Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 712 - файл
.pdf
этого пересекают переднюю полуокружность пищевода и, проведя в же-
https://t.me/medicina_free
лудочную культю толстый зонд, формируют переднюю стенку анастомоза
(рис. 127, а—в). Затем по всему периметру анастомоза накладывают второй
ряд узловых Побразных «салазочных» швов по БорбЗОВу В КОЛИЧОСТВв I
5, В зависимоегп от ДИАМОТроВ AHACTQMQзпрусмы.ч ОРГАНОВ (рИС I 28) ЭТИ
ШВЫ бвру! НА 1АЖИМЫ| lATOM УДАЛЯЮ! к'н.ч, шпы or i тип us упиши
.1 I) ЦО ПЛОТНОГО I OlipHI 1)1 ИОИОПИМ « ШИ1Ш0ММХ I | I ПО '>'н |н.1|ц 1.1
ТЯГИВАЮТ, начиная С заднем стенки анастомоза, при пом и,пи.и •
ГА10Т
iniiiai niinpoiiai I. ПИЩОВОД В
сия ВНТИрбфЛЮКОНЫЙ ЭЗОфАГОГАОТрОАНАОТОМОЗ ПО ТИПУ «ЧврН
иопроливАйки» I •«>111
ОТВНКЙ пищеводе ГОНКАЯ
иичитьоя однорядным швом, п< прибегли
ИНТИрофЛК)! I пин» пни.и ми.пикши.н о .т.к ГОМОЗИ ПрИ 01И пит
lyioi i.м КО I ЦИИЛЫ1Ы1 I ШИШН01ЦИ1 НИН ipil'l'lil
желудочную
I
трубку.
п
ПОПЫТКАМ форм
В ре
IVHI.I,
нопрочиАЯ, I
не
15.5.3. Осложнения операции проксимальной
https://t.me/medicina_free
резекции желудка
Осложнения во время операции. 1. Ранение селезенки при мобилизации
желудка происходит обычно при грубых манипуляциях и неизбежно ведет к
увеличению кровопотери, усложнению и увеличению времени операции.
Для прекращения кровотечения, пока не перевязаны селезеночные сосуды,
на ножку селезенки необходимо наложить длинный зажим.
2. Ранение крупных сосудов — артерий и вен возможно при выполнении расширенной лимфаденэктомии. Для профилактики подобного осложнения необходимы деликатное и неторопливое обращение с тканями,
использование атравматического инструментария (пинцеты, ножницы,
зажимы). При ранении крупных, жизненно важных сосудов возникает не-
обходимость в наложении сосудистого шва.
3. Ранение пищевода. Если стенка желудочной культи толстая, а стенка
пищевода, наоборот, тонкая, рыхлая и непрочная, никогда не следует при
формировании анастомоза пытаться во что бы то ни стало наложить, второй
ряд инвагинационных швов: при этом мышцы пищевода будут рваться и
анастомоз нужно будет перекладывать в худших условиях. Однорядные
анастомозы также хорошо заживают, если сформированы аккуратно, атрав
матическими узловыми синтетическими монофиламентными швами без из-
лишнего затягивания узлов (только до плотного соприкосновения тканей).
Осложнения ближайшего послеоперационного периода. 1. Несостоя-
тельность эзофагогастроанастомоза чаще бывает частичной, субклини-
ческой и определяется только при контрольном рентгеновском иссле-
довании с водорастворимым контрастом на 5е сутки после операции.
При этом обычно выявляют «усик» контрастного вещества, выходящего
за контуры анастомоза. Необходимо с помощью эндоскопической техники провести зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, продолжить
интенсивную антибактериальную терапию при ежедневном рентгеноло-
гическом контроле за состоянием плевральных полостей, диафрагмы,
анастомоза. Обычно такая несостоятельность ликвидируется консервативным лечением в течение 7—10 дней. В других случаях развивается под
диафрагмальный абсцесс, который необходимо пунктировать и промы-
вать под контролем рентгеноскопии, ультрасонографии или компьютер-
ной томографии.
Несостоятельность швов анастомоза на большом протяжении наблю-
дается реже, проявляется признаками местного или разлитого перитонита.
В таких случаях необходимы экстренная лапаротомия, санация и дрениро-
вание брюшной полости, адекватное дренирование области анастомоза.
Несостоятельность высокого анастомоза может осложниться медиас
тинитом и плевритом. При этом также необходимо проводить адекватное
дренирование, повторные плевральные пункции или дренирование плевральной полости, если анастомоз сообщается с ней.
Осложнения отдаленного послеоперационного периода. 1. Чаще всего
это рубцовый стеноз эзофагогастроанастомоза, развивающийся обычно у
больных, перенесших в ближайшем послеоперационном периоде несостоятельность швов анастомоза. Лечение состоит в бужировании и гидро-
статической баллонной дилатации анастомоза, эффект в большинстве
случаев хороший.
214
2. Рефлюксэзофагит. Развивается чаше при однорядном анастомозе,
https://t.me/medicina_free
который не в состоянии предотвратить желудочнопищеводный рефлюкс.
Может возникать и тогда, когда инвагинирующие швы второго ряда на-
кладывают слишком близко к первому и антирефлюксный эффект при
таком клапане не достигается. Осложнение лечат по общим правилам, из-
ложенным в предыдущих разделах.
15.6. Внутриплевральная резекция пищевода
с одномоментной пластикой желудком
Показания: 1) кардиоэзофагеальный рак; 2) послеожоговые и пепти
ческие стриктуры нижней трети пищевода, не поддающиеся лечению бу
жированием.
