Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 712 - файл
.pdf
Рис. 180. Сшивающий аппарат РНЦХ РАМН в частично разобранном виде —
https://t.me/medicina_free
шьющая часть отделена от фиксирующей.
рядами скрепок шьющая часть удаляется, а к фиксирующей части присо-
единяется лазерный световод, при этом луч попадает точно между двумя
рядами скрепок (рис. 180, 181). Аппарат можно использовать одновременно и с обычным диатермокоагулятором.
Накладывая сшивающий аппарат параллельно большой кривизне,
желудок растягивают по оси, чтобы избежать укорочения будущего транс-
плантата. Последовательно продвигая сшивающий аппарат и рассекая
желудочную стенку между скрепками, формируют желудочную трубку из
всей большой кривизны, включая и фундальную часть желудка. Наш
стэйплер прошивает желудочную стенку двумя рядами скрепок и после
удаления шьющей части позволяет использовать лазер, как указано выше,
для рассечения желудка точно между скрепками.
Оптимальная ширина желудочной трубки после ее выкраивания и укрытия скрепок серозномышечными швами равна 2,5—3,5 см. В трансплантате большего или меньшего диаметра условия для внутристеночного
кровообращения значительно хуже. Чтобы создать лучшие условия для
интрамурального кровотока, оральный конец трансплантата делают несколько шире.
При каждом последующем накладывании стэйплера следует прошивать конец предыдущего скрепочного шва, чтобы избежать образования
сквозных дефектов в желудочной трубке в области стыков швов. Для на-
дежности стыки дополнительно прошивают ручными атравматическими
швами. Эти нити не срезают, а используют для растягивания трубки по
275
Рис. 181. Начатьный момент формирования желудочного трансплантата с помо-
https://t.me/medicina_free
щью аппарата РНЦХ РАМН (а). Продолжение формирования желудочного
трансплантата с помощью аппарата РНЦХ РАМН. Шьющая часть удалена, фик-
сирующая часть позволяет лазерному световоду направлять луч лазера точно
между двумя рядами скрепок (б).
276
Рис. 181. Продолжение.
https://t.me/medicina_free
277
Рис. 182. Дополнительное прошивание стенки трансплантата в местах стыков
https://t.me/medicina_free
скрепочных швов и укрытие скрепок непрерывным серозномышечным швом (а).
На протяжении проксимальных 5—10 см трубки накладывают узловые серозно
мышечные швы (б).
оси в момент наложения непрерывного серозномышечного шва, укрывающего металлические скрепки (викрил, дексон, PDS 000). Проксимальные 5—10 см скрепочного шва укрывают узловыми серозномы
шечными швами, предвидя резекцию этого сегмента во время шейного
этапа операции. Нити на верхнем конце трансплантата не срезают: они
пригодятся для проведения его на шею (рис. 182, а, б). Пилоромиото
278
Рис. 183. Пилоромиотомия (а, б).
https://t.me/medicina_free
мия (рис. 183, а, б) при формировании узкой желудочной трубки допустима, но не обязательна, так как нарушений эвакуации практически никогда не бывает.
Возможны также и другие варианты формирования трубчатого желудочного трансплантата, в частности и при наличии гастростомы, если
только не повреждена сосудистая аркада по большой кривизне.
279
1
https://t.me/medicina_free
Рис. 184. Вариант формирования изоперистальтического трансплантата при узком и
длинном желудке с гастростомой. Линии пересечения пилорического отдела и резекция
кардии обозначены пунктиром.
При узком и длинном желудке с гастростомой в области тела рассекают в поперечном направлении антральный отдел и удаляют кардиаль
ную и субкардиальную части, гастростому ушивают двумя рядами узловых
швов в продольном направлении (рис. 184). При широком желудке с гастростомой, наложенной в области тела, стебель выкраивают по краю
ушитой в продольном направлении гастростомы. При широком желудке
с гастростомой в антральном отделе поперечный разрез делают прокси
мальнее ушитой в продольном направлении стомы и затем формируют
трубчатый стебель. В последнем случае необходима пилоромиотомия для
профилактики эвакуаторных расстройств (рис. 185, а—г). Формирование
желудочного трансплантата возможно также в случае послеожогового
рубцового сморщивания малой кривизны или аналогичного поражения
антрального отдела без нарушения эвакуации (рис. 186).
