(1:5000) на 5 мин. От палочек Коха (туберкулез) оттиски лучше сначала замочить в 5 % растворе хлорамина. Можно облучать оттиски УФ-лучами в течение 20 мин, предварительно промыв их водой и высушив инфракрасным светом. Для дезинфекции съемных пластиночных протезов, сдаваемых в починку, используют 5 % раствор перекиси водорода в сочетании с моющими средствами. Выдерживают с подогревом 1 час. Врачу-стоматологу в целях профилактики инфицирования во время работы следует пользоваться перчатками и маской. Это является методом предупреждения ВИЧ-инфекции (СПИДа).

ТЕМА 2. ПАТОЛОГИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ

2.1. Классификация. Этиологические факторы. Клиника

Е.А. Брагин, А.В. Скрыль упоминали: «Наиболее ранней и распространенной формой поражения зубочелюстной системы являются дефекты коронок зубов различного происхождения. Причинами могут быть острая и хроническая травма, гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, патологическая стираемость, врожденные и наследственные пороки развития твердых тканей. Самой же частой является кариес, распространенность которого среди взрослого населения земного шара составляет 80–100 %».

Этиологическая классификация

17

2.2. Понятия о вкладках, показания к их применению

Для восстановления анатомической формы зуба применяется множество ортопедических конструкций, одни из них – вкладки. Вкладками называют микропротезы, применяемые для восстановления дефектов коронковой части, разрушенной в результате кариозных и некариозных поражений. В отличие от пломбывкладкавводитсявподготовленнуюполостьневпластичномсостоянии,

ав твёрдом.

Взависимости от цели, которой достигают при применении выполняемой функции,

Е.А. Брагин, А.В. Скрыль делят вкладки:

•на восстанавливающие, используемые для восстановления формы и функции коронки зуба;

•нагружаемые, применяемые в качестве опоры в мостовидных протезах. В зависимости от материала, из которого изготавливают вкладки, их делят:

•на металлические (золото 900-й, 750-й пробы, кобальтохромовый сплав, нержавеющая сталь, серебряно-палладиевый сплав, сплавы титана, например ВТ5Л;

•неметаллические (фарфоровые, композитные);

•комбинированные (металлокерамические, металлокомпозитные, металлопластмассовые).

В зависимости от способа расположения в твёрдых тканях зуба так же Е.А. Брагин, А.В. Скрыль выделяют четыре группы вкладок:

•inlay – микропротезы, расположенные только внутри твёрдых тканей;

•onlay – микропротезы,покрывающиеокклюзионнуюповерхностьзубаи одновременно входящие на различную глубину в его твёрдые ткани;

•overlay – микропротезы, охватывающие снаружи большую часть коронки зуба (4 из пяти стенок зуба);

•pinlay – любые микропротезы первых трех групп, дополнительно укрепляемые в твёрдых тканях или в корневом канале с помощью различных штифтов

Преимущества вкладок:

методика изготовления вкладки предусматривает более тщательное формирование стенокполости,что будет способствовать предупреждениюотколов эмали в результате избыточного действия жевательной нагрузки на ослабленные участки и позволит увеличить срок службы реставрации;

18

возможность полного воссоздания вкладкой анатомической формы зуба

ив особенности бугров и контактных пунктов обеспечивает полноценное восстановление функций жевательного аппарата и сводит к минимуму вероятность возникновения папиллита, а в дальнейшем появление патологического кармана наконтактнойповерхностизубавследствиепостоянноговнедренияпищивмежзубный промежуток;

предварительная примерка и припасовка вкладки позволяет создать её без нависающих краёв, сохраняя сферичность аппроксимальной стенки и правильный межзубный контакт. Правильность прилегания вкладки можно проконтролировать визуально, зондом и при помощи контрольной рентгенографии, что позволить выполнить дополнительную коррекцию микропротеза, доводя его прилегание до необходимой точности.

надежную фиксацию вкладки можно осуществить благодаря применению композитных и стеклоиономерных цементов;

вкладки сохраняют постоянный объём, устойчивы к истиранию, а изготовленные из фарфора не подвергаются процессам коррозии, цветостабильны и биологически инертны.