Если в первом случае замещение резецированного пищевода по онкологическим соображениям лучше делать с помощью изоперистальтичес
кой желудочной трубки, то при доброкачественных стриктурах можно
использовать и целый желудок (рис. 129).
Противопоказания: 1) выраженные послеожоговые деформации и сте-
нозы желудка; 2) повреждение желудочносальниковых сосудов во время
предыдущих операций; 3) грубо сформированная гастростома с резкой
деформацией желудка; 4) другие предшествовавшие операции, исклю-
чающие использование желудка для эзофагопластики (резекция желудка,
гастроэнтеростомия и т.д.); 5) выраженные кардиореспираторные расстройства.
Специальная подготовка: по общепринятой схеме, антибактериальная
профилактика.
Специальный инструментарий: расширители — подъемники реберных
дуг Сигала.
Позиция больного: сначала на спине с валиком под нижними ребрами,
затем на левом боку с валиком на уровне лопаток (операционный стол
поворачивают налево вместе с больным).
Анестезия: эндотрахеальный наркоз.
Доступ: широкая верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка
слева, затем переднебоковая торакотомия в IV—V межреберьях справа.
15.6.1. Основные этапы операции:
— лапаротомия, ревизия брюшной полости на предмет выявления
метастазов;
— мобилизация левой доли печени и абдоминального отдела пище-
вода; сагиттальная диафрагмотомия, мобилизация нижнегрудного
отдела пищевода, определение резектабельности опухоли;
— мобилизация желудка, лимфаденэктомия в объеме D2 или D3,
пересечение пищевода выше опухоли;
— формирование желудочного трансплантата, удаление препарата,
дренирование и закрытие брюшной полости;
— торакотомия, выведение трансплантата в плевральную полость;
215
Рис. 129. Внутриплевральная пластика пищевода желудком. Схема формирования
https://t.me/medicina_free
трансплантата при раке (а, б) и при доброкачественных стриктурах (в, г) (рис.
130—138 — этапы операции).
216
дополнительная мобилизация и резекция пищевода, удаление лим-
https://t.me/medicina_free
фатических узлов заднего средостения;
формирование эзофагогастроанастомоза, дренирование плевральной полости.
15.6.2. Техника операции
При кардиоэзофагеальном раке операцию начинают в брюшной полости. После сагиттальной диафрагмотомии и мобилизации абдоминального и ретроперикардиального сегментов пищевода определяют резекта
бельность опухоли. Мобилизацию желудка и лимфаденэктомию выполняют так же, как было описано выше, но изоперистальтическую желудочную трубку формируют значительно большей длины. Большой сальник
обязательно удаляют (рис. 130). Пищевод пересекают выше опухоли с по
Рис. 130. Мобилизация же-
лудка при кардиоэзофаге-
альном раке — линия отсечения большого сальника обозначена пунктиром.
217
Рис. 131. Пересечение пищевода при кардиоэзофагеальном раке (справа вверху —
https://t.me/medicina_free
прошивание орального конца пишевода).
мощью сшивающего аппарата, оральный конец прошивают длинной
крепкой нитью (рис. 131).
Сформированный изоперистальтический трансплантат привязывают
к оральному концу пищевода. Устанавливают дренажи вдоль верхнего
края поджелудочной железы и под левым куполом диафрагмы, лапаро
томную рану ушивают (рис. 132).
После торакотомии выводят за нить в плевральную полость желудоч-
ный трансплантат. Выполняют дополнительную мобилизацию грудного
218
Рис. 132. Продолжение операции: фиксация сформированного желудочного
https://t.me/medicina_free
трансплантата к оральному концу пищевода (справа вверху — схема дренирова-
ния брюшной полости).
219
Рис. 133. Выведение желудочного трансплантата в правую плевральную полость,
https://t.me/medicina_free
дополнительная мобилизация грудного отдела пищевода, лимфаденэктомия из
средостения (вверху — положение больного на операционном столе и хирургичес-
кий доступ).
отдела пищевода блоком с плеврой и медиастинальными лимфоузлами,
тщательно лигируя все сращения и пищеводные сосуды. Пищевод отсекают по линии намеченной резекции (рис. 133).
При необходимости диаметр верхнего конца желудочной трубки
«подгоняют» к диаметру пищевода, резецируя конец трансплантата таким
220
Рис. 134. Формирование верхнего конца желудочной трубки для внутриплевраль
https://t.me/medicina_free
ного анастомоза с пищеводом (а—в). Объяснения в тексте.
образом, чтобы со стороны его «малой кривизны» на протяжении 2,5—
3 см не было металлических скрепок. Верхнюю часть стебля ушивают
вручную узловыми швами. Этот прием облегчает инвагинацию пищевода
в желудочную трубку, которая оказывается несколько шире, чем анастомоз и пищевод. Кроме того, исключается присутствие ригидных металли-
ческих скрепок в зоне анастомоза, что также облегчает его формирование
(рис. 134).
221
Рис. 135. Начальный момент формирования однорядного эзофагогастроанасто
https://t.me/medicina_free
моза в плевральной полости (вверху справа — схема проведения швов через стенки пищевода и желудочной трубки).
Если стенка пищевода тонка и непрочна, лучше наложить однорядный анастомоз узловыми швами, которые сначала накладывают по всему
периметру и берут на зажимы, а затем по очереди (начиная с задней стенки) затягивают (рис. 135). Полезно «подвесить» однорядный анастомоз
для предупреждения его натяжения путем фиксации желудочной трубки
к медиастинальной плевре (рис. 136).
222
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025