Пульмонология. Редкие заболевания и синдромы (клинические разборы). Учебное пособие

Диагностика

Вобщем анализе крови характерна гипохромная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ.

Вобщем анализе мочи обнаруживают протеинурию, эритроциты (вплоть до макрогематурии), цилиндры. По мере прогрессирования ХПН снижается относительная плотность мочи, в пробе Зимницкого обнаруживают изогипостенурию.

Вбиохимическом анализе крови наблюдается повышение содержания мочевины, креатинина, серомукоида, гаптоглобина, α 2- и γ-глобулинов, снижение содержания железа.

При оценке иммунограммы может обнаруживаться снижение количества Т-супрессоров, выявляться ЦИК. Методом непрямой иммунофлюорес-

ценции или радиоиммунологическим методом можно выявить антитела к ба-

зальной мембране капилляров клубочков.

Вобщем анализе мокроты много эритроцитов, обнаруживается гемосидерин, сидерофаги.

При исследовании газового состава крови выявляется артериальная ги-

поксемия.

На ЭКГ могут появляться признаки выраженной миокардиодистрофии (снижение амплитуды зубцов Т и интервала ST во многих отведениях, чаще в левых грудных). При выраженной артериальной гипертензии появляются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Спирография выявляет рестриктивный тип дыхательной недостаточности (снижение ЖЕЛ), по мере прогрессирования заболевания присоединяются обструктивные нарушения (снижение ОФВ1, индекса Тиффно).

Характерными рентгенологическими признаками являются легочные инфильтраты в прикорневой области с распространением на нижние и средние отделы легких, а также прогрессирующие симметричные двусторонние облаковидные инфильтраты.

Если невозможно точно диагностировать заболевание неинвазивными методами, для окончательной верификации диагноза производится биопсия ткани легких и почек. Характерным является наличие морфологических признаков гломерулонефрита, геморрагического альвеолита, гемосидероза и интерстициального фиброза. При исследовании биоптатов методом иммунофлюоресценции выявляются линейные отложения IgG и С3-компонента комплемента на базальных мембранах легочных альвеол и почечных клубочков.

31

Лечение

В качестве основного метода лечения используется иммуносупрессивная терапия. Как правило, применяется сочетание кортикостероидов с цитостатиками. Независимо от схемы терапии, оправданными считают повторные сеансы плазмафереза. Описано применение селективной иммуноабсорбции в сочетании с иммуносупрессивной терапией у больных с синдромом Гудпасчера. При формировании терминальной почечной недостаточности проводят хронический гемодиализ.

Трансплантация почек не гарантирует предупреждение обострений легочного процесса, к тому же наряду с отторжением трансплантата могут наблюдаться и более редкие осложнения (описано развитие язвенного колита у ребенка, страдающего синдромом Гудпасчера, спустя четыре года после пересадки почки).

Клинический пример

Больной Г., 19 лет, повар по профессии, поступил в приемное отделение Орловской областной клинической больницы 28 декабря 2007 г. с жалобами на кашель со скудной мокротой, наличие прожилок крови в мокроте, выраженную одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,5 °С, слабость, утомляемость, потливость.

Больным себя считает с 28 ноября 2007 г., когда после переохлаждения появился кашель, кровохарканье, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, одышка при физической нагрузке, носовое кровотечение. Обратился за медицинской помощью по месту жительства, было проведено рентгенографическое исследование органов грудной клетки. На рентгенограмме было обнаружено уплотнение легочной ткани в нижних долях обоих легких. На основании данных рентгенологического обследования и клинической картины был заподозрен туберкулез легких. Пациент был направлен для дообследования и лечения в Орловский противотуберкулезный диспансер, где находился с 4.12.07 по 28.12.07. В результате дальнейшего обследования диагноз туберкулеза легких был отвергнут. Во время нахождения в ОПТД пациент получал терапию цефаболом, авелоксом, макропеном, дезинтоксикационную терапию. Эффект от проводимого лечения неудовлетворительный, отмечалось отсутствие динамики рентгенологической картины, усиление одышки. В связи с этим больной с диагнозом двусторонняя пневмония был направлен в ООКБ для дообследования и лечения.

