Пульмонология. Редкие заболевания и синдромы (клинические разборы). Учебное пособие

Спорным является применение у больных со стабильным течением саркоидоза препаратов 4-аминохинолинового ряда, а также целесообразность назначения пентоксифиллина при саркоидозе.

Перспективным способом патогенетической терапии саркоидоза можно считать применение моноклональных антител к ФНО-α (инфликсимаб).

Клинический пример

Больная Б., 47 лет, поступила в пульмонологическое отделение ООКБ в январе 2008 г. При поступлении в стационар беспокоил эпизодический кашель со скудной мокротой, одышка при умеренной физической нагрузке.

Больной себя считает с лета 2007 г., когда стал беспокоить кашель с небольшим количеством мокроты, затем присоединилась одышка. Лечилась самостоятельно, принимала отхаркивающие препараты. В ноябре 2007 г. обратилась в поликлинику по месту жительства, была проведена рентгенография органов грудной клетки: снижение прозрачности легочных полей за счет усиленного рисунка с мелкоочаговой диссеминацией с поражением в основном правого легкого; заключение: диссеминированный процесс неясной этиологии. Анализ мокроты на БК троекратно — отрицательный. Была рекомендована консультация пульмонолога ООКП. В январе 2008 г. после консультации у областного пульмонолога госпитализирована в отделение в плановом порядке.

При сборе анамнеза удалось выяснить, что начало заболевания пациентка связывает с профессиональной деятельностью: работа связана с контактом с кислотами (азотной, плавиковой).

Из сопутствующих заболеваний отмечает артериальную гипертонию, по поводу чего принимает эналаприл; деформирующий остеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез у себя и родственников отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность отягощена по артериальной гипертонии. Патологии легких у близких родственников не отмечалось. Вредные привычки отрицает.

При осмотре пациентка астенического телосложения, кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычно окраски. Грудная клетка обычной формы. Перкуторно легочный звук над всей поверхностью легких, аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 85 в мин, АД 145/90 мм рт. ст. Патологии со стороны других органов и систем не выявлено.

В общем анализе крови, общем анализе мочи, биохимическом анализе крови отклонений от нормы не выявлено. В общем анализе мокроты обнаружено небольшое количество лейкоцитов и эпителиальных клеток. Анализ мокроты на БК отрицательный. ЭКГ без патологии. При проведении спирографии патологических изменений не выявлено. УЗИ органов брюшной полости — норма. На рентгенограмме органов грудной клетки мелкоочаговые диссеминированные тени, больше в правом легком. Проведена аксиальная компьютерная томография легких: в паренхиме легких с обеих сторон по всем легочным полям определяется множество мелких очагов средней интенсивности с нечеткими плохо очерченными контурами, размерами 2–4 мм; диффузно усилен легочной рисунок; в плевральной полости с обеих

21

сторон по задней поверхности легких отмечается скопление небольшого количества жидкости. Во время проведения фибробронхоскопии обнаружены косвенные признаки саркоидоза. Для уточнения диагноза проведена биопсия легких. Морфологическое заключение: ткань легкого с множественными диссеминированными эпителиоидно-клеточными гранулемами саркоидного типа с наличием гигантских клеток типа инородных тел и Пирогова — Ланхганса без казеозного некроза, с развитием вокруг гранулем кольцевидного склероза. Участок плевры с периваскулитом из клеток лимфоидного и моноцитарного ряда. Морфологическая картина диссеминированного гранулематозного воспаления легких. На контрольной рентгенограмме легких: инфильтрация не определяется, легочный рисунок мелкоячеистой структуры, справа — плевро-диафрагмальные наложения.

На основании результатов обследования был выставлен диагноз: Саркоидоз легких 2 стадии, фаза регрессии. ДН 0 ст. Плевродиафрагмальные наложения справа.

Во время пребывания пациентки в стационаре проведена терапия: кортикостероиды per os, муколитики, ингаляционные кортикостероиды, аминохинолины, витаминотерапия, плазмаферез.

При выписке рекомендовано диспансерное наблюдение у пульмонолога, пероральные кортикостероиды с постепенным снижением дозы до полной отмены, аминохинолины, противовоспалительные средства, витаминотерапия, анаболические стероиды.

