ветствующую ему конструкцию протеза. Первые три класса могут иметь подклассы, определяемые числом дополнительных дефектов зубного ряда, то есть не считая основного класса.

Applegatef (1954) дополнил классификацию Кеннеди, предложив 8 правил

ееприменения.

1.Определение класса дефекта не должно предшествовать удалению зубов, так как это может изменить первоначально установленный класс дефекта.

2.Если отсутствует третий моляр, который не должен быть замещен, то он не учитывается в классификации.

3.Еслиимеетсятретиймоляр,которыйдолженбытьиспользованкакопорный зуб, то он учитывается в классификации.

4.Если отсутствует второй моляр, который не должен быть замешен, то он не учитывается в классификации.

5.Класс дефекта определяется в зависимости от расположения беззубого участка челюсти.

6.Дополнительные дефекты (не считая основного класса) рассматриваются как подклассы и определяются их числом.

7.Протяженность дополнительных дефектов не рассматривается; учитывается только их число, определяющее номер подкласса.

8.У IV класса нет подклассов. Беззубые участки, лежащие кзади от дефекта в области фронтальных зубов, определяют класс дефекта.

Классификация Кеннеди является наиболее приемлемой, проверенной на практике в течение продолжительного времени и общепринятой. Пользуясь этой классификацией, можно быстро сделать выбор между протезом с опорой на два зуба,по типу мостовидного протеза(при дефектах III класса) и с опорой назубы, слизистую оболочку и подлежащую кость (при дефектах 1 класса).

3.2.Подготовка полости рта к ортопедическому лечению. Специальные методы подготовки полости рта к протезированию

(Цитирую: Ортопедическая стоматология / Н.Г. Абалмасов, Н.Н. Абалмасов, В.А. Быков, А. Аль-Хаким. – М.: Медпресс-информ, 2002)

Ортопедическая терапия различных заболеваний органов зубочелюстной системы невозможна без предварительной подготовки. Успех протезирования зависит не только от тщательности выполнения клинических и лабораторных этапов, но и от того, насколько правильно был составлен и выполнен план под-

31

готовки больного. Можно применить самые совершенные способы протезирования, использовав лучшие материалы и современные технические приемы изготовления протезов, и не получить желаемого результата лишь потому, что предварительная подготовка была неполноценной.

Подготовка к протезированию начинается с санации полости рта, т. е. с общих оздоровительных мероприятий. Последние являются обязательной частью любого плана подготовки к протезированию. Сюда входит снятие зубных отложений, лечение заболеваний слизистой оболочки, простого и осложненного кариеса (пульпита, периодонтита), удаление зубов и корней, не подлежащих лечению.

Кромеобщихоздоровительных,проводятсяиспециальныеподготовительные мероприятия. Они следуют за санацией полости рта и в отличие от нее имеют направленность, обусловленную способом протезирования. Так, например, при замещении дефектов зубных рядов мостовидными протезами не возникает вопрос об удалении резко выраженного небного торуса или экзостозов, тогда как при протезировании беззубых челюстей съемными протезами эта операция нередко становится необходимой.

Специальные мероприятия по подготовке к протезированию требуются для решения многих задач. В одних случаях они облегчают процесс протезирования(например,устранениемикростомии),вдругих– создаютусловиядлялучшей фиксации протеза (углубление преддверия полости рта, имплантация).

Специальная подготовка включает ряд терапевтических, хирургических и ортопедическихмероприятий,объемипоследовательностькоторыхвзначительной степени зависят от конструкции протеза.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ

Специальная подготовка перед протезированием при частичной потере зубов проводится в соответствии с планом ортопедического лечения, составленного для данного больного. Она складывается из терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий.

Терапевтические мероприятия при подготовке полости рта к протезированию

К специальным терапевтическим мероприятиям относится депульпирование зубов. Удаление пульпы показано при: 1) необходимости удаления толстого

32

слоя твердых тканей для подготовки зуба под полукоронку, вкладку, пластмассовую, фарфоровую или металлокерамическую коронки, если рентгенологически определяется широкая полость зуба. В этом случае после снятия твердых тканей остается тонкий слой дентина, неспособный защитить пульпу. Возможно также вскрытие пульпы; 2) значительном медиальном наклоне зуба, когда необходимо создать параллельность опорных зубов мостовидного протеза; 3) необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающего окклюзионную поверхность; 4) перед шинированием передних зубов, с пораженным пародонтом, когда показано уменьшение высоты клинической коронки.

