4.5. Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных пластиночных протезов

1.Обследование больного, составление плана лечения.

2.Снятие полных анатомических оттисков – основного и вспомогательного, определение границ протеза.

3.Получение моделей.

4.Изготовлениевосковыхбазисовс прикуснымиваликами.Дляизготовления восковых базисов используют пластины базисного воска. Но сначала гипсовыемоделинанесколькоминутпомещаютвводу.Затемберутоднупластинку базисного воска и разогревают ее с одной стороны над пламенем газовой горелки, при отсутствии газа – над включенной электрической плиткой или над спиртовкой и за достижения хорошей пластичности накладывают на гипсовую модель.Большимпальцемприжимаюткнебнойповерхностимоделиибеззубого альвеолярногоотростка.Разогретойпластинкойвоскаобжимаютглубокиеместа наповерхности неба,участок верхнечелюстных бугрови вестибулярныеповерхности беззубых альвеолярных отростков. Проверив подробно степень прилегания воскового базиса к гипсовой модели, разогретым зуботехническим шпателем обрезают остатки воска по пределам обозначенного края базиса протеза.

5.Закончив работу с восковым базисом на модели, начинают формирование восковых окклюзионных валиков. Для этого можно использовать базисный воск, который разогревают с обеих сторон и скручивают в рулон. Готовые валики, которые находятся в пластическом состоянии, накладывают на восковой базис по центру альвеолярного отростка в участках, где отсутствуют естественныезубы.Восковыеокклюзионныеваликиприливаюткбазисувоском,одновременно делая плавный переход от базиса к валикам. На дистальных концах валиков делают скос. Высота валика уменьшается от фронтальной группы зубов к жевательной. Ширина окклюзионного валика должна быть на 1–2 мм больше, чем рядом размещены естественные зубы, высота в области жевательных зубов – не более 1–1,2 см, а в области фронтальных зубов – 0,6–0,8 см.

6.Техника изготовления кламмеров. В конструкциях частичных съемных пластиночных протезов широко используются гнутые проволочные кламмера. Техника выгибания одноплечия проволочного кламмера – для изготовления данного кламмера применяют стандартные проволочные заготовки диаметром от 0,5 до 1,2 мм, один конец которых расплющен и имеет специальные

63

насечки. При отсутствии данных заготовок можно использовать ортодонтические проволоки из нержавеющей стали диаметром от 0,6 до 1,2 мм, золотой провод 750 пробы или проволоку из сплава золота и платины.

Для изгибания кламмера используют круглогубцы, фасонные и крампонные щипцы. Изгибание проводят, ориентируясь на зуб гипсовой модели. Процесс гибки начинают с закругления конца провода напильником или надфелем. Фасонными щипцами или круглогубцами изгибают плечо кламмера так, чтобы оно охватывало вестибулярную поверхность зуба поясом, повторяя линию шейки зуба, но не касалось десен.

7.Подбор и конструирование искусственных зубных рядов. Врач про-

водит определение цвета искусственных зубов, их формы, фасона и величины, ориентируясь на возраст пациента, пол, профессию, форму челюстей, степень атрофии костной основы, размер верхней губы и дефекта зубного ряда.

Кроме того, врач стоматолог-ортопед во фронтальном участке прикусных валиков верхней челюсти обозначает линию улыбки, которая указывает на высоту искусственных зубов, зрачковая линия – на ширину фронтальной группы зубов условно проходит по дистальным краям клыков.

8.Получив от врача такую информацию и гипсовые модели, составленные

вположении центральной окклюзии, зубной техник загипсовывает их в артикулятор или окклюдатор и начинает конструирование зубных рядов. Кроме того, необходимо подготовить гипсовые модели к конструированию искусственных зубных рядов. Для этого из моделей удаляют восковые базисы и изготавливают новые с границами, несколько шире, чем замечены на модели, чтобы можно было пролить их воском, который кипит, без нарушения установленных пределов. Восковой базисукрепляют проволочной дугой,растопленным воском к восковому базису приклеивают восковой валик толщиной 3–4 мм таким образом, чтобывнешнийкрайнаходилсянауровнесерединыячейкиотростка(иличасти).