22

3. ЛЕГОЧНЫЙ ГИСТИОЦИТОЗ Х

Легочный гистиоцитоз Х (гранулематоз из клеток Лангерганса) —

системное заболевание, характеризующееся образованием в тканях гранулем из клеток Лангерганса.

Эпидемиология

По сравнению с другими интерстициальными болезнями легких легочный гистиоцитоз Х встречается значительно реже: так, на одного вновь выявленного больного гистиоцитозрм Х приходятся три больных саркоидозом. (R.Watanabe и соавт. 2001) указывают на то, что распространенность легочного гистиоцитоза Х у мужчин составляет 0,27 на 100 000 населения; у женщин это заболевание встречается практически в четыре раза реже. Преимущественный возраст дебюта заболевания составляет 20–40 лет.

Этиология и патогенез

Легочный гистиоцитоз Х — заболевание с неизвестной этиологией. Подавляющее большинство больных — злостные курильщики, что дает возможность рассматривать курение как один из факторов, предрасполагающих к развитию заболевания. Считают, что в развитии легочного гистиоцитоза Х имеет значение скорее не стаж курения, а количество выкуриваемых сигарет.

Среди предрасполагающих факторов можно назвать и наследственную предрасположенность, хотя ее роль, по-видимому, не является определяющей.

В последнее время обсуждается связь гистиоцитоза Х с ВИЧ-инфекцией и злокачественными новообразованиями.

Морфологическим субстратом гистиоцитоза Х является образование в тканях гранулем из клеток Лангерганса (дендритных клеток). Обладая способностью экспрессировать металлопротеиназы и медиаторы воспаления, клетки Лангерганса стимулирует воспалительную реакцию и фиброзообразование. Дендритные клетки привлекают большое количество эозинофилов за счет выработки хемоаттрактантов.

Клиника

Наиболее частыми симптомами легочного гистиоцитоза Х являются сухой кашель и признаки нарастающей дыхательной недостаточности, прежде

23

всего одышка при физической нагрузке, а затем возникающая и в покое. Возможно появление кровохарканья, хотя при его появлении следует не забывать о возможности развития инфекционного процесса или злокачественной опухоли. Типичны неспецифические симптомы: субфебрильная лихорадка, слабость, артралгии, потеря веса.

Аускультативные данные зачастую оказываются весьма скудными: может выслушиваться жесткое дыхание, реже — сухие хрипы.

Квнелегочным проявлениям гистиоцитоза Х относят поражение костей

икостного мозга, лимфаденопатию, поражение гипоталамо-гипофизарной системы (несахарный диабет), кожи и слизистых оболочек, печени, селезенки, органа слуха.

В настоящее время описано несколько клинических вариантов гистиоцитоза Х:

1. Вариант Летерера — Сиве. Развивается преимущественно у детей в возрасте до 2-х лет. Характерно острое начало заболевания с высокой температурой тела, ознобом, сухим и болезненным кашлем, одышкой. Процесс быстро становится генерализованным с поражением других органов-мишеней: кожи, костей, костного мозга, почек, печени, селезенки, лимфатических узлов, тимуса, гипофиза. Прогноз часто неблагоприятный.

2. Вариант Хенде — Шюллера — Крисчена (мультифокальная эозинофильная гранулема). Развивается преимущественно в возрасте 15–35 лет. Пациентов беспокоит одышка, сухой кашель, слабость. У некоторых больных заболевание манифестирует с появления острых болей в грудной клетке в связи с развитием спонтанного пневмоторакса. Возможен и бессимптомный вариант. Помимо легких, поражаются кости (чаще всего поражаются кости черепа, таза, ребер), кожа, оболочки головного мозга, гипофиз, лимфатические узлы. Прогноз различен, часто неблагоприятный.

3. Локальная эозинофильная гранулема, легочный гистиоцитоз Х развивается у взрослых в возрасте до 40 лет. Органы мишени: легкие, кости, реже — кожа. Прогноз чаще благоприятный.

Прогноз заболевания существенно ухудшается с увеличением возраста при первой постановке диагноза, развитием внелегочных проявлений заболевания.