Хирургическая специальная подготовка полости рта к протезированию Удаление экзостозов

Экзостозами называют костные образования на альвеолярной части и теле челюсти в виде выступов, бугров, шипов, остроконечных и тупоконечных гребней.Они наблюдаютсякак наверхней,такинанижней челюстии,по-видимому, являются следствием возрастных изменений альвеолярного гребня. На верхней челюсти экзостозы, как правило, располагаются по вестибулярной поверхности альвеолярнойчасти,нанижней челюстивозникаютсимметричнонаязычной поверхности ее, чаще в области премоляров, реже в области других боковых зубов или клыков. Симметрично расположенные экзостозы нижней челюсти обнаруживаются у 5–10 % лиц, частично или полностью потерявших зубы. Они именуютсянижнечелюстнымиваликами.Клиническаякартинаэкзостозовбеднасимптоматикой, и поэтому больные об их существовании чаще всего узнают от врачей, которые обнаруживают их во время обследования перед протезированием. Экзостозы покрыты истонченной слизистой оболочкой, легко изъязвляющейся при давлении протезом. По этой причине, а также потому, что они мешают наложению протеза, их приходится удалять. Удаление экзостозов как на нижней, так и на верхней челюсти проводится через трапециевидный разрез с основанием, обращенным к переходной складке. Такое направление разрезов позволяет выкроить трапециевидный лоскут слизистой оболочки с питающей ножкой.

(Цитирую: Ортопедическая стоматология / А.С. Щербаков, Е.И. Гаврилов, В.Н. Трезубов, Е.Н. Жулев. – СПб., 1998)

Резекция альвеолярной части

Резекция альвеолярного гребня показана при его гипертрофии, когда он, разрастаясь, выбухает настолько, что мешает протезированию. После удаления

33

части гребня становится возможным наложение базиса протеза ми, путем свободной пересадки кожи и, наконец, иссечением рубцов с последующей эпителизацией раны под протезом. Пластика местными тканями при иссечении рубцовых образований проводится различными методами. Не всегда они дают хорошие результаты. Более эффективна свободная пересадка кожи по Тиршу.

Удаление небного валика

У взрослых при выпуклой форме небного шва образуется валик – плотный костный выступ различной величины и формы, часто покрытый истонченной слизистой оболочкой. Если валик мешает протезированию пластиночным протезом, на котором тот балансирует, вызывая пролежни, а другая конструкция протеза неприемлема, то его удаляют; правда, это делается очень редко.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

Деформации зубных рядов, как правило, осложняют, а иногда делают невозможным протезирование. При зубоальвеолярном удлинении зубы достигают слизистой оболочки альвеолярного отростка противоположной челюсти, сокращаятем самымпространство дляпротеза. При медиальном перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает параллельность зубов, что затрудняет протезирование.Незначительныедеформацииокклюзионнойповерхностимогутнепрепятствовать протезированию. При глубоких нарушениях оно невозможно без специальной предварительной ортопедической подготовки. Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов устраняют путем повышения межальвеолярной высоты, укорочения выдвинувшихся и наклонившихся зубов, перемещения зубов специальными протезами (ортодонтический метод), перемещения зубов накусочнымипротезамиспредварительнойкортикотомией(аппаратурно-хирур- гическийметод),удалениявыдвинувшихсязубов(хирургическийметод) и,наконец, специальным протезированием. Выбор метода зависит от характера деформации, состояния пародонта сместившихся зубов, возраста больного и его общего статуса.

Выравнивание окклюзионной поверхности путем повышения межальвеолярной высоты

Метод показан при слабо выраженной форме вертикального перемещения с понижением межальвеолярной высоты. Повышение межальвеолярной высоты

34

производится на одиночных коронках, мостовидных и других протезах. Способ повышения межальвеолярной высоты выбирают в соответствии с конкретной клинической картиной. Существуют общие правила, руководствуясь которыми, можно избежать грубых ошибок. Так, одномоментное повышение межальвеолярной высоты не должно сопровождаться разобщением зубов более, чем на 1–2 мм. Большее разобщение допустимо, если имеет место значительное понижение межальвеолярной высоты с изменением высоты нижней трети лица, например, при повышенной стираемости зубов. Делать это можно в два этапа, чтобы избежать неприятных осложнений со стороны височно-нижнечелюстного сустава (боль, утомление мышц и др.). Повышение межальвеолярной высоты не должно сопровождаться потерей множественных контактов на сохранившихся зубах и устранением разобщения зубных рядов в положении покоя нижней челюсти.Впротивномслучаезубы,удерживающиемежальвеолярнуювысоту,окажутся в состоянии функциональной перегрузки.

