Птоз верхнего века. Учебное пособие

Рис.5. Верхняя пальпебральная борозда.

Выделяют три типа верхнего века.

1.Веки, пальпебральная складка которых хорошо выражена и находится на расстоянии 2-3 мм от ресничного края века.

2.Складка отсутствует, а между краем орбиты и передней поверхностью века имеется углубление, отстоящее от свободного края на расстоянии 7-10 мм.

3.Полное отсутствие пальпебральной складки, которое встречается с рождения у части лиц монголоидной расы. Пальпебральная складка отсутствует также у лиц с триадой: блефароптоз, блефарофимоз и эпикантус.

3.Ассоциативные признаки

Усиление иннервации может влиять на леватор на стороне птоза, особенно при взгляде вверх. Сочетанное усиление иннервации контрлатерального неповрежденного леватора приводит к подтягиванию века кверху. Необходимо приподнять опущенное веко и проследить опускание интактного века . В этом случае предупредить пациента, что оперативное лечение может стимулировать опускание здорового века (рис. 6).

11

Рис. 6. Птоз слева при подъеме правого века.

Исследование утомляемости в течение 30 сек, пациент при этом не мигает. Опускание одного или обоих век либо неспособность направить взгляд книзупатогномоничные признаки миастении. Выявляют отклонение верхнего века от взгляда книзу до взгляда прямо или скачок во взгляде в сторону (рис. 7).

Рис. 7. Увеличение утомляемости во время проведения теста при птозе.

При подозрении на недостаточность мышцы Мюллера выполняют адреналиновую пробу: под верхнее веко в проекции мышцы Мюллера помещают пропитанный адреналином небольшой ватный тампон, через 5 мин оценивают результат. Пробу считают положительной, если верхнее веко поднялось симметрично парному здоровому глазу или выше.

12

4. Инструментальные исследования.

При посттравматическом птозе выполняют рентгенографию и КТ для исключения механических повреждений и оценки состояния верхней стенки орбиты в области расположения леватора. При подозрении на центральную причину птоза (рассеянный склероз, ядерные повреждения) выполняют магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Дифференциальная диагностика

Птоз верхнего века следует дифференцировать с:

 дерматохалазисом (рис. 8), при котором есть нависание избыточной кожи век, но без опущения верхнего века, т.е. край верхнего века расположен правильно;

Рис. 8. Псевдоптоз при дерматохалазисе.

асимметрией глазных щелей, которая может быть следствием особенностей индивидуального развития лицевого скелета;

псевдоптозом (при субатрофии, энофтальме, гипотрофии, косоглазии), когда опущение верхнего века вторично (рис. 9);

13

Рис. 9. Псевдоптоз справа при протезе правого глазного яблока

ретракцией другого века, когда верхнее веко парного глаза расположено выше (рис. 10).

Рис. 10. Левый псевдоптоз вследствие ретракции правого верхнего век

14

Показания к консультации других специалистов.

При миопатии и миастении показаны консультации невролога и специалистов миастенического центра, при неврогенном птозе консультация невролога для исключения ядерной патологии.

Врожденный птоз

Одно-двусторонний птоз;

Отсутствие верхней пальпебральной складки и снижение функции леватора (рис. 11);

При взгляде вниз веко с птозом расположено выше здорового вследствие недостаточной релаксации леватора;

Компенсаторное поднятие подбородка (рис. 12);

Вынужденное положение головы («голова звездочёта»)

Рис.11. Отсутствие верхней пальпебральной складки и снижение функции

леватора

15

Рис. 12. Компенсаторное поднятие подбородка

Пальпебральный синдром

Причина пальпебрального синдрома (или синдрома блефарофимоза) феномен развития тканей в области орбиты.

Одно-двусторонний птоз (рис. 13);

Блефарофимоз (укорочение глазных щелей);

Телекантус и эпикантус;

В некоторых случаях отмечают выворот наружной части нижнего века,

атакже гипоплазию переносицы и верхнего края орбиты. Кожа век утолщена, подкожная клетчатка полностью отсутствует, есть дефицит кожи, складки век отсутствуют.

16

Рис.13. Пальпебральный синдром.

Миастенический птоз

Причина - прогрессирующая мышечная слабость.

Миастения проявляется диплопией, косоглазием, двусторонним птозом, который усиливается в конце дня, быстрой утомляемостью, резким снижением функции леватора

Положительная проба с эдрофонием (антихолинэстеразное средство короткого действия) (рис. 14).

Рис.14. Проба с эдрофонием: а-до пробы, б-через 2 минуты после инъекции

эдрофония

 Нистагмоидные движения могут быть в крайних отведениях взора.

Синдром Маркуса-Гунна

17

Причина данного феномена наличие межъядерных связей черепных нервов, иннервирующих леватор и жевательную мускулатуру.

Синдром Маркуса-Гунна сочетание птоза верхнего века с пальпебромандибулярной синкинезией. Синкинез в виде дополнительного открытия верхнего века проявляется при жевании, открытии рта, отведении нижней челюсти в различные стороны, крепком сжимании челюстей (рис. 15,

16).

Рис.15.Синдром Маркуса-Гунна: а- умеренный птоз слева при нормальном

положении; б- поднятие левого века при открытии рта.

18

Рис.16.Синдром Маркуса-Гунна: а- умеренный птоз слева при нормальном

положении; б- поднятие левого века при сдвигании челюсти к контрлатеральной стороне.

Синдром аплазии III ЧН

Может быть врожденным или приобретенным вследствие пареза глазодвигательного нерва.

Признаки: патологические движения верхнего века, сопровождающие движения глазного яблока (рис. 17).

Рис.17. Синдром аплазии III ЧН: а-умеренный птоз справа при нормальном

положении; б-увеличение птоза при взгляде вправо.

Синдром Горнера

 Причина - нарушение симпатической иннервации глаза. Составляющие: относительный (частичный) птоз из-за пареза гладких волокон мышцы, поднимающей верхнее веко, энофтальм (встречается редко), птоз без деформации зрачка (парез мышцы, расширяющей зрачок), одностороннее нарушение потоотделения на лице, если очаг поражения находится до бифуркации общей сонной артерии (на этом уровне потоотделительные и глазодвигательные волокна расходятся). Симпатические волокна из гипоталамуса спускаются в ствол мозга и далее в спинной мозг, достигая

19

сегмента Thl. Аксоиды вторых нейронов направляются в узлы симпатического ствола, где лежат третьи нейроны. Их аксоны входят в полость черепа через сонный канал. В глазницу симпатические волокна попадают в виде периартериального сплетения глазной артерии. От глазного сплетения ответвляется симпатический корешок к ресничному узлу, волокна этого корешка в составе коротких ресничных нервов достигают глазного яблока и иннервируют мышцу, расширяющую зрачок.

 Синдром Горнера (рис. 18) возникает при многих болезнях: при поражении ствола мозга (например, при инсульте), спинного мозга (опухоль) или периферических нервных волокон (травма или сдавление симпатических волокон опухолью на их пути от спинного мозга к глазу).

Рис.18. Птоз, миоз слева при синдроме Горнера.

 При установлении наличия и тяжести синдрома Горнера используют тесты:

•Тест с каплей кокаина — глазные кокаиновые капли блокируют обратный захват норадреналина, что приводит к расширению зрачка. Из-за недостатка норадреналина в синоптической щели зрачок не будет расширяться при синдроме Горнера.

•Недавно был представлен метод, который является более надежным и при котором отсутствуют трудности в получении кокаина. Он основан на применении на оба глаза апраклонидина (симпатомиметик, α2-

20