Из анамнеза жизни: с 14-летнего возраста больной страдает артериальной гипертонией, по поводу чего лечения не получает. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ. Вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергических реакций на пищевые продукты не отмечает. Была крапивница на пенициллин, линкомицин. Оперативных вмешательств не было. Пациент курит до 10–14 сигарет в день на протяжении 5 лет. Употребление алкоголя отрицает.

При поступлении в стационар состояние больного средней степени тяжести. Больной гиперстенического телосложения. Кожные покровы бледноваты. Периферические лимфоузлы

32

не увеличены, отеков нет. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочный тон, аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 85 ударов в мин. АД 125/80 мм рт. ст. Патологии со стороны других органов и систем не выявлено.

Во время госпитализации в ООКБ было проведено комплексное обследование больного. В общем анализе крови обнаружена нормохромная анемия (эритроциты 2,7 × 1012/л, Hb 62 г/л), лейкоцитоз 12,6 × 109/л. В биохимическом анализе крови отмечалось снижение уровня сывороточного железа до 6,0 ммоль/л, повышении С-реактивного белка до 12 мг/л. При иммунологическом исследовании было обнаружено повышение уровня РФ в крови. В общем анализе мочи была выявлена микрогематурия. В общем анализе мокроты отмечалось наличие большого количества эритроцитов, эозинофилов. Анализ мокроты на БК по ЦилюНильсену отрицательный. Антитела к ВИЧ не обнаружены. При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки обнаружено уплотнение легочной ткани в средних и нижних отделах левого легкого средней интенсивности с нечеткими контурами. При проведении спирографии выявлены значительные изменения функции внешнего дыхания по рестриктивному типу (снижение ЖЕЛ до 56 %). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, вен нижних конечностей патологии не выявило. По данным ЭхоКГ выявлено снижение сократительной способности миокарда левого желудочка до 67 %, утолщение межжелудочковой перегородки до 1,3 см и задней стенки левого желудочка до 1,3 см, признаки легочной гипертензии. Для уточнения диагноза пациенту была выполнена аксиальная компьютерная томография органов грудной клетки: в паренхиме легких с обеих сторон обнаружены множественные участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» без четких контуров. При проведении ФГДС, ФБС, ректороманоскопии, ирригоскопии патологии не выявлено. ЭКГ — вариант нормы.

Для уточнения генеза анемии была проведена стернальная пункция: пунктат костного мозга клеточный, отмечается сужение гранулоцитарного ростка, раздражение эритроидного ростка (появление мегалобластов 2,0 %), лимфоидный росток сохранен, количество бластов в препарате 6,8 %, мегакариоциты деятельные.

Биопсия легких не была проведена из-за опасности развития легочного кровотечения. Во время нахождения в отделении пульмонологии пациент получал антибактериаль-

ную, дезинтоксикационную, гемостатическую терапию, витаминотерапию, гипотензивные средства, бронхолитики. Дважды была проведена трансфузия эритроцитарной массы.

22 января 2008 г больной Г. был выписан из отделения пульмонологии ООКБ с диагнозом идиопатический гемосидероз легких. Для уточнения диагноза после выписки пациент был направлен на консультацию в г. Москву. С 29.01.08 по 15.02.08 находился на обследовании и лечении в городской клинической больнице № 67 г. Москвы, где был выставлен диагноз: синдром Гудпасчера. На фоне лечения цитостатиками и глюкокортикостероидами наблюдалась клинико-лабораторная ремиссия. После выписки было рекомендовано снижение дозы метипреда с 32 мг до 8 мг в сутки, циклофосфан 600 мг в/в капельно один раз в месяц. Назначенную терапию больной получал до сентября 2008 г., после чего самостоятельно прекратил прием препаратов. Был направлен на консультацию к ревматологу в ООКП, госпитализирован в отделение ревматологии для последующей консультации в институте Ревматологии.

33

5. ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА

Гранулематоз Вегенера — системный гранулематозный некротизирующий васкулит с поражением артерий среднего и мелкого калибра с преимущественным вовлечением верхних дыхательных путей, почек, легких.

Эпидемиология

Заболевание встречается достаточно редко, ежегодно по разным странам встречается в среднем 8–12 случаев на 1 000 000 населения (И.М. Королева, 2017; А.Л. Черняев и соавт, 2013). Болеют одинаково часто и мужчины, и женщины. Средний возраст дебюта заболевания составляет 45 лет (Э.Х. Анаев, 2017; И.М. Королева, 2017; А.Л. Черняев и соавт, 2013).