Диагностика

При хронической форме каких-либо специфических изменений в общем анализе крови не отмечается, может отмечаться увеличение СОЭ. Для острой

24

формы болезни характерны анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

Вобщем анализе мочи при поражении почек и в случае острого течения заболевания обнаруживается протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

При острой форме болезни в биохимическом анализе крови увеличивается уровень серомукоида, сиаловых кислот, α1-, α2- и γ-глобулинов; возможно увеличение холестерина, меди. При злокачественном течении отмечается повышение активности ангиотензинпревращающего фермента. Поражение печени сопровождается повышением уровня билирубина, аминотрансфераз. При развитии почечной недостаточности повышается уровень мочевины и креатинина.

Виммунограмме специфических изменений нет. Может повышаться уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), содержание иммуноглобулинов, снижаться активность Т-супрессоров и натуральных киллеров.

При проведении фибробронхоскопии могут обнаруживаться неспецифические воспалительные изменения.

Влаважной жидкости обнаруживается лимфоцитоз и увеличение коли-

чества Т-супрессоров.

Весьма информативно рентгенологическое исследование легких. Зача-

стую гистиоцитоз Х обнаруживается случайно при проведении рутинной рентгенографии легких. Характерно билатеральное симметричное диффузное поражение легочной ткани, преимущественно локализующееся в верхних и средних долях. Обычно выделяют три рентгенологические стадии гистиоцитоза Х.

Первая стадия характерна для ранней фазы заболевания. Обнаруживаются мелкие узлы с нечеткими контурами на фоне усиленного легочного рисунка.

Вторая стадия характеризуется развитием интерстициального фиброза, что проявляется мелкосетчатым легочным рисунком.

На третьей стадии обнаруживаются кистозно-буллезные образования с картиной «сотового легкого», выраженными фиброзно-склеротическими проявлениями.

КТ легких превосходит рутинную рентгенографию по чувствительности и является наиболее точным из неинвазивных методов исследования, использующихся для диагностики заболевания. При проведении КТ можно обнаружить инфильтраты небольших размеров, уточнить форму, размер и топографию кист.

При проведении спирографии у 80–90 % больных выявляются нарушения функции внешнего дыхания по рестриктивному типу (снижение ЖЕЛ, увеличение остаточного объема легких) (А.Н. Окороков, 2005). Возможно появле-

25

ние признаков бронхиальной обструкции (снижение ОФВ1 и индекса Тиффно, уменьшение объема максимальной объемной скорости 25, 50 и 75 % ЖЕЛ).

С целью окончательной верификации диагноза проводится чрезбронхи-

альная или открытая биопсия легких. Характерный признак заболевания — гранулема, состоящая из пролиферирующих гистиоцитов.

Лечение

Вотличие от «детских» вариантов гистиоцитоза Х, лечение которых заключается в применении цитостатиков, принципы лечения у взрослых остаются не определенными. Основными источниками данных о целесообразности различных методов терапии гистиоцитоза Х у взрослых остаются единичные наблюдения.

Сообщалось об успешном применении стероидной пульс-терапии в сверхвысоких дозах (два сеанса по 30–40 мг/кг/сут. в течение трех дней с интервалом 3–4 месяца [S. Akcay и соавт., 2001]). По данным N. Scholfeld и соавт. (1993), использование преднизолона в дозе 0,5–1 мг/кг с постепенной отменой в течении 6–12 месяцев приводило к клинической и рентгенологической ремиссии, но не вызывало значительного улучшения респираторной функции. В целом обоснованность применения кортикостероидов при гистиоцитозе Х остается спорной.

При мультисистемном поражении применяют различные цитостатики (метотрексат, винбластин, циклоспорин).

Одной из наиболее эффективных мер в лечении легочного гистиоцитоза

Хявляется отказ от курения.

Втерминальной стадии гистиоцитоза Х возможно выполнение трансплантации легких, хотя это заболевание нередко рецидивирует в трансплантате.

Клинический пример

Больной Б., 50 лет, водитель по профессии, поступил в пульмонологическое отделении Орловской областной клинической больницы в сентябре 2008 г. При поступлении предъявлял жалобы на одышку при физической нагрузке (подъем на второй этаж); кашель со скудной мокротой; общую слабость; потливость.