Перед началом шейного этапа операции убирают валик изпод поясницы и подкладывают валик под лопатки, голову больного поворачивают
направо. Доступ — косой разрез кпереди и параллельно левой грудино
ключичнососцевидной мышце от уровня перстневидного хряща трахеи
до яремной вырезки грудины. В пищевод обязательно вводят толстый (9—
12 мм) зонд. После разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают ножницами поверхностную мышцу шеи и ее фасцию по переднему краю
кивательной мышцы. Затем внутренний край кивательной мышцы отво-
дят крючком кнаружи и параллельно ему пересекают ножницами корот
280
Рис. 185. Варианты формирования трансплантата из широкого желудка при нали-
https://t.me/medicina_free
чии гастростомы.
а, б — гастростома в теле желудка; в, г — гастростома в антральном отделе.
кие мышцы шеи — m.m. omohyoideus, sternohyoideus, sternothyreoideus.
Кровотечение останавливают диатермокоагуляцией. Разводя в стороны
пересеченные мышцы, обнажают щитовидную железу и сосудистонервный пучок шеи. Фасцию сосудистонервного пучка рассекают ножницами параллельно и кнутри от наружной сонной артерии и внутренней
яремной вены, перевязывают верхние щитовидные сосуды. При разведении в стороны щитовидной железы и сосудистонервного пучка обнажа
281
Рис. 186. Варианты выкраивания изоперистальтического трансплантата из боль-
https://t.me/medicina_free
шой кривизны при ожоговой деформации желудка без стенозирования.
а — при ожоге пилорического отдела; б — при ожоге малой кривизны; в — выкраивание
трансплантата при язвенной болезни желудка.
ются трахея и пищевод. При этом необходимо визуализировать лежащий
между ними возвратный нерв (рис. 187). Отводя крючком Фарабефа трахею и возвратный нерв вправо, пищевод выделяют тупым путем бранша
ми ножниц по всему периметру, подводят под него диссектор и берут на
держалку.
Пальцами или с помощью специального инструмента дополнительно
мобилизуют верхнегрудной отдел пищевода со стороны шейной раны,
зонд из пищевода подтягивают кверху — в глотку (рис. 188). На оральный
конец пищевода накладывают Гобразный зажим, каудальный конец прошивают стэйплером (типа УО) вместе с длинной прочной нитью (рис.
189). После пересечения пищевода между зажимом и сшивающим аппаратом нить остается фиксированной к препарату. Пищевод удаляют через
разрез в диафрагме (при доброкачественных стриктурах его можно удалить и через шейную рану), желудочный трансплантат привязывают к
длинной нити и, помогая рукой, проводят его в заднем средостении
на шею.
282
Рис. 187. Этапы доступа к пищеводу на шее (а—г). Объяснения в тексте.
https://t.me/medicina_free
283
Рис. 188. Подведение диссектора под шейный отдел пищевода для взятия его на
https://t.me/medicina_free
держалку (а); дополнительная мобилизация верхнегрудного отдела пищевода со
стороны шейной раны с помощью специального устройства (б).
Выведенную на шею желудочную трубку фиксируют по всему периметру 6 швами к предпозвоночной фасции, тканям вокруг трахеи, фасции
сосудистонервного пучка, нижнемедиальному краю пересеченных коротких мышц шеи (рис. 190, а—г). Этот прием позволяет изолировать
шейную рану от заднего средостения на случай возможной несостоятельности эзофагогастроанастомоза, а также «подвесить» трансплантат и устранить натяжение соустья.
284
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025