шек корней и равняется приблизительно величине, на которую произошло смещение. Поскольку небные корни покрыты толстым слоем компактной пластинки, шаровидным бором на небе дополнительно делают ряд отверстий в шахматном порядке (решетчатая кортикотомия). На нижней челюсти с вестибулярной и язычной сторон показана комбинированная кортикотомия, причем с язычной стороны горизонтальная полоска кортикотомии проходит выше линии прикрепления челюстно-подъязычной мышцы. В случае поверхностного расположения корней во избежание их повреждения горизонтальная кортикотомия с язычной стороны не проводится, ограничиваются лишь вертикальной. Швы накладывают обычным порядком.

Протез готовят предварительно по ранее описанной методике. Лучше всего до операции наложить лишь базис протеза, без зубов, разобщающих прикус. После привыкания к протезу производят постановку зубов. Вновь протез накладывают на протезное ложе лишь через 2–3 дня после операции, когда начнет спадать послеоперационный отек.

Удаление зубов как метод исправления окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов

К удалению зубов при исправлении деформаций окклюзионной поверхности следует прибегать лишь в том случае, если все ранее описанные методы оказались безуспешными. Удаление также показано при патологической подвижности зубов, неблагоприятном соотношении длины клинической коронки и корня, хронических очагов.

3.3. Формулировка диагноза

(Цитирую: Ортопедическая стоматология / Н.Г. Абалмасов, Н.Н. Абалмасов, В.А. Быков, А. Аль-Хаким. – М.: Медпресс-информ, 2002)

На основании полученных данных формулируется диагноз и составляется план лечения, который часто включает ряд последовательных мероприятий, направленных не только на восстановление целостности зубных рядов, но и на устранениедругих морфологическихнарушений,атакженанормализациюфункций органов зубочелюстной системы и мышц роговой и околоротовой областей. В числе этих мероприятий протезирование обычно является последним – завершающим.

39

Конструкции протезов намечаются врачом с учетом всего лечебного комплекса, и соответственно решается вопрос о подготовке больного к выбранному методу протезирования.

Своеобразие диагноза в клинике ортопедической стоматологии заключается в том, что основное заболевание, по поводу которого больной обращается к врачу, обычно является следствием других заболеваний (кариес, пародонтоз, травма и др.). Сущностью диагноза является нарушение целости или формы зубов, зубных рядов или других органов зубочелюстной системы и их функции. Дополнительно вносятся данные об осложнениях состояния и о сопутствующих заболеваниях (стоматологические и общие).

Таким образом, диагноз должен состоять из двух частей: 1) основное заболевание и его осложнения; 2) сопутствующие заболевания– стоматологические

иобщие. Может возникнуть вопрос, какое заболевание считать основным, а какое сопутствующим. Большинство клиницистов рекомендуют считать основой ту болезнь, которая: 1) является более серьезной в отношении сохранения трудоспособности, здоровья и жизни; 2) привела в данное время пациента к врачу, то есть та, по поводу которой обратился; 3) излечение которой направлено главное внимание врача.

Впервой части диагноза должны быть определены морфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстной области, а также по возможности должна быть указана их этиология. К основным заболеваниям относятся те, которые подлежат лечению ортопедическими методами. Осложнениями следует считать нарушения, которые патогенетически связаны с основным заболеванием.

Вчисло сопутствующих стоматологических заболеваний (вторая часть диагноза) входят те, которые должны лечить стоматологи других профилей – терапевты и хирурги. Из общих сопутствующих заболеваний в диагноз вносятся те, которые следует учитывать в процессе ортопедического лечения.

Кморфологическим нарушениям относятся дефекты зубов, дефекты и деформации зубных рядов или челюстей; аномалии прикуса, нарушения пародонта, височно-челюстного сустава, мышц ротовой и околоротовой областей, языка, слизистой оболочки и других тканей полости рта.

Функциональные нарушения – это нарушения жевания, глотания, дыхания

иречи, а также тонуса и биоэлектрической активности жевательной и мимической мускулатуры.

Кэстетическим относятся нарушения, отрицательно влияющие на внешний вид зубов, прикуса и лица.

