Пульмонология. Редкие заболевания и синдромы (клинические разборы). Учебное пособие

41

Необходимо отметить, что антигены органического и неорганического происхождения вызывают повреждение легочной ткани только при соблюдении некоторых условий:

•размеры пылевых частиц, содержащих антигены, должны быть меньше 5 мкм;

•пылевые антигены проникают в респираторные отделы легких только ингаляционным путем;

•для повреждения легочной ткани требуется достаточно высокая концентрация антигена и продолжительная его экспозиция;

•антиген должен быть нерастворим в воде и иметь корпускулярный вид;

•антиген должен обладать способностью активировать систему комплемента по альтернативному пути;

•антиген должен обладать свойством вызывать реакции гиперчувствительности замедленного типа.

В ответ на проникновение в дистальные дыхательные пути частиц органической и неорганической пыли развивается аллергическая реакция с образованием специфических антител и иммунных комплексов, активирующих систему комплемента и альвеолярные макрофаги. Затем под влиянием хемокинов, выделяемых альвеолярными макрофагами, возникает скопление нейтрофильных лейкоцитов, эозинофилов, тучных клеток, лимфоцитов с выделением биологически активных веществ, оказывающих провоспалительное и повреждающее влияние на альвеолы. Одновременно из покоящихся клеток-предшест-

42

венников образуются цитотоксические Т-лимфоциты и развивается воспалительная клеточно-опосредованная реакция.

Параллельно с альвеолитом происходят процессы образования гранулем, активации фибробластов и фиброзирования интерстиция легких.

Клиника

Различают острую, подострую и хроническую формы экзогенного аллергического альвеолита.

Острая форма развивается через 4–12 ч после контакта с аллергеном. Отмечается повышение температуры тела, ознобы (преимущественно вечером), кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты, боли и чувство заложенности в грудной клетке, одышка в покое, усиливающаяся при физической нагрузке. Характерны признаки интоксикации: слабость, адинамия, головная боль, миалгия. Вышеуказанные клинические проявления зачастую расцениваются врачом как проявления ОРВИ, острый бронхит или пневмония. При объективном исследовании отмечается частое поверхностное дыхание, цианоз. Аускультативно определяется крепитация, могут выслушиваться влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, иногда выслушиваются рассеянные сухие хрипы.

Острая форма может приобрести тяжелое прогрессирующее течение (при продолжающемся контакте с аллергеном) с нарастающей дыхательной недостаточностью. При прекращении воздействия этиологического фактора симптоматика экзогенного аллергического альвеолита быстро купируется.

Подострая форма экзогенного аллергического альвеолита обычно развивается при воздействии небольших доз антигена. Заболевание развивается постепенно и характеризуется постепенно нарастающей одышкой, сохранением субфебрильной температуры тела, потливостью, общей слабостью, кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты, снижением аппетита. Типичным является «феномен понедельника»: острые проявления наблюдаются в дни после отдыха, а к концу рабочей недели исчезают. Аускультативно выслушивается крепитация на фоне ослабленного везикулярного дыхания.

Хроническая форма развивается при длительном контакте с аллергеном в относительно низкой концентрации. Характерно постепенное прогрессирование одышки, снижение толерантности к физической нагрузке, выраженное снижение массы тела, потливость, кашель с отделением слизистой мокроты. Объективно отмечается цианоз, изменение концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол». В легких выслушива-

43

ется крепитация, могут выслушиваться мелкопузырчатые хрипы, симптом «попискивания» (при наличии плевро- и пневмофиброза). При формировании легочного сердца и легочной артериальной гипертензии отмечается тахикардия, глухость тонов сердца, акцент II тона на легочной артерии, усиление эпигастральной пульсации, расширение абсолютной тупости сердца.

Диагностика

Изменения в общем анализе крови зависят от клинической формы заболевания. Острая форма характеризуется лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, увеличением СОЭ, может отмечаться эозинофилия. При хронической форме заболевания может развиваться симптоматический эритроцитоз и повышение уровня гемоглобина, в фазе обострения заболевания может отмечаться повышение лейкоцитов и СОЭ.

Вбиохимическом анализе крови при выраженной активности заболевания (преимущественно острая и подострая формы) наблюдается увеличение уровня γ-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, С-реактив- ного белка.

Общий анализ мочи без существенных изменений.

При иммунологическом исследовании у большинства больных выявляется повышение уровня IgG, ЦИК, возможно снижение субпопуляции Т-лимфо- цитов-супрессоров. Возможно обнаружение преципитирующих антител к специфическим антигенам.

Вжидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, в периоде обострения наблюдается увеличение количества нейтрофилов и лимфоцитов, снижение Т-супрессоров (по мере стихания процесса их количество нарастает), повышение содержания IgG, IgM, IgA.

На рентгенограммах органов грудной клетки при острой форме забо-

левания нередко отсутствуют какие-либо изменения. Рентгенологические изменения проявляются после повторных контактов с антигеном. Вначале, как правило, возникают негомогенные участки затемнения в нижних отделах легких. В дальнейшем появляется характерная сетчатость легочного рисунка и множественные мелкие очаговые тени с обеих сторон. При подострой форме заболевания на фоне сетчатости легочного рисунка определяются множественные мелкие очаговые тени до 0,2–0,3 см в диаметре. При хронической форме появляются характерные признаки выраженного фиброза легких: ячеистая деформация легочного рисунка, диффузные сетчатые и линейные тени, картина «сотового легкого», признаки легочной гипертензии.

44

При исследовании функции внешнего дыхания выявляют рестриктив-

ные нарушения со снижением жизненной емкости легких. Возможно умеренное нарушение бронхиальной проходимости.

На ЭКГ при длительном течении заболевания появляются признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.

Нарушение газового состава крови выявляется, как правило, у больных с хронической формой заболевания при прогрессировании дыхательной недостаточности: отмечается артериальная гипоксемия.

Для верификации диагноза применяется трансбронхиальная и открытая биопсия легких. При развитии хронического экзогенного аллергического альвеолита применяется открытая биопсия, так как чрезкожная биопсия оказывается малоинформативной. Гистологическое исследование биоптатов выявляет лимфоцитарную инфильтрацию межальвеолярных перегородок и альвеол. При подострой форме заболевания могут быть выявлены специфические гранулемы, которые исчезают при хронической. Также выявляется интерстициальный фиброз и признаки васкулита мелких сосудов легких.

Лечение

Основное лечебное и профилактическое мероприятие — прекращение контакта с аллергеном, вызвавшим заболевание. Для этого разрабатывается система мероприятий, направленная на изменение бытовых условий, места работы и даже смену профессии.

Для купирования острого экзогенного аллергического альвеолита в большинстве случаев бывает достаточно прекращения контакта пациента с соответствующим антигеном. В других случаях назначают препараты базисной терапии.

При тяжелых и длительных обострениях, особенно в тех случаях, когда избежать контакта с аллергенами не удается, назначают глюкокортикостероиды. В течение первой недели назначают преднизолон в дозе 50–60 мг/сут. Затем в течении 2–3 недель дозу снижают до 20 мг/сут. После этого лечение продолжают еще 4 недели, уменьшая дозу преднизолона на 5 мг/сут.

При малой эффективности или непереносимости глюкокортикоидов назначают азатиоприн.

Лечение начинают со 150 мг/сут. в течение 1–2 месяцев. Затем на протяжении еще 4–6 месяцев препарат принимают в дозе 100 мг/сут. и затем снижают дозу до 50 мг/сут.

45

У больных с острой и подострой формой заболевания с высоким уровнем преципитирующих антител с успехом используют экстракорпоральные методы лечения (гемосорбция, плазмаферез).

Клинический пример

Больная Ш., 56 лет, поступила в городскую клиническую больницу № 57 г. Москва в феврале 1996 г. При поступлении предъявляла следующие жалобы: одышка при незначительной физической нагрузке, сухой кашель, субфебрильная температура, слабость и выраженная потливость. Считала себя больной с мая 1995 г., когда впервые появился сухой кашель. Лечилась амбулаторно по поводу острого бронхита. В июле 1995 г. больную вновь стал беспокоить сухой кашель в утренние часы, а затем в течение суток. В сентябре появилась одышка и субфебрильная температура. Больная обратилась к терапевту по месту жительства и была направлена в стационар с диагнозом: двусторонняя пневмония. В течение 2 месяцев стационарного лечения получала антибактериальную терапию. Однако самочувствие больной ухудшилось, прогрессировала одышка, беспокоил сухой кашель. На рентгенограммах был выявлен двусторонний диссеминированный процесс, после чего больная была обследована на наличие туберкулеза, диагноз не подтвердился.

При поступлении в 57 ГКБ состояние больной было расценено как среднетяжелое. При осмотре обращало на себя внимание: диффузный теплый цианоз, цианоз губ, усиленный сосудистый рисунок на лице. Кожные покровы теплые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы. При аускультации легких жесткое дыхание, в нижних отделах звучная крепитация, «треск целлофана». ЧДД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 90 в мин, АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.