Этиология и патогенез

Этиология заболевания остается неизвестной. Как и при других формах васкулитов, предполагают значение инфекции. К возможным триггерам отно-

сят золотистый стафилококк, Micobacterium avium, Chlamydia pneumoniae,

H. pylori, вирусы гепатита, herpes-zoster, HIV-инфекцию, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр. Имеются сведения о развитии некротизирующего васкулита после приема сульфаниламидов, антибиотиков, противотуберкулезных препаратов, дифенилгидатиона, после длительного употребления наркотиков и введения противостолбнячной сыворотки.

Развитие гранулематоза Вегенера связывается с механизмом иммунного воспаления.

Клиника

Заболевание, как правило, начинается с поражения верхних дыхательных путей. Длительность 1-ого периода составляет от нескольких недель до 1–2 лет. Возможен стойкий насморк с гнойно-кровянистыми выделениями из носа, заложенность носа, сухие корки, носовые кровотечения, потеря обоняния. Больные предъявляют жалобы на головную боль, отеки в области спинки носа. При прогрессировании заболевания развивается язвенно-некротическое поражение слизистых оболочек с вовлечением в процесс глотки, гортани, трахеи, гайморовых пазух с разрушением хряща и костной ткани носовой перегородки, верхне-

34

челюстной пазухи и орбиты. В дебюте заболевания больные часто лечатся у ЛОР-врача по поводу хронического гайморита, других синуситов.

Локальные формы гранулематоза Вегенера, когда поражаются лишь верхние дыхательные пути, обычно протекают благоприятно.

У 1/4 пациентов первым симптомом может быть поражение легких. В целом оно встречается у 56–100 % больных. Больных беспокоит приступообразный сухой или влажный кашель с отделением гнойной или кровянисто-гнойной мокроты, одышка, боли в груди. Нередко возникают симптомы бронхиальной обструкции, имитирующие онкопатологию (опухоли трахеи, лимфомы), возникающие вследствие поражения трахеи и бронхов. Кроме того, возможно развитие обструктивных пневмоний. При перкуссии могут определяться участки уплотнения легочной ткани, аускультативно выслушиваются рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы.

Поражение почек — третий классический признак гранулематоза Вегенера. Он наблюдается в 85 % случаев. Нефрологические проявления считают критерием генерализованного течения болезни. Поражение почек характеризуется мочевым синдромом и прогрессирующей почечной недостаточностью. Артериальная гипертензия для гранулематоза Вегенера не характерна.

У1/3 больных встречается поражение органа слуха. Возможно гранулематозное разрушение височных костей, в том числе и сосцевидного отростка. Развивается нейросенсорная тугоухость с частичной или полной потерей слуха.

Органы зрения поражаются у половины больных. Первоначальными симптомами нередко становятся «красные глаза». Затем возникает воспали- тельно-некротическое поражение увеального тракта, слезного мешка. Может наблюдаться увеличение в размерах глазного яблока (чаще одностороннее), отечность век, птоз, нарушение подвижности глазного яблока.

У20 % пациентов поражается нервная система. Возможно поражение периферической нервной системы в виде симметричной полинейропатии или множественных мононевритов, поражение II, V, VII, VIII, IX и XII пар черепномозговых нервов, мозговых оболочек.

Возможно поражение сердца. У 50 % больных с кардиальными поражениями развивается коронарит с характерной клиникой стенокардии.

Упациентов может наблюдаться длительный субфебрилитет, или ремиттирующая лихорадка с колебаниями температуры в течении суток от 37 до 39 оС, озноб, поражение суставов в виде артритов, миалгии, кожные проявления (буллезные, геморрагические и папулезные высыпания, язвы и некротические узелки), слабость, потеря веса.

35

Примерно у 32 % больных гранулематозом Вегенера кожные проявления сопровождаются феноменом Рейно.

Для острого течение гранулематоза Вегенера характерен короткий период начальных проявлений (не более 1–2 месяцев), бурное прогрессирование заболевания. При отсутствии адекватной терапии больные погибают через 5– 6 месяцев.

При подостром рецидивирующем течении наблюдается более длитель-

ный период начальных проявлений (до года и более), медленное развитие нефропатии, в легких отмечаются отдельные инфильтраты. При правильном лечении больные живут 7–10 лет.