40

Примечания:

1.При формулировке диагноза следует пользоваться общепринятой номенклатурой стоматологических заболеваний. Дефекты зубных рядов определяются по классификации Кеннеди.

2.В основном диагнозе должно быть отмечено наличие неполноценных протезов, подлежащих замене.

3.В некоторых случаях до окончательного диагноза может бытьпоставлен предварительный.

При этом в истории болезни, в графе «Диагноз» обязательно указываются: нозологическая единица, стадия болезни, характер патологического процесса и его локализация, степень и характер функциональных нарушений, этиологический момент и патогенез. Формулировка диагноза может быть краткой или подробной. Осложнение основного заболевания выносится также в графу «Диагноз» и формулируется как нозологическая единица.

Прогноз– этонаучнообоснованноепредположениеодальнейшемтечении

иисходеболезни.Общийпрогнозопределяетсясущностьюзаболевания,формой

истадией процесса, временем начала лечения и успехами комплексной или ортопедической терапии.

Заболевания зубочелюстной системы, подлежащие ортопедической или комплексной терапии, не представляют непосредственной опасности для жизни, но часть из них может длиться долгие годы (пародонтит, артрозы височно-ниж- нечелюстного сустава), снижая трудоспособность больного.

Учитывая свойственные этим заболеваниям обострения процесса и развитие различных осложнений, ремиссия и рецидивы зависят от особенностей патологического процесса, тяжести поражения органа, внешних условий, которые не всегда можно предвидеть и учесть. Поэтому больные с хроническими заболеваниями после проведенного ортопедического лечения должны быть взяты на диспансерный учет.

Диспансерному наблюдению подлежат все лица, прошедшие ортопедическое лечение, так как зубные протезы значительно меняют условия воздействия внешней среды на ткани полости рта и сами являются активными раздражителями. Предвидеть уровень приспособляемости в этих условиях очень трудно. Осмотры таких лиц позволят выявить возможные осложнения в самых начальных стадиях и при активном лечении устранить их.

Правильная запись диагноза позволяет осуществлять контроль за обоснованностью лечения. Следует помнить, что история болезни – это не только медицинский, но и юридический документ.

41

3.4. Биомеханика мостовидных протезов. Основные принципы конструирования мостовидных протезов. Определение и методы фиксации центральной окклюзии при изготовлении мостовидных протезов

(Цитирую: Ортопедическая стоматология / Н.Г. Абалмасов, Н.Н. Абалмасов, В.А. Быков, А. Аль-Хаким. – М.: Медпресс-информ, 2002)

Биомеханика мостовидных протезов

Характерраспределенияивеличинажевательногодавления,падающегона тело мостовидного протеза и передающегося на опорные зубы, зависит прежде всего от места приложения и направления нагрузки, длины и ширины тела протеза. Очевидно, что для живых органов и тканей человека законы механики не абсолютны. В частности, состояние тканей пародонта зависит от общего состояния организма, возраста, местного состояния окружающих их органов и тканей, деятельности нервной системы и многих других факторов, определяющих реактивность организма в целом. Однако, для клинициста важно знать не только реакцию пародонта на функциональную перегрузку опорных зубов, несущих мостовидные протезы, но и пути распределения упругих напряжений, как в самом мостовидном протезе, так и в тканях пародонта опорных зубов.

Если функциональная нагрузка падает на середину промежуточной части мостовидного протеза, то вся конструкция и ткани пародонта нагружаются равномерно и оказываются в связи с этим в наиболее благоприятных условиях. Однако, подобные условия в процессе разжевывания пищи наблюдаются исключительно редко. В то же время следует иметь в виду, что при увеличении длины промежуточной части или недостаточно выраженных упругих свойствах сплава тело протеза может прогибаться и вызывать дополнительную функциональную перегрузку в виде встречного, или конвергирующего, наклона опорных зубов. В связи с этим функциональная перегрузка неравномерно распределяется в тканях пародонта, способствуя развитию локального дистрофического процесса. Таким образом,дляпредупреждениявозможныхизмененийвпародонтеопорныхзубов под мостовидными протезами, тело его должно иметь достаточную толщину и не превышать предельной длины, исключающей прогиб металла в области дефекта зубного ряда.

