УДК 617.761.1-009.11 (075.8)

ББК56.73 я 73

Апрелев А.Е., Никоненко М.А., Астафьев И.В., Бухорбаева А.Т., Харчикова Е.В.

ПТОЗ ВЕРХНЕГО ВЕКА. Учебное пособие. – Оренбург, 2013. - с.45

Пособие содержит материал, необходимый для изучения механизмов развития заболевания, его диагностики и лечения в условиях современной офтальмологии.

Учебное пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов.

Рецензенты:

Учебное пособие рассмотрено и рекомендовано к печати РИС ОрГМА

2

СОДЕРЖАНИЕ

1.Введение

2.Краткие анатомо-физиологические особенности мышцы,

поднимающей верхнее веко

3.Эпидемиология

4.Классификация

5.Клиническая картина и диагностика

6.Лечение

7.Заключение Вопросы для самоподготовки Тестовые задания Ситуационные задачи

Эталоны ответов к тестовым заданиям Эталоны ответов к ситуационным задачам

Рекомендуемая литература (основная и дополнительная)

3

1. Введение.

Птоз верхнего века (от греч. ptosis - падение) - это опущение верхнего века ниже верхнего края радужки более чем на 2 мм (в идеале край верхнего века приблизительно на 1,5 мм закрывает радужку), или ниже другого века, при сравнении обоих глаз.

Цель изучаемой темы сформировать у интернов и ординаторов представление о механизмах развития заболевания и обучить алгоритму диагностического поиска причин заболевания.

Задачи:

1.Изучить анатомию леватора

2.Изучить механизм развития основных видов птоза

3.Научить проводить диагностические пробы и дифференциальную диагностику птоза верхнего века

4.Изучить принципы и технику оперативного и консервативного

лечения

Знать:

-анатомо-физиологические особенности мышцы, поднимающей верхнее веко

-классификацию птоза верхнего века

-методы диагностики птоза

-механизм развития и клиническую картину разных видов птоза

-дифференциальную диагностику птоза верхнего века

-принципы лечения, особенности хирургического лечения

Овладеть навыками:

-Оценки функции леватора верхнего века

-Оценки степени птоза

-Диагностических тестов для уточнения природы птоза верхнего

века

4

2. Краткие анатомо-физиологические особенности мышцы, поднимающей верхнее веко

Рис. 1. Анатомия комплекса леватора и нижних ретракторов века.

Мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae superioris),

начинается в глубине глазницы близ зрительного отверстия. Идя под крышей глазницы к верхнему веку, эта мышца оканчивается тремя порциями (рис.1). Средняя мышечная порция, состоящая здесь из тонкого слоя гладких волокон (мышца Мюллера), вплетается в верхний край хряща; иннервируется шейным симпатическим нервом, тогда как остальная масса поперечнополосатых волокон леватора получает иннервацию от глазодвигательного нерва. Передняя порция окончания леватора, превращаясь в широкий апоневроз, направляется к тарзо-орбитальной фасции; несколько ниже верхней орбито-пальпебральной борозды она проникает отдельными пучками через эту фасцию, достигает передней поверхности хряща и распространяется до самой кожи века. Третья,

5

задняя, порция леватора (тоже сухожильная) направляется к верхнему своду конъюнктивы.

Такое троякое окончание леватора, обеспечивает при сокращении возможность совместного движения верхнего века в целом при посредстве хряща (средняя порция), кожи верхнего века (передняя порция) и верхнего конъюнктивально свода (задняя порция леватора).

3. Эпидемиология

Птоз верхнего века бывает односторонним в 69% случаев, двусторонним в 31%. В 30% случаев птоз верхнего века сочетается с косоглазием или слабостью верхней прямой мышцы. В 20% птоз сочетается с амблиопией, в 12% с анизометропией. Редкие формы птоза: синдром Маркуса-Гунна регистрируют в 3-5%, а пальпебральный синдром в 3-6% от всех случаев врождённого птоза. Пальпебральный синдром это наследственный синдром с аутосомно-доминантным типом наследования, но в 20-30% встречаются спорадические случаи.