Диагностика

Изменения в общем анализе крови разнообразны и наблюдаются в период обострения более чем у 50 % больных. Может обнаруживаться нормохромная нормоцитарная анемия. Наиболее часто возникает умеренный лейкоцитоз без эозинофилии с воспалительным сдвигом влево, повышение СОЭ. Возможно также появление лимфоцитоза, но чаще возникает лимфопения. Иногда возможно повышение уровня эозинофилов, тромбоцитоз.

Вобщем анализе мочи при поражении почек обнаруживают микрогематурию, протеинурию. При развитии ХПН снижается относительная плотность мочи.

Вбиохимическом анализе крови наблюдается гипергаммаглобулинемия, повышение острофазовых показателей, снижение содержания железа. Повышение содержания мочевины, креатинина свидетельствует о развитии почечной недостаточности.

При оценке иммунограммы обнаруживается повышение IgA, редко может отмечаться повышение IgE. Более чем у половины больных обнаруживается РФ, выявляются ЦИК.

При кровохарканье в общем анализе мокроты обнаруживаются эритроциты.

Изменения на ЭКГ неспецифичны.

На спирограмме как правило выявляется рестриктивный тип дыхательной недостаточности (снижение ЖЕЛ).

Рентгенологически на фоне усиленного легочного рисунка, преимущественно в нижних отделах легких, обнаруживаются участки инфильтрации, имеющие тенденцию к слиянию, и полости разной величины, некоторые с уровнем жидкости. В ряде случаев видны ателектазы и инфаркты легкого. Возможен второй тип рентгенологической картины: интерстициальные изменения,

36

на фоне которых видна мелкоочаговая инфильтрация. В отдельных случаях описано увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

Использование КТ позволяет более точно визуализировать изменения. Инфильтраты имеют размытые границы, толстостенные каверны, как правило, не содержат жидкости, расположены периваскулярно. При субплевральном расположении очагов отмечается утолщение висцеральной плевры. Кроме очаговых изменений, характерно вовлечение в процесс легочного интерстиция, о чем свидетельствует симптом «матового стекла».

Достоверно подтвердить диагноз помогает биопсия слизистой носа в сочетании с биопсией легкого. При гистологическом исследовании обнаруживается характерная триада признаков: некротические полиморфно-клеточные гранулемы, васкулиты, очаги некроза.

Лечение

Впервую очередь лечение направлено на достижение стойкой иммуносупрессии и поддержание ремиссии болезни. Еще в 70-х гг. XX в. предложено использовать циклофосфан в сочетании с преднизолоном. Дозы кортикостероидов рассчитываются в зависимости от тяжести течении заболевания (от 1 до 3 мг/кг веса). Лечение продолжают длительно, постепенно снижая дозу до поддерживающей. В качестве альтернативы циклофосфану рассматривают использование метатрексата и азатиоприна.

Использование антибиотиков снижает риск и частоту инфекционных осложнений.

Впоследе время предпринимаются попытки лечения гранулематоза Вегенера ингибиторами ФНО-α (инфликсимаб, этанерсепт).

Клинический пример

Больная Н., 33 года, воспитатель, поступила в отделение торакальной хирургии ООКБ 23 октября 2007 г. с жалобами на боли в грудной клетке, кашель с трудноотделяемой мокротой, повышение температуры тела до 39 оС, кровохарканье, слабость, отсутствие аппетита.

Около месяца назад появилась слабость, повышение температуры до 39 оС, кашель, заложенность носа, гнойные выделения из носа, слабость. Обратилась за медицинской помощью по месту жительства, была направлена к ЛОР-врачу. Лечилась стационарно в отделении оториноларингологии БСМП им. Семашко без значительного эффекта. Во время стационарного лечения на рентгенограмме органов грудной клетки с обеих сторон были обнаружены неоднородные фокусные тени на фоне воспалительного изменения легочного рисунка. Для дальнейшего обследования и лечения была направлена в Орловский противотуберкулез-

37

ный диспансер, где находилась на лечении с 18 по 23 октября 2007 г. Проводилась антибактериальная, иммуностимулирующая и дезинтоксикационная терапия. Во время лечения в ОПТД в анализах крови отмечалось повышение СОЭ до 58 мм рт. ст., незначительный лейкоцитоз (9,5 × 109), эозинофилия (11 %); отрицательные анализы на Ат к ВИЧ, реакцию Вассермана. Несмотря на проводимую терапию, у больной появилось кровохарканье. На рентгенограмме в динамике отмечалось увеличение в размерах фокусных теней и их неоднородности. С диагнозом «Двусторонняя полисегментарная пневмония, осложненная деструкцией и кровохарканьем. Хронический гаймороэтмоидит, обострение» пациентка была направлена в ООКБ.