При приложении жевательной нагрузки к одному из опорных зубов происходит смещение обеих опор по окружности, центром которой является противоположный, менее нагруженный опорный зуб. Именно этим объясняется тенденция опорных зубов к расхождению, или дивергенции. В этих условиях функциональная перегрузка также распределяется неравномерно в тканях пародонта.

42

Если мостовидные протезы применяются при выраженной сагиттальной окклюзионнойкривойилипризначительнойдеформацииокклюзионнойповерхности зубных рядов, например, на фоне частичной потери зубов, часть вертикальнойнагрузкитрансформируетсявгоризонтальную.Последняясмешаетпротез сагиттально, вызывая наклон опорных зубов в этом же направлении. Подобные условия возникают и при использовании подвижных зубов в качестве одной из опор. Однако, в этом случае смещение протеза может достигать критических величин, усугубляющих патологическое состояние пародонта.

Чрезвычайно опасными для пародонта являются вертикальные нагрузки, падающие на тело мостовидного протеза с односторонней опорой (то есть консольного). В этом случае функциональная нагрузка вызывает наклон опорного зуба в сторону отсутствующего. В тканях пародонта также имеет место неравномерное распределение упругих напряжений. По величине эти усилия значительно превосходят те, которые развиваются в мостовидных протезах с двусторонней опорой. Под воздействием вертикальной нагрузки, падающей на тело такого протеза, возникает момент изгиба. Опорный зуб наклоняется в сторону дефекта, а пародонт испытывает функциональную перегрузку необычного направления и величины. Итогом может быть образование патологического кармана на стороне движения зуба и резорбция лунки у верхушки корня на противоположной стороне.

Прибоковыхдвиженияхнижнейчелюстивовремяжеваниявозникает вращение опорного зуба – крутящий момент, усугубляющий функциональную перегрузку пародонта. Моменты кручения и изгиба определяются длиной тела мостовидногопротеза,высотойклиническойкоронкиопорногозуба,длинойкорня, наличием или отсутствием рядом стоящих зубов, величиной прилагаемого усилия и состоянием резервных сил пародонта. Вероятность же развития функциональной перегрузки в стадии декомпенсации может быть существенно снижена при увеличении количества опорных зубов консольного протеза в случае включенных дефектов протяженностью не более одного зуба.

Вопрос о целесообразности применения указанных конструкций протезов при замещении концевых дефектов тесно связан с их влиянием на пародонт опорных зубов. Все мостовидные протезы в той или иной степени перегружают опорные зубы, по функциональная перегрузка при консольных протезах имеет свои особенности, порожденные принципом одностороннего крепления протеза. Наибольший вред от подобных протезов для пародонта опорных зубов получается при замещении больших коренных зубов. При правильно построенных ок-

43

клюзионных взаимоотношениях давление на тело протеза по времени будет совпадать с давлением, падающим на опорный зуб. Когда же только на тело протеза попадает кусок пищи, то его давление будет оказывать вывихивающее действие. Таким образом, в этом случае возникает опрокидывающий момент, который будет тем больше, чем длиннее рычаг и выраженней приложенная к нему сила.

Несколько иное положение складывается при боковых движениях зубов. Вэтом случаетело протезабудетсмещаться кнаружи,поворачивая опорныйзуб. Возникающий момент вращения будет равен произведению длины рычага на величину силы. Как опрокидывающий, так и вращающий момент создают необычную функциональную нагрузку по направлению. Функциональная перегрузка зубов при консольных протезах, замещающих коренные зубы, ведет к патологическойподвижностизубов,наклонуихвсторонудефекта,отчегоконецтелапротеза при низких клинических коронках начинает давить на слизистую оболочку, образуя пролежни.

Наблюдаются также отломы тела протеза с внедрением его в слизистую оболочку альвеолярного отростка. Рентгенологически отмечается расширение периодонтальной щели, атрофия костной лунки, главным образом на той ее стороне, которая испытывает функциональную перегрузку от наклона зуба.

