Пульмонология. Редкие заболевания и синдромы (клинические разборы). Учебное пособие

ства, была сделана флюорография легких в четырех проекциях, от стационарного лечения пациентка отказалась, самостоятельно принимала антибиотики и отхаркивающие средства. В последующем в течение года чувствовала себя удовлетворительно, беспокоил кашель и одышка. Прожилки крови мокроте появлялись после сильных приступов кашля, в последние 3 месяца до настоящей госпитализации — ежедневно. До поступления в стационар течение 10 дней лечилась амбулаторно по месту жительства, в связи с повышением температуры до субфебрильных цифр принимала антибиотики — сумамед от одышки — ингаляции вентолина, беродуала.

22 ноября 2006 г. пациентка в плановом порядке была госпитализирована в пульмонологическое отделение ООКБ. При поступлении был собран подробный анамнез заболевания. Из анамнеза жизни выявлено: материально-бытовые условия жизни хорошие, замужем; беременность одна, родов не было; профессиональных вредностей не имеет; не курит; алкоголь не употребляет; наследственность не отягощена; перенесенные заболевания — ОРВИ, ангины; аллергия на медикаменты: пенициллин, стрептомицин — крапивница.

При объективном обследовании пациентки обращали на себя внимание следующие данные: нормостенического телосложения; нормального питания; акроцианоз; периферические лимфоузлы не увеличены; грудная клетка эмфизематозна; перкуторно коробочный оттенок звука, справа незначительное укорочение над нижней долей; при аускультации в легких дыхание ослабленное везикулярное, значительно ослаблено справа, при глубоком дыхании над верхней долей справа выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы; частота дыхания 18 в мин; границы сердца не расширены; пульс и артериальное давление в пределах нормы; живот без особенностей; периферических отеков нет.

На представленной рентгенограмме органов грудной клетки отмечалось: резкое повышение прозрачности верхних долей легких за счет крупных буллезных изменений, деформация легочного рисунка по мелкоячеистому типу. Справа деформация, уплощение купола диафрагмы, синус запаян, над ним фиброзные тени. Сердце не увеличено, значительно выступает по левому контуру дуга легочной артерии.

За время пребывания в стационаре проведено комплексное обследование, в результате которого дополнительно выявлен ряд изменений. В частности, при спирографическом обследовании — резкие рестриктивные и значительные обструктивные нарушения функции внешнего дыхания (ОФВ1 — 34 %, индекс Тиффно 70 %). На ЭКГ — нагрузка на правое предсердие. УЗИ органов брюшной полости — множественные гиперэхогенные образования в правой доле печени, чашечно-лоханочная система правой почки замещена тканью повышенной эхогенности, левая почка не изменена. КТ легких — инфильтративные и буллезные изменения в нижней доле правого легкого, фиброгидроторакс справа, множественные буллы верхних долей в сочетании с эмфизематозными изменениями, вероятно нагноившаяся булла 6 сегмента справа.

На основании полученных данных выставлен диагноз: Лимфангиолейомиоматоз легких. ДН 2 степени. Вторичная легочная гипертензия. Кровохарканье. Хроническое легочное сердце, компенсированное. Н 1 ст. 2 ФК. Лейомиоматоз печени, правой почки.

В стационаре проведено лечение: антибактериальные средства с учетом посева мокроты, м-холинолитики, кровеостанавливающие средства.

По просьбе пациентки она была направлена на консультацию в институт пульмонологии Федерального Центра г. Москвы, где диагноз был подтвержден, даны рекомендации.

51

8. ЛЕГОЧНЫЙ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ

Легочный альвеолярный протеиноз — заболевание неизвестной этио-

логии, характеризующееся накоплением в альвеолах белково-липидного вещества и умеренно прогрессирующей одышкой.

Эпидемиология

Легочный альвеолярный протеиноз считают очень редким заболеванием, все существующие о нем представления основаны, главным образом, на описании отдельных случаев. Известно, что мужчины заболевают почти в три раза чаще, чем женщины. Наиболее часто возраст дебюта заболевания 30–50 лет, хотя описаны случаи легочного альвеолярного протеиноза у новорожденных и детей. Описаны случаи заболевания у членов одной семьи. Более 70 % больных — курильщики (Р.А. Бакенова и соавт., 2017).

Этиология и патогенез

Окончательно не установлены.

