Пульмонология. Редкие заболевания и синдромы (клинические разборы). Учебное пособие

Ю.М. Морозов, Т.И. Оболенская, М.С. Турчина

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ. РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИНДРОМЫ

(КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ)

Учебное пособие

2-е издание

Москва Ай Пи Ар Медиа

2025

4

ВВЕДЕНИЕ

Около 50 лет назад Е.М. Тареев и В.А. Насонова опубликовали в журнале «Советская медицина» статью под названием «Поражение легких при системных васкулитах». Это была первая работа в СССР, посвященная проблеме интерстициальных поражений легких, считавшихся редкими и трудными даже для специализированной пульмонологической клиники. С тех пор эта проблема стала реальностью не только для специалистов-пульмонологов, но и для врачей общей практики.

Впоследние годы расширились возможности диагностики поражений легких. Увеличилась доступность компьютерной томографии, прижизненной биопсии легочной ткани с последующим морфологическим исследованием биоптата. Все это позволяет выявить пациентов, страдающих редкими формами поражений легких, на ранних стадиях.

Основной задачей обследования больных с предполагаемыми редкими поражениями легочной ткани является своевременное проведение их дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких.

Внастоящее время интерстициальные и другие редкие поражения легких не являются казуистическими случаями, и прогноз для таких пациентов не всегда неблагоприятен, особенно при своевременном применении современных методов терапии.

Таким образом, важно сформировать у врачей общей практики, врачейтерапевтов настороженность в плане вероятности ошибок диагностики этих видов патологии, в том числе скрывающихся за «хронической» или «затянувшейся» пневмонией.

5

1. ИДИОПАТИЧЕКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ

Идиопатичекий фиброзирующий альвеолит (болезнь Хаммена — Рича) — диссеминированное заболевание легких неизвестной этиологии, характеризующееся воспалением и фиброзом интерстиция, дезорганизацией структурно-функциональных единиц паренхимы легких, ведущих к рестриктивным расстройствам, нарушению газообмена и прогрессированию дыхательной недостаточности.

Эпидемиология

Показатели распространенности идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) значительно варьируют; так, в США этот показатель составляет для мужчин 31,5 и для женщин 26,1 на 100 тыс. населения (Е.И. Шмелев, 2018; Л.И. Дворецкий, 2014; D.A. Lynch at al., 2018), в Великобритании 6 случаев на 100 тыс. населения (Л.И. Дворецкий, 2014; P.J. Wolters et al., 2018). Смертность больных составляет 50–70 % в течение пяти лет после установления диагноза. Однако судить об истинной распространенности и летальности ИФА трудно, так как влияние на эпидемиологические показатели оказывают различные экологические условия, уровень диагностики заболевания и другие факторы. Мужчины заболевают ИФА чаще, чем женщины. Начало болезни чаще приходится на возраст старше 50 лет.

Этиология и патогенез

Этиология данного заболевания до сих пор остается неизвестной. Обсуж-

дается роль факторов риска развития идиопатического фиброзирующего альвеолита.

1. Экологическая агрессия.

•автомобильные и производственные выхлопы: газы (озон, оксид серы, хлор и т.д.), пары, аэрозоли, дым (оксид кадмия, кислотные аэрозоли и т.д.): неорганические частицы (комплексы никеля, асбестовые нити, кремний и т.д.);

•органические частицы: злаковые, пищевые добавки, хвойные, продукты переработки топлива;

•радиоактивные частицы.

2.Сигаретный дым.

3.Лекарства.

4.Наследственность.

6

5. Вирусы (вирус гепатита С, вирус иммунодефицита человека, не исключается также роль аденовирусов, вируса Эпштейна — Барр).

Вопрос патогенеза идиопатического фиброзирующего альвеолита остается открытым до настоящего времени. Наиболее распространена сейчас концепция воспаления (альвеолита), предшествующего развитию фиброза.