Описанные изменения наиболее глубоки тогда, когда имеется длинное плечо (тело протеза) и большая жевательная поверхность искусственного зуба. Они еще более выражены, если перегрузка развертывается на фоне заболевания пародонта.

При применении искусственного зуба в консольном протезе с двумя опорнымизубамиимеетместопреобладающеепогружениевальвеолуопорногозуба, примыкающего к искусственному. Другой опорный зуб находится под воздействием вытягивающих усилий. Таким образом, происходит как бы вращение протеза вокруг центра, расположенного в опорном зубе, несущем подвесной искусственный. В этом случае разница в сдавливании и растяжении тканей пародонта достигает достаточно больших величин и также пагубно может сказаться наопорныхтканях.Нарядусэтим,можнонаблюдатьпациентов,укоторыхопорные зубы оставались устойчивыми продолжительное время.

Подводя итоги, следует отметить, что при замещении концевых дефектов пользоваться консольными протезами необходимо только в том случае, если имеются противопоказания к применению съемных. Их нельзя применять при болезнях пародонта, низких клинических коронках зубов, пограничных с дефектом, патологической подвижности их. Когда же в силу ряда обстоятельств приходится прибегать к указанной конструкции, то следует: 1) хорошо выровнять

44

окклюзионные соотношения; 2) искусственный зуб не моделировать шире премоляра; 3) для опоры использовать два или более зуба. Применение консольных протезов,промежуточнаячастькоторыхпредставленаблокомиздвухзубов,следует признать ошибкой.

При замещении дефектов, образовавшихся от потери передних зубов и премоляров, консольные протезы находят широкое и обоснованное применение, поскольку функциональная нагрузка на опорный зуб в переднем отделе при откусывании пищи развивается по оси, т. е. в более выгодном для опорного зуба направлении. При замещении премоляра искусственный зуб моделируется по форме клыка. Если утерян малый резей, опора ставится на клык. При дефекте, образовавшемся от потери первого премоляра, фиксация протеза осуществляется через второй премоляр, т. е. фиксация всегда осуществляется на более мощномзубе. При замещении дефектовпередних зубовконсольные протезы при любом количестве опор могут нести не более одного искусственного зуба.

Основные принципы конструирования мостовидных протезов

При конструировании мостовидных протезов следует придерживаться определенных принципов. Согласно первому принципу, опорные элементы мостовидного протеза и его промежуточная часть должны находиться на одной линии. Криволинейная форма промежуточной части мостовидного протеза приводит к трансформации вертикальных и горизонтальных нагрузок во вращающие. Нагрузка прилагается к наиболее выступающей части тела мостовидного протеза. Если провести перпендикуляр к прямой, соединяющей длинные оси опорных зубов, из наиболее удаленной or > K–J точки тела протеза, то он будет являтьсяплечомрычага,вращающимпротезподдействием жевательнойнагрузки. Величина вращающих усилий находится, таким образом, в прямой зависимости от кривизны тела мостовидного протеза. Уменьшение кривизны промежуточной части будет способствовать снижению ротационного действия трансформированной жевательной нагрузки.

Второй принцип заключается в том, что при конструировании мостовидного протеза следует использовать опорные зубы с не очень высокой клинической коронкой. Величина горизонтальной нагрузки прямо пропорциональна высоте клинической коронки опорного зуба. Особенно вредно для пародонта использование опорных зубов с высокими клиническими коронками и укороченными корнями. В этом случае велика опасность быстрого перехода компенсированной формы функциональной перегрузки в декомпенсированную, с появле-

45

нием патологической подвижности опорных зубов. Подобные условия возникают и при атрофии альвеолярного отростка, когда происходит увеличение высоты клинической коронки зуба за счет сокращения внутриальвеолярной части корня. В то же время следует иметь в виду, что при чрезмерно низких клинических коронках конструирование мостовидного протеза также затруднено из-за жесткости и уменьшения площади прилегания тела к опорным элементам. Особенно часто соединение разрушается в паяных мостовидных протезах.

