Птоз верхнего века. Учебное пособие

Рис.19. Апоневротический птоз: а – умеренный правосторонний

инволюционный птоз с гиперфункцией брови; б- более высокая верхняя пальпебральная борозда справа; в- хорошая функция леватор.

 В тяжелых случаях верхняя складка века может отсутствовать, веко над тарзальной пластинкой истончено, верхняя бороздка углублена (рис.

20).

22

Рис. 20. Выраженный двухсторонний инволюционный птоз с

утончением век над тарзальными пластинками и углубление борозд.

Механический птоз

Возникает в результате нарушения подвижности верхнего века, вследствие дерматохалазиса, больших опухолей века (рис. 21), рубцеваний, отеков, травм.

Рис. 21. Механический птоз вследствие нейрофибромы.

6.Лечение птоза.

Консервативное лечение в качестве лечения основного заболевания при миастеническом птозе, при неврогенных птозах.

В настоящее время в качестве подготовительного этапа к хирургическому лечению птозов, чаще врожденных, применяют методы электромиостимуляции и акупунктуры (курсы до 6 месяцев), дающие хорошие

истойкие результаты в послеоперационном периоде.

23

 В качестве временных профилактических мероприятий следует выполнять окклюзию здорового глаза или подтягивание верхнего века больного глаза лейкопластырными повязками. Лейкопластырные "подвески" следует выполнять регулярно только на время бодрствования, при этом верхнее веко поднимать до открытия зрачка, но сохраняя возможность мигания. Во время сна повязки снимают. Данная методика способствует нормальному развитию зрительного анализатора до того возраста, когда будет возможно хирургическое лечение. При синдроме Маркуса-Гунна с возрастом пациенты учатся с помощью контроля жевательной мускулатуры сдерживать синкинез. Основным методом лечения птоза является хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

В случае паралича 3-й пары черепных нервов лечение должно быть направлено на устранение причины. При этом необходимо помнить, что этот нерв часто поражается при сифилисе и лечение в этом случае эффективнее, чем в других. При неизлечимом параличе, врожденном птозе и других стойких формах приобретенного птоза единственным методом лечения является хирургическое. Однако операция противопоказана при полном параличе 3-й пары черепных нервов, так как из-за абдукции глаза возникнет диплопия после поднятия века; а также, если птоз сочетается с отсутствием чувствительности роговицы.

При врожденном птозе операцию обычно проводят в возрасте от 2 до 4 лет, т.е. когда в основном определились размеры, форма глазной щели и лица. Однако основным фактором, определяющим срок оперативного вмешательства, является степень опущения века, а не возраст ребенка.

При приобретенном птозе вопрос о сроке оперативного вмешательства решается сугубо индивидуально. При травматическом птозе операция показана не ранее чем через 6 месяцев после травмы, а точнее после полной стабилизации опущения века, если операция не произведена в ранние сроки

24

после травмы.

Сроки хирургического лечения зависят от вида и степени птоза. С функциональной целью необходимо устранение одностороннего птоза в раннем возрасте (с 3-4 лет) для профилактики обскурационной амблиопии и косоглазия. При двустороннем птозе оперативное лечение показано также в раннем возрасте (с 3-4 лет) для устранения вынужденного положения головы. С косметической целью целесообразно оперировать в возрасте после 12-15 лет по окончании основного формирования лицевого скелета. При посттравматическом птозе устранение птоза верхнего века следует выполнять во время первичной хирургической обработки ран или через 6-10 мес. В остальных случаях вопрос о сроках оперативного лечения решают индивидуально.

При выборе способа хирургического вмешательства при блефароптозе главными критериями являются:

1.функциональное состояние леватора;

2.функциональное состояние верхней прямой мышцы.

Все существующие операции при птозе подразделяются на три группы. 1-я группа - операции усиления леватора (резекция леватора, образования

складки леватора и т.д.). Эти операции применяют в тех случаях, когда функция леватора сохранена хотя бы частично - экскурсия века 4 мм и выше (операция по Блашковичу, операция Fasanella - Servant и др.).