Из наиболее вероятных этиологических факторов называют вирусную, грибковую, микобактериальную инфекцию, генетические нарушения обмена веществ, профессиональные факторы (производство пластмасс, кремниевая и алюминиевая пыль и т.д.). Описана ассоциация легочного альвеолярного протеиноза с опухолями системы крови. Под влиянием этиологических факторов в альвеолах появляется воспалительный экссудат, что приводит к активации альвеолярных макрофагов и лимфатической системы с целью удаления избытка белка из альвеол. Одновременно альвеолоциты II типа вырабатывают избыточное количество сурфактанта, не обладающего поверхностно-активными свойствами. Избыток сурфактанта поглощается альвеолярными макрофагами, что вызывает развитие в них дегенеративных изменений и снижение их функциональной активности. Вследствие этого в альвеолоцитах накапливается еще большее количество белка, и формируется своеобразный порочный круг.

Клиника

Ведущей жалобой заболевания является постепенно нарастающая одышка и кашель. Одышка в начале беспокоит при физической нагрузке, а затем — в покое. Кашель непродуктивный или с небольшим количеством мокроты, ино-

52

гда отмечается кровохарканье. Возможна лихорадка, потливость, похудание, общая слабость, боли в грудной клетке.

При осмотре обращает на себя внимание одышка инспираторного типа. По мере прогрессирования дыхательной недостаточности появляется цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол».

При физикальном исследовании легких определяется укорочение перкуторного тона над нижними отделами легких. Аускультативно выявляется ослабление везикулярного дыхания, нежная крепитация над пораженными участками легких, реже — мелкопузырчаые хрипы. При исследовании сердеч- но-сосудистой системы определяется тахикардия, приглушенность тонов сердца. При длительном течении заболевания формируется хроническое легочное сердце.

Прогноз заболевания считается относительно благоприятным. Заболевание протекает длительно, характерно медленно прогрессирующее течение. У 25 % больных возможна спонтанная ремиссия (Р.А. Бакенова и соавт., 2017).

Диагностика

Вобщем анализе крови возможно умеренное снижение гемоглобина и эритроцитов, увеличение СОЭ. При присоединении инфекции — лейкоцитоз.

Вобщем анализе мочи, как правило, патологических изменений нет.

Вбиохимическом анализе крови возможно незначительное снижение уровня альбумина, повышение содержания γ-глобулинов, увеличение уровня ЛДГ (характерный признак).

Виммунологическом статусе изменений, как правило, не выявляется.

При исследовании газового состава крови у большинства больных ар-

териальная гипоксемия наблюдается даже в покое.

При проведении бронхоальвеолярного лаважа характерным признаком является увеличение содержания белка в лаважной жидкости в 10–50 раз. Большое диагностическое значение имеет положительная реакция промывной жидкости бронхов с иммунопероксидазой. У больных вторичным протеинозом легких эта реакция отрицательная. Важным диагностическим признаком является также очень низкое содержание альвеолярных макрофагов с эозинофильными зернистыми включениями. В осадке лаважной жидкости «эозинофильные зерна» располагаются свободно, вне связи с клетками.

В анализе мокроты определяется большое количество ШИК-положи- тельных веществ (реакция с Шифф-йодной кислотой).

53

Рентгенологическими признаками альвеолярного протеиноза являются:

•двусторонние мелкоочаговые затемнения, располагающиеся преимущественно в нижних и средних отделах легких с тенденцией к слиянию;

•симметричные или ассиметричные затемнения в области корней легких (картина инфильтрации в виде «бабочки»);

•интерстициальные фиброзные изменения;

•отсутствие изменений со стороны внутригрудных лимфатических узлов, плевры, сердца.

При КТ выявляют участки «матового стекла» неправильной формы, окруженные утолщенными внутри- и междольковыми перегородками, характерный вид «вымощенной садовой дорожки»

Исследование функции внешнего дыхания выявляет развитие дыха-

тельной недостаточности рестриктивного типа, что проявляется прогрессирующим снижением жизненной емкости легких.

На ЭКГ возможно снижение амплитуды зубца Т, преимущественно в левых грудных отведениях, как проявление миокардиодистрофии.

Биопсия легочной ткани проводится с целью верификации диагноза. При этом в альвеолах определяется белково-липидный экссудат с помощью гистохимической ШИК-реакции. При первичном альвеолярном протеинозе ШИКположительные вещества окрашиваются равномерно, при вторичном — очагово.

Лечение

Заключается в повторных бронхоальвеолярных лаважах.

Одной из наиболее перспективных терапевтических стратегий считают препараты рекомбинантного GM-CSF фактора или удаление GM-CSF антител с помощью плазмафереза. Целесообразно назначение амброксола.