Из анамнеза: наследственность не отягощена, оперативных вмешательств не было. Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания не отмечались. Из ранее перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ.

На момент поступления состояние больной ближе к тяжелому, сознание ясное. Объективно: телосложение нормостеническое, кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, безболезненная при пальпации. Дыхание над всей поверхностью легких жесткое, множественные влажные хрипы с двух сторон. ЧДД 22 в мин. Перкуторно — укорочение легочного тона в нижних долях обоих легких. Тоны сердца приглушены, ЧСС 82 уд. в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон.

В отделении пульмонологии ООКБ было проведено лабораторно-инструментальное обследование. В общем анализе крови отмечалась гипохромная анемия (эритроциты 3,48 × 1012, Hb 94 г/л, ЦП 0,8), лейкоцитоз (10,1 × 109/л), повышение СОЭ до 45 мм/ч, тромбоцитоз (517 000). В общем анализе мочи патологии не обнаружено. В общем анализе мокроты найдено большое количество эритроцитов, лейкоцитов, ВК не обнаружены. Проводилось цитологическое исследование корок из носа: клеточный детрит. Антитела к HCV, HBsAg не обнаружены. В биохимическом анализе крови отмечалось резкое снижение уровня железа до 6,7 ммоль/л, незначительное повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, повышение уровня СРБ до 384 мг/л. При иммунологическом исследовании отмечалось повышение РФ до 64 мг/л, повышение уровня IgG до 2050 мг/дл.

На рентгенограммах органов грудной клетки определялась двусторонняя инфильтрация легочной ткани на уровне средних и нижних отделов. Проводилась компьютерная томография органов грудной клетки: в легких с двух сторон определяются множественные полиморфные участки уплотнения легочной ткани, визуализируются обширные зоны деструкции и формирующиеся жидкостные образования с наибольшим их скоплением в средних и нижних отделах, лимфоузлы верхнего средостения увеличены до 8 мм. При проведении спирографии определялось очень легкое нарушение ФВД по рестриктивному типу. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек патологии не выявило. На рентгено-

38

грамме придаточных пазух обнаружены признаки двустороннего верхнечелюстного синусита. Фибробронхоскопия патологии не выявила.

Больной проведена 29 ноября клиновидная резекция средней доли правого легкого с биопсией легкого, при цитологическом исследовании в биоптате обнаружены множественные ангио- и бронхиолоцентрические очаги некроза с формированием сливающихся гранулем, признаки васкулита.

Во время стационарного лечения больная получала терапию антибиотиками (цефтриаксон, ципрофлоксацин, цефабол), отхаркивающими средствами, глюкокортикостероидами, препаратами железа, кровоостанавливающими средствами, человеческим иммуноглобулином.

Больная выписана из отделения торакальной хирургии ООКБ 5 декабря 2008 г. с диагнозом: «Гранулематоз Вегенера, генерализованная форма с поражением ЛОР-органов, легких, суставов».

После выписки больной рекомендована дальнейшая терапия глюкокортикостероидами.

39

6. ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ

Экзогенный аллергический альвеолит — группа заболеваний легких,

характеризующихся аллергическим диффузным поражением альвеол и интерстициальной ткани легких с последующим развитием интерстициального фиброза, под влиянием интенсивной и продолжительной ингаляции антигенов органической и неорганичекой пыли (Н.С. Лев и соавт., 2017).

Этиология и патогенез

Основными этиологическими факторами развития экзогенного аллергического альвеолита являются:

1.Бактерии, грибы, простейшие и продукты их жизнедеятельности.

2.Чужеродные белки животного и растительного происхождения.

3.Низкомолекулярные неорганические соединения и медикаменты. Наиболее часто встречающиеся этиологические факторы экзогенного ал-

лергического альвеолита представлены в табл. 1.

Таблица 1

Этиологические формы экзогенных аллергических альвеолитов

40