Больным себя считает с января 2008 г., когда стали беспокоить одышка при физической нагрузке, потливость, слабость. Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где было проведено рентгенологическое обследование. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаружен диссеминированный процесс в легких. С целью уточнения результатов обследования проведена компьютерная томография легких: в легких с

26

двух сторон, преимущественно в верхних долях, на фоне диффузно усиленного и фиброзно деформированного легочного рисунка с участками снижения прозрачности по типу «матового стекла» и участками септальной и панлобулярной эмфиземы определяются полиморфные очагово-узелковые тени. Для уточнения диагноза больной был направлен на обследование к фтизиатру. С марта по май 2008 г. пациент находился на стационарном лечении в Орловском противотуберкулезном диспансере, где проводился пробный курс противотуберкулезной химиотерапии без видимого эффекта. Там же проведена торакотомия справа с биопсией легкого, заключение: ткань легкого с морфологической картиной прогрессирующего хронического неспецифического процесса. В мае 2008 г. выписан из противотуберкулезного диспансера

сподозрением на идиопатический фиброзирующий альвеолит, рекомендовано наблюдение у пульмонолога по месту жительства. В августе 2008 г. больной самостоятельно обратился за консультацией к пульмонологу Орловской областной консультативной поликлиники в связи

сухудшением самочувствия. Было проведено рентгенологическое исследование легких, заподозрен саркоидоз, в связи с чем пациент был госпитализирован в отделение пульмонологии ООКБ.

Из перенесенных заболеваний отмечался хронический бронхит с обострениями до 1– 2 раз в год, гайморит. Аллергоанамнез не отягощен. Бросил курить около месяца назад, ранее курил на протяжении 30 лет. Заболеваний легких у близких родственников не отмечалось.

На момент поступления в стационар состояние больного относительно удовлетворительное. Пациент нормостенического телосложения, нормального питания, кожные покровы обычной окраски. При объективном обследовании патологии не обнаружено.

За время пребывания больного в стационаре было проведено комплексное лаборатор- но-инструментальное обследование. В общем анализе крови и общем анализе мочи изменений не выявлено. В биохимическом анализе крови отмечалось незначительное повышение уровня трансаминаз: АЛТ до 68 МЕ, АСТ до 48 МЕ. При иммунологическом обследовании отмечалось повышение уровня IgA до 555 МЕ/мл. В мокроте обнаруживалось значительное количество лейкоцитов, детрита, мерцательного эпителия, гематосидерин. БК при трехкратном исследовании по Цилю — Нильсену не обнаружено. При проведении ЭКГ патологии не выявлено. При ультразвуковом исследовании сердца обнаружена гипертрофия левого и правого желудочков, признаки легочной гипертензии (Pgrad = 35 мм рт. ст.). По результатам реографии легочной артерии обнаружена легочная гипертензия, давление в малом круге кровообращения 30,7 мм рт. ст. На спирограмме нарушений ФВД не зарегистрировано. Во время госпитализации проведена рентгенография органов грудной клетки: выраженный диффузный пневмосклероз, диффузные мелко- и среднеочаговые изменения в легких. Повторно проведена компьютерная томография легких: с двух сторон преимущественно в кортикальных отделах задних сегментов определяются диффузные изменения и фиброзная дезорганизация легочного рисунка, участки легкого по типу «матового стекла» с мелкими очагами и небольшими воздушными полостями диаметром 7–8 мм, средостение не изменено, лимфоузлы средостения не увеличены. Повторно проведена биопсия легкого. В биоптате обнаружены мелкие инфильтраты (узелки) из клеток Лангерганса и реактивных элементов: лимфоци-

27

тов, эозинофилов, нейтрофилов с развитием перифокального склероза вокруг лимфогранулемы; реактивные изменения сосудов капиллярного типа с утолщением стенки и гиперплазией гладкомышечной мускулатуры артериол и терминальных бронхиол; выраженная очаговая пролиферация альвеолоцитов с единичными многоядерными альвеолярными макрофагами; очаговая эмфизема; очаговые отложения угольного пигмента; вокруг отложений пигмента лимфоидная гиперплазия и очаговые скопления лимфоцитов. Морфологическая картина узелковой формы гистиоцитоза легких из клеток Лангерганса с реактивным альвеолитом и признаками гипертензии малого круга кровообращения.

На основании полученных данных выставлен диагноз: Гистиоцитоз легких из клеток Лангерганса, диссеминированная форма. ДН 1 степени. Хроническое легочное сердце, компенсированное. Н 0 ст.