Клинический пример

Больной П, 15 лет, житель Свердловской области, поступил на обследование в отдел легочных гранулематозов ЦНИИТ по поводу диссеминированного поражения легких неясной этиологии.

Мальчик не предъявлял никаких жалоб, хорошо учился в школе, занимался спортом. Среднеочаговая диссеминация в легких была выявлена случайно три года назад и с тех пор не находила объяснения. Из перенесенных заболеваний отмечает нечастые ОРВИ; аллергических реакций не было. Живет в экологически неблагополучной местности.

При обследовании больной нормостенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Со сторо-

54

ны других органов и систем патологии не выявлено. На рентгенограмме легких определяются избыточность и деформация легочного рисунка, интерстициальные изменения в виде перибронхиальных уплотнений, мелко- и среднеочаговая диссеминация. Мокроты больной не отделяет. Гемограмма не изменена. Биохимический анализ крови, уровень электролитов, холестерина в пределах нормы. Функция внешнего дыхания в пределах вариантов нормы: ЖЕЛ и ФЖЕЛ — 89 %, ОФВ1 — 4,0 — 97 %, ПСВ — 120 %, МСВ25–75 > 100 %. Газовый состав крови не изменен. Реакция Манту отрицательная. Показатели гуморального и клеточного иммунитета не изменены.

Учитывая длительное благоприятное течение заболевания, вероятность туберкулеза и опухоли легких была маловероятна; в первую очередь предполагалось наличие саркоидоза или, возможно, одного из редких заболеваний легких.

Однако данные клинико-лабораторного обследования не позволили уточнить природу диссеминации. Информация о характере поражения могла быть получена лишь при комплексном бронхологическом исследовании. При фибробронхоскопии патологии в видимых бронхах выявлено не было. Произведены диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), трансбронхиальная внутрилегочная биопсия (ТБЛБ).

Дифференцированный клеточный состав БАЛ: АМ 90 %, Лф 8 %, Н 2 %. Жизнеспособность АМ 50 %.

При цитологическом исследовании материала БАЛ под световым микроскопом были обнаружены аморфные бесструктурные массы серо-голубоватой окраски, составляющие фон препарата. Часто встречались кристаллы холестерина. Большая часть макрофагов была разрушена, часть из них имела вакуолизированную цитоплазму, содержала включения, т.е. цитологическая картина БАЛ была характерна для легочного альвеолярного протеиноза. Микобактерии туберкулеза, клетки опухоли не были найдены.

При исследовании материалов ТБЛБ под световым микроскопом — фон препарата составляют аморфные бесструктурные массы, окрашенные в серовато-голубоватый цвет с включением дистрофически измененных клеток бронхиального и альвеолярного эпителия, макрофагов с пенистой цитоплазмой, а также содержащих включения синего цвета, скопления кристаллов холестерина. Картина характерна для альвеолярного протеиноза.

При просмотре материала БАЛ под электронным микроскопом были выявлены обширные поля полиморфного материала, включающего фрагменты разрушенных макрофагов и мембранные структуры типа осмофильных пластинчатых телец, характерные для альвеолярного сурфактанта. Осмофильный пластинчатый материал можно было видеть также в составе многочисленных фагосомных вакуолей, часто заполняющих всю цитоплазму макрофага. При этом большинство фагоцитов имело слабо развитый лизосомальный аппарат, что объясняет избыточное накопление поглощенного материала и преимущественное разрушение у больного клеток макрофагального ряда.

Таким образом, в результате комплексного обследования диагностирован легочный альвеолярный протеиноз. Учитывая удовлетворительное состояние больного, благоприятное течение процесса, лечение не проводилось. Больной выписан под наблюдение пульмонолога по месту жительства.

55

9. АСПЕРГИЛЛЕЗ ЛЕГКИХ

Эпидемиология

Аспергиллез чаще встречается среди лиц определенных профессий: у голубятников, рабочих плантаций по выращиванию красного перца, конопли, ячменя, у работников заводов по производству пива, хлебопекарной промышленности, работников рыбных заводов, у чесальщиков шерсти, волос, при изготовлении соевого соуса (Э.Х. Анаев, 2018; Л.В. Морозова и соавт., 2017;

Л.А. Шпагина и соавт. 2014; Rashmi D'Mello et al., 2019).

Этиология и патогенез

Возбудителем аспергиллеза являются грибы рода Aspergillus. Они широко распространены в окружающей среде (на почве, в воздухе, на растениях, овощах, в зерне, муке, особенно если продукты хранятся при повышенной влажности). Кроме этого, аспергиллы сапрофитируют у здорового человека на коже и слизистых.