2-я группа - использование верхней прямой мышцы при бездействующем леваторе. Этот метод показан при двустороннем блефароптозе, когда сохранены функции верхних прямых мышц (операция Мотэ и др.).

3-я группа - операции "фронтального подвешивания", когда используют действие лобной мышцы в поднятии верхнего века (операции по Пагенштехеру, по Линнику, операция Гесса, операция по ФриденвальдуГюйтону и др.). Эти операции рекомендуются при нефункционирующих леваторе и верхней прямой мышцы.

25

Операции укорочения леватора в модификации Fasanella - Servant

При минимальных степенях блефароптоза и хорошей подвижности века;

Конъюнктивальный доступ (рис. 22);

Резекция хряща и мышцы Мюллера (рис. 23);

Относительно несложная техника (главная сложность в выделении мышцы Мюллера) и быстрота выполнения, быстрая реабилитация пациентов.

Рис. 22. Резекция леватора в модификации Fasanella – Servant.

Рис.23. Резекция леватора.

 На пластинке Егера производят разрез кожи и круговой мышцы до хряща по всей длине верхнего века по его складке. Кожа и круговая мышцы отделяются тупым и острым путем от хряща до края века и над леватором. Затем делают два пуговчатых разреза через леватор и конъюнктиву вплотную к хрящу у медиальной и латеральной стороны на расстоянии 25 мм. Одну браншу зажима Берке вводят через наружный и выводят через противоположный внутренний разрез, смыкая бранши зажима, захватывая леватор. По нижнему краю зажима разрезается хрящ на расстоянии 5 мм от края века. Леватор на зажиме поворачивается кверху, обнажая поверхность конъюнктивы. Затем делается разрез конъюнктивы ниже бранши зажима и она

26

свободно отделяется от мышцы. Конъюнктива сшивается с хрящом 6-8 узловыми кетгутовыми швами 6,0. Подтягивая зажим с захваченной мышцей вниз, вскрывают тарзоорбитальную перегородку (поперечную связку), под которой выпячивается орбитальный жир. Освобождается апоневроз леватора с мышечной массой. На необходимой высоте леватор прошивается П-образными швами (шелк 6,0, количество швов - от 4 до 6). Резецируется требуемая длина мышцы и леватор подшивается к передней поверхности хряща в 4 мм от его края. Иссекается избыток кожи и накладываются узловые тонкие швы (6,0) на кожу верхнего века.

Операция Блашковича

Чрезкожный доступ;

Леватор вместе отсекается от места крепления к хрящу верхнего века, выделяется и вновь подшивается к хрящу, но уже на расстоянии выше отсеченного края на 4–30 мм (в зависимости от степени блефароптоза). Излишняя часть леватора резецируется.

При операции Блашковича (рис. 24) верхнее веко выворачивают на пластинке Егера или на векоподъемнике. Конъюнктиву выше хряща отсепаровывают новокаином. Разрезают конъюнктиву на 2-3 мм от края хряща

иосторожно отделяют ее от леватора. На верхний край конъ-юнктивального разреза накладывают со стороны эпителия три матрацных шва. Леватор захватывается зажимом, одна створка зажима над, другая - под апоневрозом леватора. Разрезается апоневроз леватора и оттягивается книзу. При этом одновременно срезается верхний край хряща - 1-2 мм. При натяжении леватора определяются его "роги" и, если необходимо, пересекаются ножницами. Измеряется необходимая для резецирования длина апоневроза леватора. Накладывают двойной шов из кетгута (5,0), который проводят через переднюю поверхность апоневроза и завязывают тремя узлами. Избыток апоневроза иссекают. Одна игла от каждого двойного шва проводится через наружный слой хряща параллельно краю века, приблизительно в 4 мм от него. Эти швы

27

завязываются. Для более прочной фиксации апоневроза леватора с хрящом накладывают дополнительные узловые шелковые швы (6,0) у взрослых и хромированные кетгутовые швы - у детей. Далее три матрацных шва, наложенные на конъюнктиву, проводят через хрящ у верхнего края сзади наперед, через круговую мышцу и выводят на кожу по намеченной линии, которая будет создавать складку века. Швы завязывают на валиках, длинные концы нитей с целью профилактики лагофтальма приклеивают полосками лейкопластыря к щеке.