9.Постановка искусственных зубов фронтальной группы в базисе про-

теза может быть проведена на приточке и искусственных деснах в зависимости от клинической картины. Постановку искусственных зубов в боковом отделе во всех случаях проводят на искусственных деснах.

10.Завершив конструирование искусственных зубных рядов, зубной техник детально проверяет окклюзионные соотношения между зубами – антагони-

стами и проводит тщательное моделирование всех элементов протеза, прове-

ряет толщину восковых базисов, его границы, плотность прилегания к модели, наличие проволоки и внутренние поверхности альвеолярного отростка, очищает

64

искусственные зубы от воска, гравирует их шейки и участки межзубных сосочков.Нагипсовыхзубахпроверяетрасположениеэлементовудерживающегопроволочного кламмера, положение отростка базисе протеза. Закончив проверку восковой репродукции протеза и оплавивши восковые детали в пламени паяльного аппарата или газовой горелки, ее накладывают на гипсовую модель в окклюдаторе. Подготовленная таким образом восковая репродукция должна легко сниматься с гипсовой модели. В таком виде восковую композицию протеза на гипсовой модели-окклюдаторе передают в клинику ортопедической стоматологии для проведения следующего клинического этапа проверки конструирования искусственных зубов на восковом базисе в ротовой полости.

11.Заключительноемоделирование восковых базисов протезов. После проверки конструирования искусственных зубов на восковом базисе в ротовой полости и устранении при необходимости выявленных недостатков работы, зубной техник предоставляет восковой композиции базиса необходимые форму, размер и толщину.

12.Обработка готовых базисов протезов. После завершения процесса полимеризации пластмассового базиса протеза и полного охлаждения кюветы начинают его извлечения из последней. После очистки базиса протеза от гипса он подлежит обработке, шлифовкеи полировке. Остатки пластмассы устранения неровностей проводят с помощью зуботехнических инструментов, таких как напильники, шаберы, штихели, а также используют бормашины и соответствующие абразивные инструменты. Края протеза округляют, сохраняя их толщину

играницы. Завершив обработку базиса протеза, зубной техник начинает следующий этап - шлифовку. Шлифовка базиса предполагает его обработку наждачной бумагой с полотном разной зернистости, начиная с более грубой и заканчивая тонкой. Шлифовке не подлежит внутренняя поверхность базиса протеза и искусственные зубы.

Полировку проводят с использованием шлифмотора циллиндрическими, конусными, войлочными или фетровыми фильцами, которые фиксируются на винтовую нарезку наконечника шлифмотора. Полировку зубной техник начинает, используя конусный фильц, с участка между искусственными зубами, постоянно нанося на участки кашицу из воды и пемзы или « минутника». Для приданияповерхностибазисапротезазеркальногоблеска,зубнойтехникиспользует мягкие щетки и мел, замешанные на воде или минеральном масле.

65

4.6. Иммедиат-протезы, показания к применению

(Цитирую: Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов / А.П. Воронов, И.Ю. Лебеденко, И.А. Воронов. – М., 2006)

Иммедиат-протезы получили название от латинского слова immediatum – непосредственный, немедленный.

Многие авторы (Оксман Е.И., 1968; Балаев А.В., 1969) указывали, что репарация кости после удаления зубов наступает приблизительно через 2–2,5 месяца. Следовательно, протезирование определенных групп больных через такие сроки является неприемлемым.

Значимость иммедиат-протезов заключается в реабилитации, поскольку восстанавливается эстетика, функция жевания и фонетика.

Кроме этого, непосредственное протезирование имеет лечебный эффект. Под протезом происходит формирование альвеолярного отростка и ускоряются репаративные процессы костной ткани.

Иногда, если по каким-то причинам пациенты не приходят на коррекцию протеза, эти места повышенного давления «уминаются», атрофируются и коррекция больше не требуется.

Г.Л. Соснин (1953), Е.С. Ирошникова и соавт. (1990) считают, что под воздействием иммедиат-протеза атрофические процессы в кости со временем не только не замедляются, но даже прогрессируют, постепенно ослабляя фиксацию протеза. Поэтому такие протезы считают временными.