Анамнез жизни: живет в Московской области в собственном доме, домашних животных нет. Профессиональные вредности отрицает. Ранее работала в детском саду, в настоящее время пенсионерка. В мае 1995 г. в дом были приобретены три африканских попугая, с которыми имела постоянный контакт (уборка, кормление). Аллергоанамнез без особенностей, вредные привычки отрицает.

Общий анализ крови: Hb 118 г/л, лейкоциты 9,6 × 109/л, п/я 3 %, с/я 76 %, э 3 %, лимф.

14 %, мон. 4 %, СОЭ 34 мм/ч.

Биохимический анализ крови: СРБ +++, фибриноген 5 г/л, ЛДГ 470 ед. Иммунологический анализ крови: IgE 16,7 ед., ЦИК 172 ед, IgG антитела к Candida 3,2 (отр.), IgG антитела к Aspergillus 2 (отр), IgG антитела к антигенам сыворотки попугаев 1:32 (норма 1:8), IgG

антитела к Chlamydia psittaci — отр.

Функция внешнего дыхания: RV — 75,5 % от долж., ITGV — 74,8 %, TLC — 67,9 %, RV/TLC — 38 %, Rtot — 0,29 kPas/1 — 96,6 %, SRtot — 0,826 kPas — 85 %. Заключение: ре-

стриктивный тип нарушения функции дыхания.

FVC 1,94 л — 65,3 %, VCin 2,04 л — 66,6 %, FEV1 1,72 л — 68,3 %, индекс Тиффно 78,5 %, PEF 121 %, FEV25 125 %, FEV50 67 %, FEV75 52 %, TL CO SB (ДС) 44 %, TL COVa 37 %. Заключение: умеренно выраженное нарушение бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхов. Снижение диффузионной способности легких.

46

Рентгенограмма легких: легочные поля уменьшены в размере, прозрачность понижена, синдром «матового стекла», очагово-сетчатая диссеминация с преимущественным поражением средних и нижних отделов.

Больной была проведена фибробронхоскопия с взятием бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и трансбронхиальной биопсией. Показатели цитограммы БАЛ — цитоз 0,6:1 000 000, альвеолярные макрофаги 38 %, нейтрофилы 7 %, лимфоциты 33 %, эозинофилы 15 %, тучные клетки 7 %.

При гистологическом исследовании трансбронхиальной биопсии обнаружено выраженное утолщение межальвеолярных перегородок, очаги фиброзной ткани, большое число нечетко отграниченных гранулем, состоящих преимущественно из лимфоцитов, гистиоцитов и эпителиоидных клеток, в просветах альвеол содержится большое количество макрофагов и гистиоцитов, что следует расценивать как сочетание хронической и подострой стадии экзогенного альвеолита.

На основании жалоб, анамнеза заболевания и результатов обследования больной был поставлен клинический диагноз: экзогенный аллергический альвеолит, гиперчувствительность к аллергенам птиц, подострое течение, ДН 2 стадии.

Лечение включало: преднизолон 70 мг/сут. в течение двух месяцев с последующим снижением дозы до 15 мг/сут.; альфа-токоферол 0,2–2 р/сут.; вентер 1,0–4 р/сут.

47

7. ЛИМФАНГИОЛЕЙОМИОМАТОЗ

Лимфангиолейомиоматоз — диссеминированный патологический процесс, характеризующийся опухолевидным разрастанием гладкомышечных волокон по ходу мелких бронхов, бронхиол, стенок кровеносных и лимфатических сосудов легких с последующей мелкокистозной трансформаций легочной ткани.

Эпидемиология

Заболевание поражает только женщин в возрасте 18–50 лет (Е.С. Бобылева и соавт., 2018). Истинная распространенность заболевания не установлена. Его описывают главным образом в виде отдельных наблюдений.

Этиология и патогенез

Окончательно не известны.

Предполагается роль генетических и эндокринных нарушений. Сторонники генетически детерминированного развития лимфангиолейомиоматоза обосновывают эту точку зрения новообразованием гладкомышечных элементов из сохранившихся мезенхимальных резервов тех участков, которые в норме не содержат гладкомышечных волокон. В пользу эндокринных нарушений говорит то, что заболевание развивается преимущественно у женщин детородного возраста, с частым наличием при этом дисфункций половых желез, а также замедлением прогрессирования болезни после наступления менопаузы или удаления яичников. Прогноз заболевания неблагоприятный. Продолжительность жизни колеблется от 2 до 10 лет.

Клиника

Заболевание длительное время протекает бессимптомно. В развернутой стадии больных беспокоит одышка, вначале только при физической нагрузке, а затем постоянно; боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье.