 Передний подход через кожу по способу Блашковича рекомендуется пациентам, если требуется большая резекция. Резекция в 10 мм - минимальная для врожденного птоза и максимальная для старческого птоза. Слабый врожденный птоз с функцией леватора 8 мм и более и неповрежденным апоневрозом может быть исправлен резекцией в 1012 мм; пациентам с птозом, с функцией леватора 5-6 мм и слабым апоневрозом может потребоваться резекция в 18-24 мм. В большинстве случаев резекция в 22 мм удовлетворяет среднюю степень птоза с функцией 5-7 мм, в то время как резекция 26 мм и более требуется при сильном птозе с функцией 5 мм.

Рис. 24. Операция Блашковича: 1-4 этапы операции.

28

Фронтальное подвешивание.

Когда функция леватора плохая (3 мм и меньше), рекомендованы операции подвешивания (рис. 25);

функция поднятия верхнего века переносится на лобную мышцу;

 накладывают временные матрацные швы и рассчитывают на формирование по их ходу подкожных рубцовых тяжей, соединяющих край века с лобной мышцей (при сокращении лобной мышцы поднимают веко);

 использование различных нитей: силиконовых, лавсановых, хлопчатобумажных, супрамидных, капроновых, шелковых и синтетических материалов-мерсиленовые нити, нити из биоматериала Аллоплант.

Рис. 25. Подшивание к лобной мышце.

Для предупреждения повреждения роговицы под веко необходимо подложить пластинку Егера. После прошивания хряща иглы проводятся кверху, через глубокие слои века и выкалываются в ране, сделанной над бровью глубиной 5 мм и длиной около 3 мм. Концы нити подтягивают, пока край века не встанет по верхнему краю лимба (при взгляде пациента прямо перед собой) и завязывают. Обычно на операционном столе добиваются небольшого гиперэффекта, но при этом глазная щель должна полностью смыкаться, когда больного просят плотно сжать веки. Затем на рану лба накладывают глубокий матрацный шов (6,0) из шелка или мерселена, которым

29

захватывают подвешивающий шов и одновременно соединяют лобную мышцу, фасцию и кожу вместе. Этот шов устраняет натяжение ослабленной кожи лба. Также накладывают узловые шелковые швы (6,0) на кожу верхнего века.

Шовная техника исправления птоза показана маленьким детям как временная мера, так как предупреждает ухудшение зрения. Ее также рекомендуют старым и немощным пациентам, а также при неудачной резекции леватора и в некоторых случаях феномена Маркуса - Гуна. Швы могут быть удалены в любое время.

7.Заключение.

При минимальной величине птоза, хорошей функции леватора выполняют тарзомиоэктомию, например, по методике Фазанелла-Серват.

При сохранении функции леватора выполняют его резекцию различной величины. Из двух доступов — конъюнктивального и чрескожного (транскутанного) - наиболее удобный последний для лучшей мобилизации леватора и формирования складки верхнего века.

При апоневротической природе птоза производить операцию транскутанным доступом в пределах апоневроза леватора с выполнением резекции или дупликатуры апоневроза.

При отсутствии функции леватора, а также при офтальмоплегии

выполняют операции подвешивающего типа.

Не рекомендуют проводить операции по устранению птоза с подшиванием верхнего века к верхней прямой мышце из-за возможных осложнений.

При офтальмоплегии – рекомендовано подвешивание, но вмешательство заведомо малоэффективно. При миопатии усиливают действие леватора подвешиванием к брови.

Хирургическое лечение птоза при синдроме Маркуса Гунна

30