Применение иммедиат-протезов позволяет сохранить высоту нижнего отдела лица, которая может быть изменена в результате удаления зубов, удерживающих ее.

Довольно часто приходится восстанавливать ее, так как из-за отсутствия некоторых зубов, деформации зубных рядов и подвижности последних она бывает снижена. Определяют центральную окклюзию таким образом, чтобы между зубами-антагонистами была щель на величину снижения.

Таким образом, непосредственное протезирование:

•позволяет восстановить жизненно важные функции – жевание, речь;

•сохраняет работоспособность, служит повязкой для послеоперационной

раны;

•имеет защитную функцию;

•передает жевательное давление на альвеолярный отросток, стимулируя костеобразовательные процессы;

•обеспечивает эстетический эффект;

66

• формирует протезное ложе Иммедиат протезы рекомендуют устанавливать в таких случаях:

•потеря фронтальных зубов;

•нарушение жевательной функции в связи с удалением зубов;

•чрезмерная нагрузка;

•удаление зубов при повреждении пародонта;

•резекция челюсти.

4.7.Бюгельные протезы. Показания к применению. Конструктивные элементы. Их назначение и расположение по отношению

ктканям протезного ложа

По мнению Аболмасова Н.Г. среди съемных конструкций, применяемых для восстановления частичной потери зубов, особое место занимают бюгельные протезы.

Основными элементами дугового протеза являются: дуга, опорные приспособления (кламмера, замковые крепления, телескопические коронки, балочныесистемыидр.),седловиднаячастьсискусственнымизубами.Дугасоединяет в единое целое отдельные части протеза. То есть, бюгельными называют такие протезы,вкоторыхсоединениеотдельныхчастейпроизводитсябюгелем– дугой (в переводе с немецкого Biigel – дуга). Они имеют то основное преимущество, что оставляют свободной слизистую оболочку большей части протезного ложа. Еще их называют скелетными или скелетированными.

Металлические элементы бюгельного протеза составляют его каркас. Дуга (бюгель) съемного протеза является важнейшим элементом и главной отличительнойособенностьювсравненииспластиночнымипротезами.Дугавыполняет стабилизирующую, соединительную и опорную функции. Размеры и положение бюгеля зависят от челюсти, на которой он расположен, вида и локализации дефектов зубного ряда, формы и глубины небного свода, формы орального ската альвеолярной части, степени выраженности пунктов анатомической ретенции. При этом учитывают рефлексогенные зоны языка, степень податливости слизистой оболочки и др. Дуга должна отстоять от слизистой оболочки челюсти на 0,7–1 ммвоизбежаниеобразованияпролежней,чтозависитотподатливоститканей протезного ложа и подвижности опорных зубов. Она не должна препятствовать свободным движениям уздечки языка и вызывать неприятные ощущения. Дугу желательно делать симметричной, при этом она должна повторять конфигурацию твердого неба или альвеолярной части (отростка).

67

На верхней челюсти дуга имеет ширину 5–10 мм, толщину 1,5–2 мм, полуовальную форму с закругленными краями. Наиболее рационально располагать ее на границе между средней и задней третями неба на 10–12 мм впереди «линии А». При этом в большинстве случаев исключаются изменение фонетики, позывы на рвоту и больные быстрее адаптируются к протезу.

При резко выраженном рвотном рефлексе дугу можно расположить поперечно в средней трети твердого неба или в переднем отделе (при выступании торуса твердого неба). Расположение дуги против торуса твердого неба может вызвать ее внедрение на истонченную слизистую оболочку, покрывающую это образование и привести к декубитальной язве.

При переднем расположении дугу делают шире и тоньше, в виде металлической пластинки для уменьшения ее влияния на фонетику. В редких случаях дугу протеза располагают с вестибулярной стороны.

Характерной особенностью бюгельных протезов является комбинированный способ передачи жевательной нагрузки через периодонт опорных зубов и мягкие ткани, покрывающие беззубые альвеолярные отростки. Одной из составных частей бюгельного протеза является опорно-удерживающий кламмер, который и обеспечивает такой способ распределения жевательного давления.