Можно отметить следующие основные патогенетические факторы идиопатического фиброзирующего альвеолита:

•развитие персистирующих аутоиммунных процессов в легочном интерстиции;

•пролиферация и активация альвеолярных макрофагов;

•активация и пролиферация нейтрофилов, эозинофилов, тучных клеток;

•повреждение альвеолярного эпителия;

•активация Т-хелперов и В-лимфоцитов, цитотоксических Т-лимфоцитов;

•нарушения в системе «протеолитическая активность-антипротеолиз»;

•активация перекисного окисления липидов.

По современным представлениям морфологические изменения в паренхиме легких можно представить в виде трех стадий:

•интерстициальный отек;

•интерстициальное воспаление (альвеолит);

•интерстициальный фиброз.

Следует добавить, что в настоящее время различают две клинико-морфо- логические формы идиопатического фиброзирующего альвеолита:

1)муральную (с преимущественным поражением интерстиция);

2)десквамативную (с преимущественным поражением альвеол).

В результате разрастания и дезорганизации соединительной ткани в легких, а также нарушения архитектоники легочной ткани резко возрастает ригидность легких, что ведет к нарушению вентиляции. Кроме того, за счет выраженного уменьшения альвеолярных пространств снижается общая суммарная функционирующая поверхность легких. И, наконец, разрастающаяся соединительная ткань сдавливает легочные капилляры, вызывая их запустевание и нарушение перфузии.

Клиника

Дебют болезни чаще хронический, только у 1/3 больных заболевание начинается остро.

Начальными симптомами являются малопродуктивный кашель и прогрессирующая одышка, которую больные описывают как «чувство неполного

7

вдоха», у 50 % больных встречаются системные проявления в виде миалгий, артралгий, утомляемости, потери веса, лихорадки (Е.И. Шмелев, 2018; Л.И. Дворецкий, 2014; Н.А. Мухин, 2007; А.Н. Окороков, 2005).

Нередко пациенты просыпаются ночью от внезапного чувства нехватки воздуха или ощущения «плиты на груди».

Около половины больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом отмечают тупые ноющие боли в грудной клетке, локализующиеся в нижнебоковых или задненижних отделах грудной клетки, возникающие или усиливающиеся при глубоком вдохе.

Главной причиной обращения к врачу, как правило, является одышка, ограничивающая повседневную активность и снижающая качество жизни.

При осмотре отмечается диффузный цианоз, усиливающийся по мере прогрессирования гипоксии и гипоксемии, изменение концевых фаланг пальцев и ногтей в виде «барабанных палочек» и «часовых стекол» (пальцы Гиппократа).

При перкуссии может отмечаться небольшое укорочение перкуторного звука в нижних отделах и уменьшение дыхательной экскурсии нижнего края легких.

Аускультативно определяется ослабленное везикулярное дыхание, крепитация. Характерно, что крепитация у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом выявляется даже при отсутствии типичных рентгенологических изменений. В далеко зашедших случаях заболевания у больных с выраженным пневмофиброзом можно выслушать «попискивание», возникающее в результате сдавления мелких бронхов разрастающейся соединительной тканью.

При исследовании сердечно-сосудистой системы часто можно обнаружить тахикардию. На поздних стадиях заболевания формируется «хроническое легочное сердце», что сопровождается появлением пульсации в области сердечного толчка и эпигастрия, расширением абсолютной тупости сердца, появлением акцента II тона на легочной артерии, а в дальнейшем — развитием признаков правожелудочковой недостаточности.

Течение идиопатического фиброзирующего альвеолита характеризуется прогрессированием дыхательной недостаточности, похуданием больных и развитием осложнений в виде легочной гипертензии и хронического легочного сердца.

В зависимости от особенностей течения выделяют острые и хронические формы ИФА.

Острый вариант течения идиопатического фиброзирующего альвеолита встречается очень редко. Он характеризуется молниеносным развитием симп-

8

томов, быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, выраженной гипоксемией и развитием легочной гипертензии. Летальный исход наступает в течение 2–3 месяцев.