Выравнивание окклюзионной поверхности путем укорочения зубов

Этотспособотноситсякнаиболеедоступнымметодамисправлениядеформации окклюзионной поверхности зубных рядов. Чтобы решить вопрос о величине укорочения зуба, недостаточно обследовать только полость рта; следует изучить диагностические модели, загипсованные в окклюдатор. Укорочение или препарирование других поверхностей зубов производится с сохранением или удалением пульпы. Небольшое укорочение, не выходящее за пределы бугорков зуба и не сопровождающееся резкой болезненностью, возможно при сохранении пульпы. При необходимости снять значительный слой твердых тканей зуба показано ее удаление. У молодых людей к удалению пульпы следует прибегать лишь в том случае, если невозможно нарушение окклюзионной поверхности ортодонтическим путем. Не встречает затруднений укорочение зубов, ранее потерявших по какой-либо причине пульпу. Зубы после укорочения покрывают коронками.

Ортодонтический метод исправления окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов

Удаление слоя твердых тканей зубов, а также ампутация или экстирпация пульпы не являются безвредными манипуляциями. Более приемлем ортодонтический метод исправления окклюзионных нарушений, поскольку при нем не только сохраняются зубы, но и производится полезная перестройка альвеолярной части и окклюзионных взаимоотношений. Для ликвидации деформации окклюзионной поверхности используют специальные протезы. Они могут быть

35

съемными и несъемными. Съемный накусочный протез – это пластиночный протез с кламмерным креплением. Искусственные зубы ставят с увеличением межальвеолярной высоты так, что в контакте с ними находятся лишь смещенные зубы. Готовый накусочный протез проверяют на степень разобщения смыкания и дают совет больному, как им пользоваться. На другой и последующие дни устраняют недостатки протеза, а больного наблюдают один раз в 2–3 дня. Затем контрольные посещения сокращают до одного раза в 2 недели. После наложения протеза в контакте находятся лишь те зубы, которые подлежат перемещению. Все другие оказываются выключенными из окклюзии. Пародонт зубов, оказавшихся в контакте, испытывает повышенную нагрузку, вследствие чего происходит перестройка альвеолярного гребня. В основе ее лежат явления атрофии, сопровождающейся истончением костных балок губчатого вещества и их перегруппировкой (В.А. Пономарева). Альвеолярная часть укорачивается, и вместе с ней перемещаются зубы. Клинические наблюдения (В.Н. Ралло) показали, что под влиянием базиса накусочного протеза происходит атрофия и беззубого альвеолярного гребня.

При фиксации протеза проволочными кламмерами атрофия отмечается по всейповерхностибазиса,апрификсацииопорно-удерживающимионаболеевы- ражена в дистальном отделе его. Поэтому опорно-удерживающим кламмерам следует отдать предпочтение.

Через некоторое время на искусственные зубы протеза наслаивают быстротвердеющую пластмассу и, таким образом, вновь увеличивают межальвеолярную высоту. Так поступают до тех пор, пока перестройка альвеолярного гребня не приведет к частичному или полному исправлению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и не появится возможность рационального протезирования. Съемный накусочный протез применяют для перестройки окклюзионных взаимоотношений как при включенных, так и концевых дефектах зубных рядов. При нарушении окклюзии в области включенного дефекта исправить положение 1–2 зубов возможно с помощью специального мостовидного протеза. Опорные зубы длямостовидных протезовнеподвергаются препарированию, а краяискусственных коронок не заходят в десневой карман. Увеличение межальвеолярной высоты производится на промежуточной части мостовидного протеза. Последняя представляет собой фасонное литье в виде решетки, на которой укрепляют пластмассовые зубы. Повторное повышение межальвеолярной высоты производятпутем наслаиваниябыстротвердеющейпластмассынапромежуточнуючасть протеза. При использовании мостовидных протезов возможно внедрение не только переместившихся зубов, но и тех, которые служат опорой для протеза.

