онкологических больных. Для
предотвращения несостоятельности анастомоза необходима тщательная
предоперационная подготовка, а во время операции — формирование
трансплантата достаточной длины с хорошим кровоснабжением, применение синтетических мононитей на атравматических иглах. Тактика при
развившемся осложнении — исключение питания через рот, проведение
тонкого зонда для энтерального питания в двенадцатиперстную кишку
под контролем эндоскопа, адекватное дренирование плевральной полости, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.
4. Некроз трансплантата является самым тяжелым специфическим ос-
ложнением эзофагопластики. Причины его — нарушение кровоснабжения
изза перегиба или излишнего натяжения сосудистой ножки, тромбоз со-
судов на фоне гиповолемии и нарушения реологических свойств крови.
Для избежания подобного осложнения необходимо сформировать транс-
плантат достаточной длины, резецировать потенциально опасные (недо-
статочность кровообращения) зоны дна, малой кривизны желудка, кардии.
Осложнения отдаленного послеоперационного периода. 1. Рубцовая
стриктура пищеводножелудочного анастомоза встречается часто, развивается в основном при рефлюксэзофагите, довольно хорошо поддается
блокированию и гидростатической баллонной дилатации (под контролем
эндоскопа на фоне антирефлюксной терапии). К сожалению, некоторых
больных приходится лечить долго и многократно бужировать, так как
оперативная коррекция стриктуры эзофагогастроанастомоза представляет
собой большую техническую проблему.
2. Нарушение эвакуации и желудочного трансплантата в двенадцатиперстную кишку в связи с пилороспазмом наблюдается реже, главным
образом после пластики целым желудком без пилоротомии. Заметный лечебный эффект в этом случае оказывает эндоскопическая баллонная ди
латация привратника.
15.7. Трансхиатальная резекция и экстирпация
пищевода с пластикой изоперистальтической
желудочной трубкой
Показания: 1) послеожоговые протяженные рубцовые стриктуры пищевода, не поддающиеся консервативному лечению; 2) протяженные
пептические стриктуры пищевода; 3) мегадолихоэзофагус при неэффективности консервативного лечения или предыдущих паллиативных операций на кардии; 4) гигантские доброкачественные опухоли пищевода;
5) свежие обширные механические травмы (разрывы) пищевода; 6) рак
пищевода — опухоль любой протяженности, локализующаяся ниже би
229
фуркации трахеи; 7) рак пищевода на уровне бифуркации трахеи и выше
https://t.me/medicina_free
протяженностью не более 3 см при отсутствии, прорастания в окружаю-
щие ткани; 8) локальный рак кардии с переходом на пищевод выше уров-
ня диафрагмы.
Противопоказания: 1) язва двенадцатиперстной кишки; 2) грубые
послеожоговые деформации и стенозы желудка; 3) повреждение желудоч
носальниковых сосудов во время предыдущих операций; 4) грубо сформированная гастростома с резкой деформацией желудка; 5) состояние
после некоторых других предшествовавших операций, исключающих воз-
можность использования желудка для суб и тотальной эзофагопластики
(резекция желудка, гастроэнтеро и гастродуоденостомия и пр.); 6) выраженные кардиореспираторные расстройства.
Специальная подготовка: 1) выявление локальных и отдаленных мета-
стазов, а также исследование состояния трахеи и бронхов, легких, аорты
с помощью фиброэзофагогастроскопии, трахеобронхоскопии, ультрасо
нографии, компьютерной рентгеновской томографии; 2) исследование
функций внешнего дыхания и сердечнососудистой системы; 3) коррек-
ция электролитного и белкового дисбаланса, переливание крови при ане-
мии; 4) парентеральное питание и энтеральная гипералиментация — при
необходимости с помощью постоянного назогастрального зонда; 5) анти-
бактериальная профилактика непосредственно перед операцией и во
время нее, описание специальных инструментов, позиции больного и до-
ступа см. в разделе «Основные этапы операции».
15.7.1. Основные этапы операции
— лапаротомия, ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки и дис
тального отдела пищевода, печени и регионарных лимфатических
коллекторов;
— сагиттальная диафрагмотомия и мобилизация пищевода в заднем
средостении до верхней апертуры грудной клетки, при раке —
лимфаденэктомия из средостения;
— мобилизация желудка, при раке — лимфаденэктомия в брюшной
полости в объеме D2;
— формирование желудочного трансплантата;
— мобилизация и пересечение пищевода на шее, удаление его через
разрез в диафрагме;
— выведение желудочного трансплантата на шею и анастомозирова
ние его с культей пищевода или глоткой;
— дренирование шейной раны, заднего средостения и брюшной
полости, при необходимости — плевральных полостей.
Для более свободных манипуляций в области пищеводного отверстия
диафрагмы и в заднем средостении больного укладывают на валик высотой 10—15 см, нижний край которого находится на уровне мечевидного
отростка грудины. После интубации трахеи голову больного поворачивают направо, сразу проводят антисептическую обработку шеи, груди и жи-
вота, соответствующим образом отграничивают операционное поле
простынями.
230
Рис. 139. Экстирпация пищевода с заднемедиастинальной пластикой изопери
https://t.me/medicina_free
стальтической желудочной трубкой.
а — укладка больного на операционном столе; б — хирургический доступ (рис. 139—199 —
этапы операции).
Оптимальный доступ для первого этапа операции — широкая верхняя
срединная лапаротомия с обходом пупка слева.
Разрез начинают на 3 см выше оконечности мечевидного отростка
(рис. 139, а, б). Альтернативным является разрез типа «Мерседес». Оба
доступа обеспечивают условия для манипуляций на органах верхнего этажа брюшной полости, диафрагме и грудном отделе пищевода.
Специальные инструменты: модифицированные ретракторы ребер-
ных дут Сигала или подобные им ранорасширители, присоединяющиеся
к операционному столу и обеспечивающие достаточно широкое операционное поле (рис. 140). Необходимы также специальные медиастинальные
крючки различных размеров и формы для облегчения мобилизации груд-
ного отдела пищевода; лопатка Савиных для отведения левой доли пече-
ни (инструменты желательно оборудовать устройством для локального
231
Рис. 140. Модифицированные ретракторы — подъемники реберных дуг Сигала
https://t.me/medicina_free
(модификация РНЦХ РАМН). Справа вверху — схема установления ретракторов.
Рис. 141. Медиастинальные крючки и зеркало Савиных с системой локального
освещения.
232
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025