Третий принцип предполагает, что ширина жевательной поверхности тела мостовидного протеза должна быть меньше ширины жевательных поверхностей замещаемых зубов. Поскольку любой мостовидный протез, как уже было отмечено,функционируетзасчетрезервныхсилпародонтаопорныхзубов,суженные жевательные поверхности тела уменьшают нагрузку на опорные зубы. Более того, целесообразно при конструировании тела протеза учитывать наличие антагонирующих зубов и их вид – естественные они или искусственные. Если давление концентрируется ближе к одному из опорных зубов вследствие утраты части антагонистов, то тело протеза в этом месте может быть уже, чем в других участках. Таким образом, жевательная поверхность тела мостовидного протеза во избежание чрезмерной функциональной перегрузки изготавливается более узкой, а величина сужения в отдельных участках определяется индивидуально, в соответствии с особенностями клинической картины. Увеличение же ширины жевательных поверхностей промежуточной части мостовидного протеза приводит к возрастанию функциональной перегрузки опорных зубов не только за счет увеличения общей площади, воспринимающей жевательное давление, но и за счет появления ротационных усилий по краю тела протеза, выходящего за пределы ширины опорных зубов.

Четвертый принцип основан на том, что величина жевательного давления обратно пропорциональна расстоянию от точки его приложения до опорного зуба. Таким образом, чем ближе к опорному зубу приложена нагрузка, тем большее давление падает на этот опорный зуб и, наоборот, при увеличении расстояния от места приложения нагрузки до опорного зуба давление на этот опорный зуб падает. Совершенно противоположная закономерность обнаруживается при конструировании консольных протезов. Чем больше размер подвесного искусственного зуба, тем более нагружается рядом расположенный опорный зуб.

Для снижения функциональной перегрузки опорных зубов необходимо увеличивать их количество, избегать применения консольных протезов и уменьшать ширину жевательной поверхности тела протеза.

46

Пятый принцип связан с необходимостью восстановления контактных пунктов между опорными элементами мостовидного протеза и рядом стоящими естественными зубами. Это позволяет восстановить непрерывность зубной дуги и способствует более равномерному распределению жевательного давления, особенно его горизонтального компонента среди оставшихся в полости рта зубов. Особенно важно соблюдение этого принципа при хорошо выраженной сагиттальной окклюзионной кривой, когда трансформированные из вертикальных горизонтальные нагрузки стремятся наклонить опорные зубы в мезиальном направлении. Правильно восстановленный опорными элементами мостовидного протеза контактный пункт будет передавать часть горизонтальных усилий на рядом стоящие естественные зубы. Это помогает сохранить устойчивость опорных зубов и предупреждает их наклон в мезиальном направлении.

Шестой принцип предусматривает грамотное конструирование мостовидных протезов с точки зрения нормальной окклюзии. При этом можно выделить две группы пациентов. В первую входят больные, задача протезирования которых – восстановление окклюзионных взаимоотношений в области дефекта при тщательном моделировании окклюзионной поверхности мостовидного протеза, вписывающейсявсуществующуюубольногофункциональнуюокклюзию.Здесь прежде всего следует позаботиться о предупреждении преждевременных контактов, снижения межальвеолярного расстояния и функциональной перегрузки пародонта после протезирования. Во вторую группу включают больных, нуждающихся не только в протезировании, но и в одновременном изменении функциональной окклюзии в пределах всего зубного ряда. Это бывает необходимо при частичной потере зубов, повышенной стираемости, заболеваниях пародонта, аномалиях окклюзии, осложненных частичной потерей зубов, и др. Общим для всех этих патологических состояний является снижение межальвеолярного расстояния. Таким образом, для второй группы больных требуется более сложное протезирование, с учетом глубоких изменений в окклюзии зубных рядов.

Седьмой принцип: необходимо конструировать такие мостовидные протезы, которые бы в максимальной степени отвечали требованиям эстетики. Для этого применяются наиболее выгодные в эстетическом отношении облицовочные материалы, а также конструируются опорные элементы и промежуточная часть протеза, обеспечивающие надежное крепление облицовки из пластмассы, фарфора или композитного материала.

47