Во время госпитализации пациенту проводилась терапия антибактериальными средствами, муколитиками, витаминотерапия. До подтверждения диагноза гистиоцитоза легких гормональная и цитостатическая терапия не назначалась. После выписки из стационара больной направлен на консультацию в НИИ Пульмонологии для решения о дальнейшей тактике лечения.

28

4. ЛЕГОЧНО-ПОЧЕЧНЫЙ СИНДРОМ

Легочно-почечный синдром (синдром Гудпасчера) — прогрессирую-

щее аутоиммунное заболевание легких и почек, характеризующееся образованием антител к базальным мембранам капилляров клубочков почек и альвеол и проявляющееся сочетанием легочных и почечных геморрагий.

Эпидемиология

Заболевание впервые описано Гудпасчером в 1919 г. Точная распространенность заболевания неизвестна. Синдром Гудпасчера встречается очень редко, и его описывают главным образом в виде единичных наблюдений. Данная патология развивается в основном у мужчин молодого и среднего возраста, однако встречаются описания синдрома Гудпасчера у женщин, а также у детей и лиц пожилого возраста (Д.Ю. Овсянников и соавт., 2015; М.А. Зубарев и соавт., 2007).

Этиология и патогенез

Этиология заболевания точно не установлена. Среди предполагаемых причин можно назвать инфекционные факторы. Высказывались предположения о связи заболевания с вирусной инфекцией. По мнению некоторых авторов, формирование антител к базальной мембране клубочков почек и легких может являться результатом «патологического» ответа на вирус, но для дальнейшего прогрессирования синдрома присутствие вируса не обязательно. Считается, что у ВИЧ-инфицированных инициировать развитие синдрома Гудпасчера может Pneumocystis carinii. Синдром Гудпасчера может быть связан и с грибковыми антигенами.

Возможна связь синдрома Гудпасчера с приемом лекарственных препаратов: описаны случаи развития синдрома Гудпасчера у больных, принимающих D-пеницилламин.

Высказываются предположения о связи синдрома Гудпасчера с употреблением кокаина, контактом с углеводородами, курением.

Как и другие аутоиммунные заболевания, синдром Гудпасчера может быть паранеопластическим.

Также предполагается генетическая предрасположенность к заболеванию. Основой патогенеза синдрома Гудпасчера является образование аутоантител класса IgG к базальным мембранам капилляров клубочков почек и альве-

29

ол. Вероятно, аутоантиген формируется под влиянием этиологических факторов. Аутоантитела связываются с аутоантигенами, сформировавшиеся иммунные комплексы откладываются вдоль базальных мембран, что приводит к развитию иммунного воспаления в почечном клубочке и альвеолах. Детали патогенеза синдрома Гудпасчера продолжают уточняться.

Клиника

Заболевание чаще всего начинается с клинических проявлений поражения легких. Больных беспокоит кашель, одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье, которое может переходить в массивное легочное кровотечение. Пациентов также может беспокоить слабость, снижение трудоспособности, артралгии, миалгии, снижение массы тела.

При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, пастозность или выраженные отеки лица. Температура тела может повышаться до фебрильных цифр.

Перкуторный звук может не меняться, лишь над крупными очагами кровоизлияний отмечается его укорочение. При аускультации выслушивают крепитацию, начинающуюся в базальных отделах и распространяющуюся выше, постепенно крепитация уступает место влажным хрипам.

Наряду с легочными кровотечениями при синдроме Гудпасчера возможно поражение легких по типу фиброзирующего альвеолита.

Поражение почек, как правило, появляется позже. Лишь в 10–15 % случаев синдром Гудпасчера дебютирует с почечной патологии. Характерным признаком поражения почек является макрогематурия, быстро прогрессирующая почечная недостаточность, олигоанурия.

Артериальное давление, как правило остается нормальным. Артериальную гипертензию регистрируют только при развитии почечной недостаточности. При исследовании сердечно-сосудистой системы может выявляться расширение границ сердца влево, приглушенность сердечных тонов, негромкий систолический шум, при развитии тяжелой почечной недостаточности — шум трения перикарда. При прогрессирующем поражении почек на фоне артериальной гипертензии возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности с картиной отека легких.

Редким проявлением синдрома Гудпасчера является двусторонний ретинит, иногда сопровождающийся значительным снижением остроты зрения.

Нередко при синдроме Гудпасчера наблюдается церебральный васкулит, первым проявлением которого может быть эпилептический статус.

30