Инфицирование чаще всего происходит ингаляционным путем, отчасти — алиментарным и реже — вследствие непосредственного контакта (при повреждении и мацерации слизистых) со спорами гриба, а также путем аутоинфекции.

Попадая в организм человека, аспергиллы выделяют ряд веществ, оказывающих токсическое действие. Наибольшее значение имеют афлотоксины. Они подавляют синтез ДНК, митоз клеток, поражают систему гемопоэза, вызывают развитие тромбоцитопении, лейкопении, анемии. Афлотоксин также вызывает значительное поражение печени и других органов.

Клиника

Различают следующие виды аспергиллеза в зависимости от локализации поражений:

•бронхолегочный аспергиллез;

•внелегочный висцеральный системно-легочный аспергиллез;

•аспергиллез ЛОР-органов;

•аспергиллез глаз;

•аспергиллез костей;

•аспергиллез кожи и ногтей;

56

•аспергиллез слизистых оболочек;

•прочие проявления аспергиллеза.

Аспергиллез легких может проявляться приступами бронхиальной астмы, клиническая картина которых соответствует обычной астме. Однако, кроме этого, у больных аспергиллезом наблюдается перемежающая лихорадка. Характерно также отделение мокроты, содержащей коричневатые или желтоватые крупинки или пробки.

Возможно развитие аспергиллезного бронхита и трахеобронхита. В отличие от банального бронхита и трахеита, характерно отделение при кашле комочков серого цвета, напоминающих вату, иногда гнойной мокроты с прожилками крови.

При аспергиллезной бронхопневмонии наблюдаются мелкоочаговые диссеминированные процессы в легких, реже — обширные пневмонические очаги. Клинически аспергиллезная бронхопневмония протекает так же, как обычная. На рентгенограмме выявляют очаги воспалительной инфильтрации в средненижних отделах. Мокрота содержит серовато-зеленые хлопья. У некоторых больных возможно развитие абсцедирующей пневмонии, при этом появляется кровохарканье и потрясающие ознобы, на рентгенограмме — очаги инфильтрации с полостями распада.

Возможно развитие аспергиллемы легких, хаарктеризующейся наличием полости в легких, выстланной эпителием с различным количеством грануляционной ткани.

Диагностика

Вобщем анализе крови выявляется эозинофилия, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Вобщем анализе мочи возможна протеинурия.

Вбиохимическом анализе крови специфических изменений, как правило, не выявляется.

Виммунологическом статусе характерно значительное повышение уровня IgE.

При аспергиллезе исследуют мокроту, промывные воды бронхов,

слизь из зева. Производят микроскопию нативных препаратов. Также производится посев исследуемого материала на питательные среды.

Большое диагностическое значение имеет определение сывороточных преципитирующих антител к антигену аспергилл и папулезно-эритематозная кожная реакция на антиген аспергилл.

57

При бронхоскопии может выявляться диффузный или очаговый бронхит, пленчатые наложения или отдельные колонии грибка.

На рентгенограмме могут наблюдаться мелкоочаговая диссеминация или обширные пневмонические очаги. При аспергилломе обнаруживается солитарная округлая тонкостенная полость без перифокальной инфильтрации с центральным затемнением в виде шара и краевым просветлением в виде полумесяца.

Лечение

Основу консервативной терапии составляют противогрибковые препараты: амфотерицин, кетоконазол.

Клинический пример

Пациентка У., 44 года, поступила в отделение пульмонологии ООКБ 16 октября 2007 г. При поступлении больную беспокоила одышка, возникающая при обычной физической нагрузке, ноющие боли в грудной клетке, повышение температуры тела до 38 оС, приступообразный сухой кашель, резкая слабость.

Больной себя считает с августа 2007 г., когда отметила повышение температуры тела до 40 оС, сопровождающееся инспираторной одышкой, сухим кашлем. Обращалась за медицинской помощью в Сосковскую ЦРБ, где проходила стационарное лечение. Проводилась рентгенография органов грудной клетки: обнаружены тени в нижних отделах легких с двух сторон. На фоне проводимой антибактериальной терапии состояние осталось без видимой динамики. В связи с этим больная была направлена на обследование в ОПТД. В результате дальнейшего обследования диагноз туберкулеза был отвергнут, и больную направили для дообследования в онкодиспансер. После обследования в условиях ООД не было выявлено онкопатологии легких. Было сделано предположение о развитии у больной идиопатического фиброзирующего альвеолита. По поводу этого пациентка принимала дексаметазон. Состояние больной на фоне терапии не изменилось. В связи с этим пациентка была направлена для дообследования и коррекции лечения в ООКБ.