НаумовичС.А.выявилпоказанияипротивопоказаниякбюгельнымпротезам.

Послетщательной оценкии сопоставленияданныхобследованиявпервую очередьнеобходиморешитьвопросо показанияхкприменениюбюгельныхпротезов. Эти протезы показаны при дефектах зубных рядов и достаточном количестве естественных зубов, чтобы можно было рационально распределить жевательное давление между ними и мягкими тканями протезного ложа. Бюгельные протезы можно назначать при одно- и двусторонних концевых дефектах, комбинированных, а также включенных дефектах, когда нельзя применить мостовидные протезы. Однако следует учесть, что тип дефекта еще не является определяющим фактором в выборе конструкции протеза. Большое значение имеют его форма и протяженность. Опыт показывает, что при сочетании концевых дефектов с множественными включенными, последние лучше замешать мостовидными, а оставшиеся концевые дефекты – дуговым протезом. Это значительно упрощает конструкцию бюгельного протеза и создает больному больше удобств при жевании.

68

Наличие включенных дефектов большой протяженности, ограниченных клыками и зубами мудрости, является прямым показанием к применению съемных пластиночных протезов. Это же относится к включенным дефектам средней протяженности при низких клинических коронках опорных зубов.

При определении показаний к данному виду протезирования необходимо учитывать нижеследующие факторы.

1.Количество зубов в зубном ряду должно быть не менее 6–8 или более, то есть необходимы условия для рационального распределения жевательного давления. Однако, при этом важно не только количество зубов, но и их расположение.

2.В области периапикальных тканей опорных зубов не должно быть невылеченных патологических процессов.

3.Коронки опорных зубов по возможности должны быть высокими, с хорошо выраженным экватором – относительное требование, так как форму зуба можно изменить искусственной коронкой.

4.Фиссура на опорных зубах должна быть выраженной – относительное требование, так как ее можно создать путем препарирования.

5.Необходимо учитыватьхарактер прикуса. Так, при глубокомиглубоком травмирующем прикусе в конструкцию протеза нельзя включать многозвеньевой кламмер с шинирующими элементами, которые будут мешать смыканию зубов и нарушать межальвеолярную высоту. У этой группы больных необходимо выяснить возможность увеличения межальвеолярной высоты, и лишь после этого, при наличии показаний, лучше применить съемный протез с металлическим базисом, восстанавливающим режуще-бугорковый контакт. Этот вариант конструкции протеза приемлем и у лиц с прогеническим соотношением зубных рядов.

Деформации окклюзионных поверхностей зубных рядов, вызванные зубоальвеолярным удлинением при отсутствии свободного межокклюзионного пространства, осложняют выбор конструкции дугового протеза. Дело в том, что сместившиеся зубы уменьшают пространство, необходимое для размещения каркаса протеза, искусственных зубов и опорных элементов кламмеров. В этих случаях после изучения диагностических моделей и рентгенологического обследования пародонта необходимо решить вопрос о возможности и целесообразности специальной подготовки полости рта к протезированию (ортодонтическим, аппаратурно-хирургическим или хирургическим методами). Деформации окклюзионныхповерхностейзубныхрядов,вызванныеповышеннойстираемостью функционирующей группы зубов и сопровождающиеся уменьшением высоты

69

нижней трети лица, можно устранить более удобными в эстетическом отношении цельнолитыми несъемными протезами. Увеличившееся же в боковых отделах челюстей межальвеолярное пространство следует использовать для бюгельных протезов.

6.Состояние и податливость слизистой оболочки беззубых участков альвеолярного отростка.

7.На нижней челюсти должно быть глубокое расположение дна полости

рта.

8.Отсутствиеторусаидругихэкзостозовначелюстяхотносительноетребование, так как на нижней челюсти, например, дугу можно расположить с вестибулярной стороны.

9.Величина и характер атрофии альвеолярных отростков.

10.Особое значение для определения показаний к применению луговых (бюгельных) протезов имеет и общее состояние организма, которое в той или инойстепениможетвлиятьнафункциюопорныхтканей.Например,придиабете снижается стойкость капилляров слизистой оболочки протезного ложа.

70