4. Классификация

Разновидности птоза

-Односторонний или двухсторонний

-Врожденный (недоразвитие или отсутствие мышцы, поднимающей верхнее веко) или приобретенный в исходе некоторых заболеваний (неврит глазодвигательного нерва, энцефалит и др.), ведущих к парезу или параличу глазодвигательного нерва, иннервирующего мышцу, поднимающую верхнее веко.

-Полный или неполный

6

Птоз классифицируют по степени выраженности:

-1-я степень – верхнее веко перекрывает верхнюю треть зрачка;

-2-я степень – верхнее веко перекрывает верхние 2/3 зрачка;

-3-я степень – верхнее веко полностью закрывает зрачок.

Классификация птоза верхнего века по С. Beard (1981).

• Недоразвитие леватора:

простое:

со слабостью верхней прямой мышцы.

• Другие миогенные птозы:

синдром блефарофимоза пальпебральный синдром.

хроничекая прогрессирующая офтальмоплегия;

прогрессирующая мышечная дистрофия (аутосомно-доминантный тип);

миастения тяжёлая (myasthenia gravis);

врождённый фиброз экстраокулярных мышц;

окулофарингеальный синдром.

• Апоневротические птозы:

сенильный (инволюционный);посткатарактальный птоз;

позднее развитие наследственного птоза (семейный анамнез);травма апоневроза леватора.

• Неврогенные птозы:

поражение глазодвигательного нерва;

постравматическая офтальмоплегия;

птоз из-за неправильного направления глазодвигательного нерва;

синдром Горнера;

синдром Маркуса-Гунна;

7

обтальмоплегическая мигрень;

рассеянный склероз.

• Механический птоз:

инородные тела, рубцы, разрывы.

• Кажущийся птоз (ложный):

гипотония, энофтальм;

блефарохалазис;

птоз, вызванный косоглазием.

5. Диагностика.

1.Анамнез.

Следует выяснить семейный анамнез (пальпебральный синдром, наследственная форма апоневротического птоза).

2.Физикальное обследование.

Определяют остроту зрения. Проводят наружный осмотр (кожа вокруг глаза, состояние век, конъюнктивы). Осуществляют биомикроскопию (оценка слёзной плёнки, век, тарзальной конъюнктивы, бульбарной конъюнктивы, роговицы).

Положение верхнего века относительно зрачка;

Расстояние край века рефлекс это расстояние между нижним краем верхнего века и роговичным отражением луча ручки-фонарика, на который смотрит пациент ( в норме 4-4,5 мм) (рис.2).

8

Рис. 2. Расстояние край века-рефлекс.

а - норма, б- начальный птоз, в- средний, г- выраженный птоз.

Высота глазной щели расстояние между краями век, измеренное в меридиане, проходящем через центр зрачка (рис.3). При одностороннем птозе оценивают разницу в ширине глазной щели с парным глазом. У мужчин 7-10 мм, у женщин 8-12 мм.

Рис. 3. Высота глазной щели.

Подвижность верхнего века (функцию леватора) оценивают по экскурсии верхнего века от взгляда максимально вниз до взгляда максимально вверх (рис.4). Измерение проводят при фиксированной брови (для исключения

функции лобно-затылочного апоневроза). Линейку в вертикальном положении

9

прикладывают к орбите так, чтобы ее нулевое деление соответствовало крайненижнему положению переднего ребра века при взоре больного, направленного максимально вниз. Затем исследуемый, не двигая головой, направляет взор максимально вверх, при этом на линейке отмечается положение переднего ребра века.

Рис.4. Подвижность верхнего века.

Движение века до 4 мм классифицируется как плохая функция леватора; 5-7 мм слабая функция леватора; 8 мм и больше хорошая функция леватора. Экскурсия века, составляющая 13 мм и более, свидетельствует о том, что функция леватора находится в пределах нормы.

Верхняя пальпебральная борозда расстояние между краем века и складкой века при взгляде вниз. Отсутствие складки - косвенный признак сниженной функции леватора. Высокая складка - признак апоневротического птоза. Высота пальпебральной складки определяется линейкой (рис. 5).

10