Хронический агрессивный вариант течения идиопатического фиброзирующего альвеолита также отличается быстро прогрессирующей симптоматикой. Смерть наступает в течение года.

Хронический персистирующий вариант течения характеризуется не столь быстрым прогрессированием клинических симптомов. Продолжительность жизни в среднем составляет 4–5 лет.

Хронический медленно прогрессирующий вариант отличается медленным нарастанием симптомов, продолжительность жизни достигает 10 лет.

Диагностика

Диагностика идиопатического фиброзирующего альвеолита представляет сложную проблему. У 80–90 % больных диагноз ставится несвоевременно. На начальных этапах заболевания наиболее часто диагностируется пневмония, туберкулез, хронический обструктивный бронхит и онкозаболевания.

В общем анализе крови обнаруживают неспецифические изменения. При выраженной ДН выявляется компенсаторный эритроцитоз. Напротив, у 1/4 больных обнаруживают умеренно выраженную нормохромную анемию. Примерно у 1/3 больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом определяется небольшой лейкоцитоз в пределах 10 × 109/л и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Отмечается увеличение СОЭ в пределах 20–25 мм/ч (Н.А. Мухин, 2007; А.Н. Окороков, 2005).

Вобщем анализе мочи при развитии декомпенсированного легочного сердца возможно появление умеренной протеиноурии, микрогематурии.

Вбиохимическом анализе крови у 40–80 % отмечается диспротеинемия за счет увеличения γ-глобулинов (Н.А. Мухин, 2007; А.Н. Окороков, 2005). При активном процессе обнаруживается повышение острофазовых белков, уровня ЛДГ и сиаловых кислот.

Изменения иммунологического статуса неспецифичны: может отмечаться повышение уровня ЦИК, Ig A, Ig G, Ig M, уровня комплемента, появление РФ, антинуклеарных антител, аутоантител к легочной ткани и гладкой мускулатуре. Для идиопатического фиброзирующего альвеолита считается характерным уменьшение Т-супрессоров и повышение Т-хелперов.

Для большинства больных ИФА характерны следующие рентгенологи-

ческие изменения:

• снижение прозрачности нижних и относительное повышение прозрач-

ности верхних долей легких;

9

•двустороннее сетчатое или сетчато-узелковое поражение и тяжистость легочного рисунка в нижних отделах;

•высокое стояние диафрагмы;

•двусторонние инфильтративные затемнения различной интенсивности и протяженности (при десквамативном варианте);

•крупноячеистая деформация легочного рисунка (на стадии «сотового легкого»).

Более информативным методом является КТ легких. Наиболее характерные признаки:

•неравномерное утолщение межальвеолярных и межлобулярных перегородок (картина сетчатости легкого);

•снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла»;

•признаки «сотового легкого».

При исследовании функции внешнего дыхания выявляются рестрик-

тивные нарушения: снижение общей емкости легких, жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и форсированной ЖЕЛ, функциональной остаточной емкости, остаточного объема легких.

Исследование газового состава крови позволяет выявить гипоксемию, в

терминальных стадиях у больных с критическим снижением дыхательных объемов выявляется гиперкапния.

Бронхоскопия в целом малоинформативна. Определенное диагностическое значение имеет изучение клеточного состава, ферментов и белков в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Характерным считается повышение концентрации нейтрофилов и в меньшей степени лимфоцитов, эозинофилов, альвеолярных макрофагов, коллагеназы, эластазы, значительное повышение уровня IgG.

Единственным методом, позволяющим точно диагностировать идиопатический фиброзирующий альвеолит, является биопсия легких. Близким по зна-

чимости к биопсии является компьютерная томография высокого разреше-

ния, что особенно важно при отсутствии возможности провести морфологическую верификацию диагноза.

Лечение

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) является заболеванием, при котором ни одно из известных лекарственных средств не позволяет предупредить снижение функции легких. Тем не менее, активная терапия на ранних стадиях позволяет приостановить прогрессирование заболевания.

10