Вкладки показаны:

•длявосстановлениядефектовкоронковойчасти зубаприИРОПЗравном

0,55–0,6;

•в качестве опорных элементов мостовидного протеза;

•несколько объединенных вкладок, могут применяться для шинирования зубов при заболеваниях пародонта.

Вкладки противопоказаны:

•при ИРОПЗ более 0,6;

•при некупированных патологических процессах в пульпе и тканях пери-

одонта.

2.3.Конструктивные особенности вкладки в зависимости

от индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба

(Цитирую: Ортопедическое лечение дефектов зубов и зубных рядов несъемными конструкциями зубных протезов/ Е.Ф. Брагин, А.В. Скрыль. – Ставрополь, 2007).

При решении вопроса о методевосстановления разрушенного зуба,то есть передальтернативой«пломба-вкладка», следуетподходитькомплексноивтоже время строго дифференцированно. Определенную помощь при выборе метода

19

восстановления разрушенного зуба может оказать предложенный В.Ю. Милике-

вичем (1984) индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ).

Вся площадь окклюзионной поверхности зуба принимается за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы, то есть из площади всей окклюзионной поверхности. При ИРОПЗ, равном 0,55–0,6, то есть при разрушении более 55 %, показаны вкладки; при индексе 0,6–0,8 показанопломбированиеиприменениеискусственныхкоронок.Втехслучаях, когда ИРОПЗ больше 0,8, показано изготовление штифтовых конструкций.

Подготовкаполостидлявкладкивключает следующиеэтапы:определение границы полости, выбор способа ретенции, препарирование тканей для формирования полости наиболее подходящей формы.

Границы полости определяют в зависимости от распространения кариозного процесса, формы и величины зуба, сохранности пульпы и выполняемой вкладкой функции (восстанавливающая, нагружающая).

Основная полость должна иметь ровные, прямые стенки с гладким эмалевым краем, вход должен быть шире дна на 4–6°, что облегчает как введение, так и выведениевосковой модели готовой вкладки. После препарирования основной полости приступают к созданию дополнительной (ретенционной) полости.

Изготовление вкладки можно проводить прямым и косвенным методом. Прямой метод. После завершения формирования полости её очищают от

дентинных опилок, изолируют от слюны, слегка увлажняют водой. Применение вазелинового масла или других жировых веществ будет способствовать уменьшению точности прилегания вкладки к стенкам полости на толщину разделительного слоя изолирующего вещества, а также будет загрязнять поверхность эмали и дентина, что в последующем при неполном удалении жировых соединений ухудшит фиксацию микропротеза. Репродукцию вкладки получают из моделировочного воска или беззольной пластмассы. Воск в полость заливают в расплавленном состоянии маленькими порциями либо вводят в размягчённом состоянии под окклюзионным или пальцевым давлением. Предпочтение отдают второму методу, так как расплавленный воск может вызвать боль, а восковая репродукция даёт усадку. Конденсация вводимого в полость в пластичном состоянии воска компенсирует его усадку. Используя моделировочные шпатели, гладилкивоссоздаютнавосковойрепродукциивкладкианатомическуюформузуба. Пока воск сохраняет пластичность, можно поспросить пациента осторожно совершить жевательные движения при этом зуб-антагонист отразит рельеф окклюзионной поверхности восстанавливаемого зуба, который потребуется лишь не-

20

много подкорректировать. В тех случаях, когда показана дополнительная фиксация вкладки при помощи штифтов, в зависимости от материала вкладки используют готовые штифты из золотоплатинового сплава, нержавеющей стали, платиновые крампоны, извлечённые из стандартных фарфоровых зубов. Концы штифтов вводят в созданные в полости зуба парапульпарные каналы или корневые каналы(канал),аккуратноукрепляютрасплавленнымвоском,послечегоприступают к моделировке вкладки. В ряде случаев удается заполнить парапульпарные каналы во время конденсации пластичного воска, тогда применения готовых штифтов не обязательно. Удобно использовать стандартные пластмассовые штифты, которыеможно максимально оптимизировать к стенкам канала посредством быстротвердеющей пластмассы либо воска, хотя последний легко деформируется и отделяется от пластмассового штифта. Моделировка вкладки из беззольной пластмассы в полости рта сопряжена с рядом трудностей и имеет некоторые недостатки:

1)короткий рабочий отрезок времени и сложность моделированиябыстротвердеющей пластмассой;

2)необходимость неоднократного введения-выведения пластмассовой заготовки вкладки до окончательной полимеризации материала, во избежание ретенции вкладки особенно при восстановлении полостей II, III, IV классов. Это также отрицательно может сказаться на краевом прилегании вкладки;

3)неблагоприятное действие мономера быстротвердеющей пластмассы на пульпу зуба. С учётом сказанного целесообразнее это этап выполнить в лаборатории. Для выведения восковой композиции из полости используют прямой или П-образный металлический штифт (штифты) с насечками диаметром 0,8–1 мм, разогреваемый и вводимый в воск. После охлаждения вкладку выводят из полости в направлении её оси и отправляют в лабораторию.

Косвенный метод. Существовавшая ранее точка зрения, что наибольшей точности при изготовлении металлических вкладок можно добиться прямым способом, в настоящее время пересмотрена. С появлением высокоточных оттискных материалов (силиконовых, полиэфирных), имеющих низкие коэффициенты линейного и объемного изменения, а также сверхпрочных гипсов, огнеупорных масс, новых литьевых сплавов косвенным методом стало возможно достичь сходных и даже лучших результатов по сравнению с прямым методом. Достоинствами непрямого метода можно считать:

1. Меньшую утомляемость пациента при необходимости получения нескольких композиций вкладок.

21

2.Отсутствие опасности ожога слизистой оболочки горячим моделировочным инструментом или воском.

3.Удобство моделировки вкладок при полостях II, III, IV классов.

4.Не требуется специальной подготовки врача в практике моделирования.

5.Большее удобство при моделировании и меньшая вероятность деформации восковой репродукции в процессе моделировки.

6.Возможность предварительной припасовки металлической вкладки на

модели.

Как уже отмечалось, для изготовления рабочей модели необходимо получить двухслойный оттиск силиконовым, полиэфирным оттискным материалом. Данные методики снятия оттиска под вкладку вытеснили известный ранее способ получения комбинированного оттиска с медным кольцом и термомассой. Также не применяется комбинированная модель, состоящая из легкоплавкого сплава или амальгамы и гипса. После снятия оттиска полость дезинфицируется, высушивается и заполняется материалом для временного закрытия полостей типа светоотверждаемого пломбировочного материала Clip фирмы Voco. Ранее временное закрытие полости традиционно осуществляли при помощи воска. Применение масляного и водного дентина не желательно ввиду некоторой сложности удаления и очистки твёрдых тканей от остатков материала.

По полученному оттиску настоящее время традиционно изготавливается разборная модель из сверхпрочного гипса, на которой и производится моделировка восковой композиции вкладки в артикуляторе. Создаётся литниковая система, осуществляется формовка в огнеупорный материал и последующая замена воска на металл методом центробежного или вакуумного литья. Наибольшую точность можно получить при изготовлении металлической вкладки путём литья на огнеупорной модели. Известен способ изготовления вкладки из титана методом фрезерования из стандартной заготовки с использованием CAD/CAM систем.

Припасовку готовой вкладки начинают с оценки качества микропротеза. Если на поверхность вкладки имеются металлические «жемчужины», что свидетельствует о наличии воздушных пор в огнеупорном слое перед отливкой заготовки вкладки, то их аккуратно сошлифовывают борами, стараясь не повредить окружающие области. Точность соответствия микропротеза посадочному ложу оценивают визуально, при помощи зонда, а для обзора контактной поверхности зубаможнодополнительноприбегнутькрентгенографии.Есливпроцессеприпасовки вкладки выявлено неудовлетворительное краевое прилегание к стенкам полости,тотребуетсяповторноеизготовлениеданнойортопедическойконструкции.

22