Примерно у 1/2 больных развивается спонтанный пневмоторакс, проявляющийся внезапной интенсивной болью в грудной клетке, одышкой, отсутствием дыхания и тимпаническим оттенком перкуторного тона на стороне поражения.

48

Также у больных может развиться хилоторакс (скопление хилезной жидкости в плевральной полости). При этом усиливается одышка, появляется тупой перкуторный тон над областью выпота, отсутствие дыхания в этом месте. Характерно развитие пневмо- и хилоторакса во время менструации. Возможно развитие хилоперикардита и хилезного асцита.

При длительном течении заболевания возникает хроническое легочное сердце.

Очаговая форма заболевания протекает бессимптомно и выявляется при рентгенологическом исследовании. В ряде случаев заболевание приобретает системный характер (лейомиомы развиваются в брюшной полости, забрюшинном пространстве, матке, кишечнике, почках). Относительно частой считают ассоциацию легочного лимфангиолейомиоматоза с ангиомиолипомами почек.

Манифестацию заболевания может спровоцировать беременность, роды, прием контрацептивов.

Диагностика

Вобщем анализе крови, как правило, не удается выявить каких-либо изменений. У ряда больных выявляется эозинофилия, увеличение СОЭ (особенно при развитии пневмо- и хилоторакса).

Вобщем анализе мочи может выявляться незначительная и нестойкая протеинурия.

Вбиохимическом анализе крови возможно выявление гиперхолестеринемии, возможно увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, аминотрансфераз, лактатдегидрогеназы, ангиотензин превращающего фермента.

Исследование плевральной жидкости проводится при развитии хило-

торакса. Плевральная жидкость при этом имеет следующие особенности:

• цвет молочно-белый;

• мутность жидкости сохраняется после центрифугирования;

• содержание триглицеридов более 110 мг %;

• жидкость содержит хиломикроны, выявляемые при электрофорезе ли-

попротеинов в полиариламидном геле.

При проведении рентгенографического исследования в случае диффуз-

ной формы поражения легких наблюдается усиление легочного рисунка и диффузные множественные затемнения; в последующем формируется картина «сотового легкого». Для очаговой формы характерны очаги затемнения 0,5–1,5 см с четкими границами. При развитии пневмоторакса определяется спавшееся

49

легкое, при развитии хилоторакса — интенсивная гомогенная тень с косой верхней границей.

Компьютерная томография легких выявляет те же изменения, но значительно раньше.

При исследовании функции внешнего дыхания отмечается увеличение остаточного объема легких. У большинства больных определяется обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания (снижение ОФВ1). По мере прогрессирования заболевания к нему присоединяются рестриктивные нарушения (снижение жизненной емкости легких).

На ЭКГ по мере прогрессирования заболевания выявляются признаки гипертрофии правых отделов сердца.

При исследовании газового состава крови определяется артериальная гипоксемия, которая развивается по мере прогрессирования дыхательной недостаточности.

Окончательная верификация диагноза возможно только после проведения биопсии легкого (информативна только открытая биопсия). В биоптате выявляется диффузная пролиферация гладкомышечных волокон в интерстиции легкого.

Лечение

В основном симптоматическое и сводится в основном к терапии проявлений хронического легочного сердца. По показаниям проводят эвакуацию хилезной жидкости.

Клинический пример

Пациентка П., 32 года, служащая по профессии, поступила в пульмонологическое отделение ООКБ в ноябре 2006 г. При поступлении предъявляла следующие жалобы: частый приступообразный кашель со слизисто-гнойной мокротой, содержащей прожилки или сгустки крови; повышение температуры тела до 37 оС в течение десяти дней; боли в грудной клетке при кашле; общую слабость; одышку при незначительной физической нагрузке (подъем по лестнице на второй этаж).

Считает себя больной с 1995 г., когда перенесла двусторонний спонтанный пневмоторакс, по поводу которого лечилась в торакальном отделении ООКБ. В результате обследования и лечения пациентке был поставлен диагноз буллезной болезни легких. В это время была беременна — срок беременности 8–9 недель. По медицинским показаниям было проведено прерывание беременности. В последующем симптомы были скудными, в основном беспокоила одышка при физической нагрузке. В 1997 г. в связи с гематурией обследовалась в Москве в онкологическом центре им. Блохина, диагноз: ангиомиолипома верхнего полюса правой почки. Ухудшение состояния отмечает с осени 2005 г., когда после простуды стал беспокоить кашель. Не лечилась, через месяц кашель не прошел и в мокроте стали появляться прожилки крови. Обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту житель-

50