При сборе анамнеза жизни было выяснено, что пациентка страдает сахарным диабетом 2 типа с 2001 г. В 2005 г. перенесла правостороннюю пневмонию. Вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств не было. Аллергоанамнез не отягощен. Проживает в сельской местности.

При поступлении в стационар состояние относительно удовлетворительное. Больная нормостенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледноваты, незначительный акроцианоз. Костно-мышечная система без особенностей. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочной тон. Аускультативно дыхание ослабленное везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 19 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 98 ударов в мин.

58

АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул и диурез без особенностей.

Больной было проведено комплексное лабораторно-инструментальное обследование. В общем анализе крови при поступлении нормохромная анемия (эритроциты 3,5 × 1012/л, гемоглобин 103 г/л, ЦП 0,87), лейкоцитоз (10,5 × 109/л), повышение СОЭ до 32 мм/ч. Уровень глюкозы крови натощак 18,0 ммоль/л. Отмечалась гипоальбуминемия, повышение уровня сиаловой кислоты, снижение уровня сывороточного железа. При оценке иммунограммы отмечалось снижение Т-лимфоцитов, увеличение количества Т-супрессоров, повышение уровня IgA и IgM. В общем анализе мочи — глюкозурия. Был проведен общий анализ мокроты: мокрота сероватого цвета, определяются лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки. ВК не обнаружены. На рентгенограммах органов грудной клетки по всем легочным полям с двух сторон определяются множественные монотонные очаги средней интенсивности различного размера. Спирограмма без изменений. При фибробронхоскопии патологии со стороны бронхов не обнаружено. Проводилась компьютерная томография легких: в легочной ткани по всем полям с двух сторон определяются множественные тени 1–2 мм — диссеминированный процесс в легких.

Больной проводилась терапия бронхолитиками, муколитиками, иГКС, стероидными гормонами, препаратами железа и витаминами, инсулинотерапия На фоне проводимой терапии сохранялись изменения в легких, субфебрильная температура.

6 ноября 2007 г. в отделении торакальной хирургии у пациентки была проведена биопсиялегких: бронхиолярный эпителий некротизирован, в просвете бронхиол мицелий аспергилл с врастанием в стенку бронхиол. Отдельные бронхиолы полностью заполнены эпителиоидными клетками, макрофагами, в центре с полиморфноядерными лейкоцитами, кариорексисом. Морфологическая картина аспергиллезного бронхиолита. Пациентке назначена противогрибковая терапия, на фоне которой состояние значительно улучшилось, отмечалась положительная рентгенологическая динамика.

20 ноября пациентка выписана из отделения с диагнозом «Аспергиллезный бронхиолит. ДН 2 степени. Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, декомпенсация. Железодефицитная анемия».

59

10. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ, ВЫЗВАННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Интерстициальные болезни легких, вызванные лекарственными препаратами: «амиодароновое легкое».

За весь период, прошедший с момента первых сообщений о побочных эффектах антиаритмиков, амиодарон остается одним из главных этиологических факторов тяжелого интерстициального пневмонита.

Этиология и патогенез

Токсические эффекты оказывает производное амиодарона — N-дезитил- амиодарон. Амиодарон и его метаболиты обладают способностью накапливаться в легких, печени, коже.

Морфологическим субстратом «амиодаронового легкого» является фосфолипидоз.

В патогенезе «амиодаронового легкого» играют роль иммунные реакции, прямое токсическое воздействие на ткань легкого и свободнорадикальные процессы.

К факторам риска развития амиодаронового поражения легких относят возраст больных, предшествующее поражение легких.

Как правило, легочная токсичность развивается при поддерживающей дозе препарата 400 мг/сут. и более.

Клиника

Клинически «амиодароновое легкое» проявляется одышкой, непродуктивным кашлем, реже может отмечаться лихорадка, слабость, потеря массы тела, плевральные боли.

Кроме патологии легких, можно обнаружить серо-голубое прокрашивание кожи, фотодерматит, брадикардию, гиперили гипотиреоидизм, поражение роговицы, признаки желудочно-кишечной диспепсии, периферическую нейропатию, экстрапирамидные симптомы, печеночные нарушения, угнетение кроветворения.

Чаще всего встречаются случаи подострого или хронического развития симптомов. При остром течении «амиодароновое легкое» чаще всего манифестирует лихорадкой и симптомами интоксикации.

60