36

Чтобы избежать этого осложнения, следует увеличивать количество опорных зубов с таким расчетом, чтобы на один перемещаемый зуб приходилось не менее двух опорных. Время, необходимое для изменения положения зубов, нарушающих окклюзионную поверхность, зависит от степени деформации зубных рядов, количествапереместившихся зубов,состоянияихпародонтаи общего состояния больного. Большое значение имеет возраст: чем моложе пациент, тем быстрее удается исправить деформацию. В старшем и пожилом возрасте перестройка окклюзионных взаимоотношений происходит медленнее и часто не приносит успеха. Поэтому в возрасте 40–50 лет и старше следует предпочитать более радикальные способы. Кроме возраста, имеет значение и положение зубов. При равных условиях, а именно одинаковых возрасте, степени перемещения, количестве зубов и состоянием периодонта, изменение положения зубов на верхней челюсти происходит быстрее. Возможны случаи, когда устранить деформацию окклюзионной поверхности не удается. Описанный метод можно было бы назвать аппаратурным, поскольку изменение положения зубов достигается при помощи аппаратов (протезов). Вместе с тем его с полным правом можно назвать и функциональным, так как положение зубов и величина альвеолярной части изменяются посредством изменения функции. Поскольку подобная методика чаще всего используется в ортодонтии, где положение зубов изменяется аппаратами функциональногодействия,описанныйметодследуетназватьортодонтическим.

Аппаратурно-хирургический метод исправления нарушений окклюзии при деформации зубных рядов

Продолжительность лечения, возможные неудачи заставили искать способ, с помощью которого можно было бы ускорить перемещение зубов и добиться результата там, где ранее это не удавалось. Эти поиски привели к разработке (Е.И. Гаврилов) нового способа, который был назван аппаратурно-хирур- гическим. Суть его заключается в следующем. Известно, что наименее податливой частью кости является ее поверхностный слой – компактная пластинка. Для ослабления ее используется (компактостеотомия). Метод предусматривает подробноеобщееклиническоеобследованиебольного,посколькуречьидетобоперации. Нужно исключить все то, что является противопоказанием к хирургическому вмешательству. Кроме общего, проводят местное обследование с обязательной рентгенографией зубов, альвеолярной части области деформации, изучением диагностических моделей. В зависимости от результатов обследования больного, особенностей его психики, объема оперативного вмешательства сле-

37

дует решить вопрос о месте операции. Чаше всего операции проводят в амбулаторных операционных, и лишь некоторых больных, нуждающихся в специальной медикаментозной подготовке, следует госпитализировать. При решении подобного вопроса имеет значение не только общее состояние больного, но и характердеформации,еелокализация(верхняяилинижняячелюсть),возрастбольного. Противопоказанием к кортикотомии является все то, что вообще служит препятствием к любому оперативному пособию, что нельзя устранить предварительной подготовкой. Местными противопоказаниями к операции являются пародонтопатии, вторая форма зубоальвеолярного удлинения, при которой имеется обнажение шеек и корней сместившихся зубов, очаги хронического воспаления верхушечного периодонта. Кортикотомия заключается в следующем. После местного обезболивания, отступая от края десны на 0,5 см, проводят П-об- разный или угловой разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярной части. П-образные разрезы верхней челюсти открывают широкий доступ к операционному полю, но менее удобны, поскольку дистальный разрез с вестибулярной стороны труден для наложения швов. Предпочтение следует отдать угловому разрезу, особенно, если за сместившимися зубами находятся моляры, расположенные в правильной окклюзии. При недостаточном обзоре операционного поля разрез можно дополнить вертикальным. Угловые разрезы на нижней челюсти, проходящие ниже края десны боковых зубов, открывают небольшую площадь операционного поля, ограниченного снизу челюстно-подъязычной мышцей. Отслаивать эту мышцу нецелесообразно вследствие возможных послеоперационных осложнений. Поэтому на нижней челюсти более удобным считается горизонтальный разрез по межзубным сосочкам, хотя он обладает тем недостатком, что сокращение лоскута приводит к некоторому обнажению шеек зубов. Вертикальныеразрезынанижнейиверхнейчелюстяхпроводяттак,чтобылиния разреза слизистой оболочки альвеолярной части не накладывались на линию кортикотомии. Делают это для того, чтобы избежать инфицирования костной раны при возможном неплотном прилегании раневой поверхности слизистых лоскутов в линии шва. Известно два метода кортикотомии: линейная или ленточная (Е.И. Гаврилов), и решетчатая (А.Т. Титова). Трудно говорить о преимуществах того или иного способа. Выбор метода зависит от направления движения переместившихся зубов и анатомо-топографических условий. При ленточной кортикотомии компактную пластинку снимают борами с вестибулярной и небной сторон в виде буквы П до обнажения губчатого вещества. Поперечная полоска кортикотомии на верхней челюсти располагается выше проекции верху-

38